Perihal : Permohonan

Surat izin Pratik Perawat ( SIPP ) Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Di
KLATEN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : Gatot Subroto, S Kep., Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 16 Juni 1977
Nomor NIK : 3310241606770001
Alamat sesuai KTP Jl. Ki Ageng Pengging no. 21 002/006, Gergunung, Klaten Utara,
: Klaten
Nomor STR :
STR belaku sampai dengan : 16 Juni 2024
Nama Instasi Praktek/Mandiri : RSU Islam Klaten
Alamat Praktek : Jalan Raya Klaten - Solo KM 4, Klaten Utara, Klaten

No.HP : 0812-2626-595

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) dan
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Izin praktek perawat bermaterai 6000
2. Fotocopy KTP permohonan yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah (ligalisir)
4. Surat kerelaan dari pemilik bangunan apabila bangunan bukan milik sendiri
5. Fotocopy STR yang masih berlaku
6. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi Permohonan
7. Surat Keterangan dari Instansi tempat kerja
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 ( 3 ) tiga lembar
10. Surat Izin dari atasan bila mengadakan praktik 2 tempat
11. Surat pernyataan bermaterai menyatakan bersedia praktek paling banyak 2(dua) tempat
12. Surat peryataan kesanggupan pengelolaan limbah medis bermaterai 6000 dan bukti
MOU/Manifest pengelolaan limbah
13. Semua berkas dimasukkan stopmap warna merah jambu (PPNI)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Klaten, 11 Agustus 2019

Pemohon,

Materai
Gatot Subroto, S Kep., Ns