Semarang, 16 Juli 2023

Kepada
Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kota Semarang
Di
Semarang

Perihal : Permohonan Restitusi Pajak BPHTB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor SSPD-BPHTB :
Nomor Objek Pajak :
Nama Wajib Pajak :
Pekerjaan Wajib Pajak :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Objek Pajak :
Jenis Permohonan : Restitusi Pajak BPHTB
Kelengkapan berkas terdiri dari :
1. Asli Surat Permohonan Wajib Pajak
2. Asli Surat Tanda Terima Setoran
3. Asli SSPD BPHTB
4. Fotocopy Buku Tabungan An. Wajib Pajak
5. Fotocopy KTP Wajib Pajak
6. Lampiran Surat Klarifikasi BPN Kota Semarang
7. ……………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan Restitusi Pajak BPHTB dengan data sesuai yang tertulis diatas
disertai berkas yang dilampirkan, dengan landasan dari Surat Klarifikasi dari BPN Kota
Semarang tentang pengembalian Permohonan PTSL Tahun 2021, dikarenakan bidang Objek
Pajak Tertumpuk dengan bidang Objek Pajak Lain. Apabila dikemudian hari data yang saya
sampaikan ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang belaku.
Demikian permohonan saya sampaikan, dibuat dalam keadaan sehat, sadar serta tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Pemohon
Wajib Pajak

Mr. X