Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Jl. Proklamasi No. 7 Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Gian Susilawati Nurseto
No. KTP :3205145011910010
Alamat : Kp. Kebon Kalapa RT 01 RW 02 Kec. Malangbong Garut
44188
Telepon 089649559157
NPWP :-
No. STRA : 19911110/STRA-STFB/2016/245269
Masa Berlaku STRA sampai : 10 Nopember 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Apotek : Apotek Jembar

Alamat Apotek : Kp. Kebon Kalapa RT 01 RW 01 Kec. Malangbong Garut
NPWP :
Telepon : 081321767670
Desa/Kelurahan : Malangbong
Kabupaten : Garut

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami melampirkan:

a. Fotokopi STRA;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
c. Fotokopi NPWP;
d. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan;
e. Daftar prasarana, sarana dan peralatan;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Gian Susilawati Nurseto