Perihal : Permohonan Izin Apotik / Toko Obat Jeneponto, ………………

Kepada Uth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jeneponto
Di - Jeneponto
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Pemohon :
NIK :
No. Tlp :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek Pada
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
NIB ( Nomor Induk Berusaha) :
Nomor ITK :
Masa Berlaku : / / S/D / / /
Nomor STRA :
Masa Berlaku : / / S/D / / /

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar
Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen

1. Administrasi
2. Bangunan
3. Lokasi
4. Sarana dan Prasarana
5. SDM
Adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya
berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan dan pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, saya ucapkan
terima kasih

Yang bermohon,

…………………………………..

FOTO BUKTI BAYAR PAD,PBB DLL

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama :
NIK :
No. Tlp :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
Data Usaha
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kode Pos :
NIB ( Nomor Induk Berusaha) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku pemilik/penanggung jawab Apotik/Toko

Obat ………….. berkomitmen untuk melaksanakan registrasi Apotik/Toko Obat di Aplikasi
Sistem Pelaporan Narkotika dan Psikotropika ( SIPNAP ) di laman sipnap.kemkes.go.id.

Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Jeneponto,……………………..
Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………..