Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kota Depok
Penutupan Instalasi Farmasi di
Depok

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Penutupan Instalasi Farmasi
dengan data-data sebagai berikut :

I. Pemohon (PJ)
Nama Pemohon : …………………………………………………
Nomor STRA : …………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………
Alamat dan No. Telp. : …………………………………………………
………………………………………………...
II. Sarana
Nama Klinik/ RS : …………………………………………………
Alamat dan No. Telp. : …………………………………………………
…………………………………………………
III. Pemilik Sarana
Nama Pemilik Klinik/ RS : …………………………………………………
Alamat dan Telp : ………………………………………………..
: ………………………………………………...
No. NPWP : …………………………………………………

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemilik Klinik/ RS dan Penanggung Jawab Instalasi Farmasi
2. Foto copy SIPA
3. Foto copy Surat Izin Klinik / RS
4. Foto copy akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab dengan pemilik
5. Asli surat pemutusan kerjasama antara apoteker penanggung jawab dan pemilik dengan 2 orang saksi
(Bermaterai Rp. 6000)
6. Daftar dan jumlah resep dan barang – barang administrasi lainnya yang akan dimusnahkan
7. Daftar Obat yang akan dimusnahkan (Nama Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch)
8. Daftar obat dan alat kesehatan lainnya yang diserahkan ke apotek/ Instalasi Farmasi Klinik atau RS lain yang
memiliki SIA dan SIPA (Nama Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch)
9. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)

Depok,……………………….20…

(………………………………)

Nama, TTD dan Cap/Stempel Sarana