Bangkinang, .............................

Kepada Yth,
Nomor : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kabupaten Kampar
Hal : Permohonan Rekomendasi Di
Izin Apotek Bangkinang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi izin Apotek
dengan data-data sebagai berikut:
1. Pemohon:
Nama Pemohon :
Nomor SIPA :
Nomor KTP :
Alamat :
2. Apotek
Nama Apotek :
Alamat :
Nomor Telp :
3. Dengan Menggunakan Sarana
Nama Pemilik Sarana :
Alamat :

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

1. Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker.

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apoteker.
3. Foto copy Ijazah S1 dan Apoteker yang dilegalisir.
4. Surat pernyataan Apoteker tidak bekerja di perusahan farmasi lain dan tidak menjadi
Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
6. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek tidak terlibat dalam pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat.
7. Denah lokasi dan denah ruangan.
8. Surat keterangan status bangunan.
9. Pas foto warna 4 x 6 sebanyak 2 lembar.
10. Foto copy Akte Notaris/ perjanjian kerjasama.
11. Daftar peralatan dan perlengkapan Apotek.
12. Rekomendasi Puskesmas.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Materai 10000

(...................................................)