Htry

PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMONJI
 Jl. IMAM BONJOL No. 20 ( 0451 ) 458307 Palu
Nomor : 445/ 07.71 /PKM.KMJ/XII/2017 Palu, 30 Desember 2017

Perihal : Orientasi Pegawai
KepadaYth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
di-
Palu
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rochmat Jasin M
NIP : 19691203 200604 1 008
Pangkat/Gol. : Penata Tkt.I, III/d
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Dengan ini memberikan pengantar Kepada :

Nama : Samawati, A.Md.Keb
TTL : Palu, 13 Desember 1992
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : BTN Silae Jl. Luwuk I No. 41
Yang bersangkutan tersebut diatas telah mengajukan permohonan sebagai tenaga mengabdi di
Puskesmas Kamonji dan mengingat bahwa tenaga tersebut dibutuhkan dengan ajuan ke Dinas Kesehatan
Kota Palu untuk dilakukan orientasi pegawai sebagai bahan pertimbangan.
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Plt.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 09.87 /PKM.KMJ/I/2018 Palu, 03 Januari 2018
KepadaYth
di-
Palu

NIP : 19691203 200604 1 008

Nama : Arifudin, SKM
TTL : Palu, 21 September 1989
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : BTN II Mamboro Blok A No. 20
Yang bersangkutan tersebut diatas telah mengajukan permohonan sebagai tenaga sopir di
Puskesmas Lere dan mengingat bahwa tenaga tersebut dibutuhkan dengan ajuan ke Dinas Kesehatan
Kota Palu sebagai bahan pertimbangan.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 01.10 / PKM – KMJ / IV / 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Di-
Palu
NO URAIAN BANYAKNY KETERANG

A AN
1 Nama-nama PNS UPTD Puskesmas Kamonji untuk pengumpulan 1 Rangkap Berkas
SKP sebagai berikut :
terlampir
1. Agutina, S.Tr.Keb
2. Dewi kusniati, A.Md.Keb
3. Andi Rachmawati, A.Md.Keb
4. Linda Oktaviana, A.Md.Keb
5. Desiana Diarawati, A.Md.Keb
6. Muntik Agustina, S.Tr.Keb
7. Marhumi, S.Tr.Keb
8. Sugianti, A.md.Keb
9. Fatimah, A.Md.Keb
10. Fatmawati, A.md.Keb
11. Sriwati, A.Md.Keb
Palu, 15 April
An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM.,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 77.65g / PKM – KMJ / XI / 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Kota Palu
Di-
Palu
NO URAIAN BANYAKN KETERANGA

YA N
1 Nama CPNS UPTD Puskesmas Kamonji untuk Pengambilan 1 Berkas
Rangkap
Sumpah/Janji Pegawai Negeri Sipil, sebagai berikut :
terlampir
1. Fatimah, A.Md Keb, NIP. 19850827 201705 2 001
Palu, 12 November 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
dr. Rochmat Jasin Moenawar

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 34.18 / PKM – KMJ / I / 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Palu
Di-
Palu
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN
1 Surat Pernyataan Tidak sedang Menjalani Proses 1 Rangkap Berkas

Pidanan atau Pernah Dipidana Penjara oleh (alm)
terlampir
Felmi, SKM (UPTD Puskesmas Kamonji)
Palu, 22 Januari 2019

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 10.95 / PKM – KMJ / I / 2018
Kepada
Yth. Kepala Inspektorat
Kota Palu
Di-
Palu
1 Rekap Absen, Data Nominatif, Dan Data Ketenagaan 1 Rangkap Berkas

Bulan Desember 2107
terlampir

An.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.12 / PKM-KMJ /I / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Plt. Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji ,
menerangkan bahwa :
Nama : YULINA SARASWATI

NIM : PO7124115 040
Jurusan : Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif
Data yang diambil : Data Kebidanan di Puskesmas Kamonji
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data Awal di UPTD
Urusan Puskesmas Kamonji pada tanggal 04 Januari 2018.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
An. Plt.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.17 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : YONI VERONIKA SARI MARAMBUA

NIM : PO7124115 039
Data yang diambil : Data Kebidanan di Puskesmas Kamonji
Urusan Puskesmas Kamonji pada tanggal 05 Januari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. 445 / 70.72 / PKM-KMJ / VII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Moh Sulhan, dokter pemerintah pada Puskesmas
Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu, dalam hal ini melaksanakan tugas dengan
mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatannya dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : ANNISA
TTL : Palu, 01 April 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Tolambu Lrg. 1 No.5

Golongan Darah : B
Tekanan Darah : 100/70 MmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas BAIK KESEHATANNYA

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Melanjutkan Studi
Surat keterangan ini diberikan atas permintaan sendiri dan berlaku selama 3 (tiga)
bulan terhitung sejak dikeluarkannya.
Palu, 10 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. MOH. SULHAN

NRPTT. 5240010107
DINAS KESEHATAN

No. 445 /56.18/ PKM-KMJ / VI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Moh Sulhan, dokter pemerintah pada
Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu, dalam hal ini melaksanakan tugas
dengan mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatannya
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : HARRY GUNAWAN
TTL : 20 April 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Hasanuddin Toto
Golongan Darah : O
Berat Badan : 65 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Melamar Kerja
Palu, 18 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. MOH. SULHAN

NRPTT. 5240010107
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No. 445 /66/ PKM-KMJ / V / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Moh Sulhan, dokter pemerintah pada
Nama : JOSEP ERNEST
TTL : Tolai, 28 Agustus 1991

Pekerjaan : -
Alamat : Dusun III Kasih Sari Desa Tolai Timur, Kec.
Torue, Kab. Parigi Moutong
Golongan Darah : B
Berat Badan : 68 Kg
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas TIDAK BUTA WARNA Untuk
Keperluan : Melamar Kerja
Palu, 15 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. MOH. SULHAN

NRPTT. 5240010107
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.30a / PKM-KMJ /IX / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : Sugiyanti DG M
NIM : 16617733
Jurusan : Ilmu Kesehatan / Bidan Pendidik (D-IV) Universitas Kadiri
Judul : Hubungan Pola Asuh Jenis Kelamin dan Urutan Kelahiran anak
dengan
Perkembangan personal social anak usia toddler di Kelurahan
Kamonji
Wilayah Kerja PKM Kamonji Kota Palu Sulteng.
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Penelitian di UPTD Urusan
Puskesmas Kamonji pada tanggal 02 Juni s/d 31 Agustus 2017.
Palu, 05 September 2017
Mengetahui
An. Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.31a / PKM-KMJ /IX / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : Desiana Diarawati

NIM : 16617710
Judul : Hubungan antara pelaksanaan kelas ibu hamil dengan Cakupan K4
Di Pustu Ujuna PKM Kamonji Kec. Palu Barat Kota Palu Sulteng.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 68.06a / PKM – KMJ /XI / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, :
Nama : HAMARUDDIN, SKM

NIP : 19770404 200003 1 006
Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Dengan ini memberikan tugas kepada :
Nama : Wiwik Inawidya, A.Md.Keb

NIP : 19731105 200604 2 012
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt.I, III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan/ Penanggung jawab Promkes
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta pada Kegiatan Kegiatan Pertemuan Pemantapan
Advokasi Kebijakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Aula kantor Camat Palu Barat Jl. Abdurrahman
Saleh Palu.
Demikian surat tugas ini dibuat dengan benar dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan
tugas tersebut segera membuat laporan kepada atasan langsung.
Dikeluarkan di : Palu
Pada Tanggal : 2017
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.32a / PKM-KMJ /IX / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : NUR AFIYATUN

NIM : 16617733
Judul : Hubungan antara Keterampilan Perawatan Luka Perineum
dengan lama penyembuhan luka perineum pada Ibu Post
Partum di Puskesmas Kamonji Kota Palu Sulawesi Tengah
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.33a / PKM-KMJ /IX / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : AFRIANTI
NIM : 16617702
Judul : Hubungan antara Mobilisasi Dini dengan Penyembuhan
Luka Perineum pada Ibu Nifas di Puskesmas Kamonji
Kota Palu Sulawesi Tengah.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.34a / PKM-KMJ /IX / 2017
menerangkan bahwa :
Nama : YUDITA
NIM : 16617734
Judul : Perbedaan Tingkat Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe
Antara Sebelum dan Sesudah diberi Penyuluhan pada
Ibu Hamil di Puskesmas Kamonji Kota Palu
Sulawesi Tengah
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 57.77 / PKM-KMJ /II/2019

Lampiran : -
Hal : Pemberitahuan.
Kepada Yth,
Bank BRI Unit Kimaja
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami sampaikan bahwa yang bersangkutan yakni :
Nama : Tn Piter CH Tapaira

Umur : 54 tahun
Alamat : Jl. Hasanuddin Toto Kel. Silae, Palu
Diagnosa : Post HS
Telah diperiksadan melakukan pengobatan di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
Demikian, surat ini dibuat harap dimaklumi.
Palu, 19 Februari 2019
Dokter Pemeriksa
dr. Angga Chaerullah Asmara Putra

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 68.07a / PKM – KMJ / XI / 2017

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Agustina, A.Md.Keb

NIP : 19731105 200604 2 012
Pangkat/Gol : Penata Tkt.I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia/ Koordinator Bidan
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta pada Kegiatan Kegiatan Pertemuan Pemantapan
Advokasi Kebijakan PerilakuHidup Bersih dan Sehat di Aula kantor Camat Palu Barat Jl. Abdurrahman
Saleh Palu.
Pada Tanggal : 2017
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
DINAS KESEHATAN
KepadaYth
di-
Palu

NIP : 19691203 200604 1 008

Nama : Devi Oktavia, SKM
TTL : Watusampu, 13 November 1991
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jl. Malonda Kel. Watusampu RT 01 RW 01
Yang bersangkutan tersebut diatas telah mengajukan permohonan sebagai tenaga mengabdi di
Puskesmas Lere dan mengingat bahwa tenaga tersebut dibutuhkan dengan ajuan ke Dinas Kesehatan
Kota Palu sebagai bahan pertimbangan.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 20.87 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : RASDIANA SYAMSUDIN

NIM : 16.1.10.7.1.053
Jurusan : Kesehatan Masyarakat ( Unismuh Palu)
Judul : Faktor Resiko Kejadian Diare Di Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data Diare dan Profil di Puskesmas Kamonji
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data di UPTD Urusan
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Januari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 20.88 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD FAUZI

NIM : 14.1.10.7.1.073
Judul : Faktor Risiko Penyakit DBD Di Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data DBD dan Profil di Puskesmas Kamonji

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.81 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : ADHI WAHYUDI W M

NIM : 14.1.10.7.1.002
Judul : Faktor Yang Berhubungan Dengan Kinerja Pegawai
Manajemen Terpadu Balita Sakit di Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data MTBS di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 19 Desember 2017.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 21.02 / PKM-KMJ /I / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa UPTD Urusan Puskesmas Kamonji ,
menerangkan bahwa :
Nama : Drs. Imran Mansyur

Umur : 59 Tahun
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 1
No. BPJS : 0000135176229
Hasil Pemeriksaan : 125 gr/dl (Gula darah Puasa)
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pemeriksaan Laboratorium di

UPTD Urusan Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Januari 2018.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Dokter Pemeiksa
dr. ANGGA CHAERULLAH ASMARA PUTRA
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 21.97 / PKM – KMJ / I / 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palu
Di-
Palu
1 Kenaikan Gaji Berkala, an : 2 Rangkap Berkas

- Hamaruddin, SKM
terlampir
- drg. Musdalifa H.M.Ali
- Hajerah, SKM
DINAS KESEHATAN

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

NO.443.32/ 54.90 /PKM KMJ /VI/ 2018
Yang bertandatangan dibawah ini ,Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji dengan ini
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : SAIFUR RAHMAN
TTL : Kota Raya, 16 September 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Trans palu Napu, desa Bahagia, Kec. Palolo
Calon Isteri :
Nama : AFRINA JANUARISTA, S.Kep
TTL : Palu, 09 Januari 1990
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Puskesmas No. 11 Palu
Bahwa yang bernama tersebut diatas,benar telah diimunisasi Tetanus Toxoid(TT). Demikian surat
keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Tanggal Imunisasi TT 1 Tanggal Imunisasi TT 2 Tanggal Pernikahan

26 Juni 2018 26 Juli 2018 30 Juni 2018
Mengetahui Palu, 25 Juni 2018

An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Petugas Imunisasi
dr. Moh. Sulhan Samsidar

NRPTT. 52400010107 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.25/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : drg. Nadila Ayu Naningtyas

NIP : 19891212 201705 2 005
Gol Ruang : III/b
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Bahwa staf yang tersebut namanya diatas benar telah bekerja di UPTD Urusan Puskesmas
Kamonji sejak tanggal 01 Oktober 2015 sampai sekarang. .
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
DINAS KESEHATAN
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.25/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Nadila Ayu Naningtyas

NIP : 19891212 201705 2 005
Gol Ruang : III/b
DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.25/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : drg.Nadila Ayu Naningtyas

NIP : 19891212 201705 2 005
Gol Ruang : III/b
Unit Kerja : UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Untuk mengikuti Diklat Prajabatan Golongan III Tahun 2017 Pemerintah Kota Palu T.A 2018. .
DINAS KESEHATAN
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya
Pada Tanggal : 17 Januari 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.46/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Nurhalima, A.Md.Keb

NIP : 19861201 201705 2 003
Gol. Ruang : II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Untuk mengikuti Diklat Prajabatan Golongan II Tahun 2017 Pemerintah Kota Palu T.A 2018. .
DINAS KESEHATAN
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

No. 445 / 57.26 / PKM-KMJ / VI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Meity Salatan, dokter pemerintah pada
Nama : SHABINA MAHARANI PUTRI. H

TTL : Palu, 03 Mei 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : BTN Bambalemo Blok K No. 3 Kab. Parimo
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : - MmHg
DINAS KESEHATAN
Berat Badan : 35 Kg

Catatan : Jantung Bawaan

Palu, 29 Juni 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003

No. 445 / 72.01 / PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : ADE KURNIA PUTRA

TTL : Palu, 25 Februari 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Karajalembah

Golongan Darah : A
DINAS KESEHATAN
Berat Badan : 64 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Mengikuti POPDA
Palu, 11 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003

No. 445 / 23.27 / PKM-KMJ / I / 2018
Nama : NADILA AYU NANINGTYAS

Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Tanggul II No.6 RT/RW 002/007 Kel.

Petobo, Kec. Palu Selatan
Golongan Darah : A
DINAS KESEHATAN

Berat Badan : 58 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Diklat Prajabatan
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003

No. 445 / 42.90a / PKM-KMJ / VI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Moh. Sulhan, dokter pemerintah pada Puskesmas
Nama : SAIFUR RAHMAN

TTL : Kota raya, 16 September 1989
Alamat : Trans Palu Napu, Desa Bahagia, Kec. Palolo
Golongan Darah : -
DINAS KESEHATAN

Berat Badan : 67 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Persyaratan Haji
Palu, 26 Juni 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Moh. Sulhan

NRPTT. 52400010107
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23. / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Dewi Kusniati, A.Md.Keb

NIP : 19881129 201705 2 002
Gol. Ruang : II/c
DINAS KESEHATAN
Kamonji sejak tanggal 01 Mei 2010 sampai sekarang. .
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.43 / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Fatmawati, A.Md.Keb

NIP : 19860827 201705 2 001
Gol. Ruang : II/c
DINAS KESEHATAN
Kamonji sejak tanggal 01 April 2009 sampai sekarang. .
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.43 / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19860827 201705 2 001
DINAS KESEHATAN
Gol. Ruang : II/c

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.44 / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Linda Oktaviana, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
NIP : 19861020 201705 2 004

Gol. Ruang : II/c
Kamonji sejak tanggal 01 Maret 2008 sampai sekarang. .
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.47 / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
Nama : Nur Afida A. Mudo , A.Md.Keb

NIP : 19870630 201705 2 001
Gol. Ruang : II/c
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 24.45 / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
Nama : Fatimah, A.Md.Keb

NIP : 19850827 201705 2 001
Gol. Ruang : II/c
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 23. / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19881129 201705 2 002
Gol. Ruang : II/c
Untuk Mengikuti Diklat Prajabatan Gol. II Tahun 2017 Pemkot Palu T.A 2018.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya
DINAS KESEHATAN
KepadaYth
di-
Palu

NIP : 19691203 200604 1 008

Nama : Samawati, A.Md.Keb
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : BTN Silae Jl. Luwuk I No.41
Yang bersangkutan tersebut diatas telah mengajukan permohonan sebagai tenaga Pengabdi di
Puskesmas Lere dan mengingat bahwa tenaga tersebut dibutuhkan ke Dinas Kesehatan Kota Palu
sebagai bahan pertimbangan.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT TUGAS
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 26.62 / PKM – KMJ /I / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006
1. Nama : dr. Moh. Sulhan

NRPTT : 5240010107
Jabatan : Dokter Umum/Dokter Pemeriksa Kesehatan Haji
2. Nama : Jumra, A.Md.Kep

NIP : 19790131 200212 2 006
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan/Petugas Kesehatan Haji
Untuk melaksanakan tugas sebagai pada Pertemuan Peningkatan Kapasitas Tim Petugas
Pemeriksaan Kesehatan Haji Tk. Kota Palu Tahun 2018 di Aula Dinas Kesehatan Kota Palu.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 67.33 / PKM-KMJ / VII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Angga Chaerullah Asmara Putra, dokter pemerintah
pada Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu, dalam hal ini melaksanakan
tugas dengan mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan pada waktu menerima
jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : SITI INDRIANINGSIH M

Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. K.H Wahid Hasyim
Golongan Darah : A
Berat Badan : 45 Kg

Cat. Yang bersangkutan dinyatakan Tidak Buta

Warna melalui pemeriksaan. Palu, 07 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 37.36 / PKM.KMJ / VIII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Nama : Fitriani
Nip : 19820515201407006
Pangkat /Gol : Pengatur muda /II b
Jabatan : Sanitarians
Bahwa Benar karpek yang bersangkutan masih dalam pengurusan di BKD
Dan jika sudah ada diserahkan kepada bank BRI
Demikian surat keterangan ini dibuat untk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Palu, 28 Agustus 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 61.65/ PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : TRI ANGGRAENI

TTL : Palu, 30 Maret 1996
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Mangga

Golongan Darah : B
Berat Badan : 45 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Melamar Kerja
Catatan ; yang bersangkutan tidak buta warna.

Palu, 03 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 25.73 / PKM-KMJ / V / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. MOH. SULHAN, dokter pemerintah pada
Nama : DANI FIRMANSYAH PUTRA

TTL : Toli-toli, 01 Maret 2007
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sungai Manonda Lorong Syukur

Golongan Darah : AB
Berat Badan : 30 Kg

Palu, 08 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. MOH. SULHAN

NPRTT. 5240010107
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 54.88 / PKM-KMJ / VI / 2018
Nama : RUSMAN RAMLI, ST

TTL : Sinjai, 21 Februari 1978
Pekerjaan : Anggota DPRD Kota
Alamat : Jl. Kamboja Lrg. Pue Yusu RT 03/ RW 04
Kota Palu
Golongan Darah : A
Berat Badan : 85 Kg
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas BAIK KESEHATANNYA FISIK
DAN MENTAL Untuk Keperluan : Persyaratan Calon Anggota LEGISLATIF
Palu, 25 Juni 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 38.50 / PKM-KMJ /VIII/2018

Lampiran : -
Hal : Sosialiasasi Kesehatan
Reproduksi Pada Remaja
Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMA Katolik
di-
Palu
Untuk meningkatkan kesehatan Reproduksi Remaja dan untuk mencegah terjadinya

Kanker Mulut Rahim dan Payudara, maka dilakukan Sosialisasi Kesehatan Reproduksi
Remaja dan Pemeriksaan Kanker Mulut Rahim dan Payudara pada Wanita Usia Subur
(WUS) dan Pasangan Usia Subur (PUS), serta Pemberian Tablet Tambah Darah pada
Remaja Putri di Sekolah Pemerintah dan Swasta di wilayah kerja Puskesmas Kamonji
Kecamatan Palu Barat pada :
Hari /Tanggal : Rabu, 5 September 2018

Jam : 09.00 WITA
Tempat : SMA Katolik
Jl. Danau Poso
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 29.17 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
No. Nama NIM Jurusan

1. Andreas Risaldi 115 016 003 Kesehatan Masyarakat, STIK-IJ
2. Ilham 115 016 032 Palu
3. Irkhamni N.A Putri 115 016 033
4. Chisylia Motto 115 016 003
5. Andriani 115 016 014
6. Erni Molida 115 016 024
7. Magfira 115 016 039
8. Isramita 115 016 034
9. Mita Zefriana 115 016 044
Data yang diambil : Data 10 Besar Penyakit Terbanyak selama 3 tahun terakhir
di Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

No. 812 / 54.88 / PKM-KMJ / VI / 2018
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MOH. SANDI
TTL : , 14 Desember 1990

Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Asam 3 No.1 Palu
Golongan Darah : O
Maksud : Persyaratan Kelengkapan Berkas Penyesuaian
Ijazah
Berat Badan : 53 Kg
Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dalam
keadaan tidak hamil.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth,
Perihal : Penyampaian Lokmin Bulanan
di –
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Bulanan di Puskesmas Kamonji,

maka dengan ini kami mohon untuk hadir dan mendukung terlaksana kegiatan tersebut
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 21 Mei 2016

DINAS KESEHATAN
Jam : 12.00 WITA

(selesai Pelayanan Pasien)
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445 / 32.44 / PKM-KMJ /I/2018

Lampiran : -
Hal : Penyampaian Lokmin Bulanan
Kepada Yth,
Seluruh Staf PKM Kamonji
di-
Tempat
DINAS KESEHATAN

maka dengan ini kami menyampaikan pembahasan RUK, Integrasi BOK dan PIS PK
karena akan diadakan Evaluasi terhadap program tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Januari 2018

Jam : 12.00 WITA
Tempat : Puskesmas Lere
Jl. Tomampe, Palu
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / 11.100a/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini memberikan keterangan kepada :

DINAS KESEHATAN
Nama : dr. ANGGA CHAERULLAH ASMARA PUTRA

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 22 Mei 1991
Jabatan : Dokter Umum UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Instansi : UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
Alamat instansi : Jl. Imam Bonjol No. 20 Palu
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar pegawai dengan status Pegawai Tidak tetap
(PTT) di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 094 / 11.01a/ PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nama : dr. BYZANTINE WULANDARI, S.Ked

(PTT) di UPTD Urusan Puskesmas Kamonjidan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 30.60a / PKM – KMJ / IX / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

NIP : 19881129 201705 2 002
Gol. Ruang : II/c
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kamonji
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar pegawai dengan status Pegawai Negeri Sipil
(PNS) di UPTD Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nama : dr. Sultanah

Tempat Tanggal Lahir: Purwakarta, 10 Juli 1989
(PTT) di UPTD Urusan Puskesmas Kamonjidan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik
dengan ini kami memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek).
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 34.70 / PKM-KMJ /I / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji ,
menerangkan bahwa :
Nama : NURFADILA
DINAS KESEHATAN
NIM : PO7120314041
Jurusan : Keperawatan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Hubungan Penegatahuan dan Sikap Dengan Tindakan
Keluarga Tentang Perawatan Penderita Stroke di
Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data Penyakit di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 18 Januari s/d 29 Januari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 34.71 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : ISMUNANDAR WAHYU KINDANG

NIM : PO7120314015
DINAS KESEHATAN

Judul : Pengaruh Pemberian Rebusan Daun Kersen Terhadap
Penurunan Kadar Gula Darah Sewaktu (GDS) pada
Penderita Diabetes Mellitus Tipe II di Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 34.72 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : RISKANINGSIH
NIM : PO7120314047
DINAS KESEHATAN

Judul : Pengaruh Senam Lansia Terhadap Kadar Glukosa Darah
Pada Lansia Diabetes Melitus Tipe II di Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 35.79 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : KARMILA
NIM : PO7120314017
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Dengan Tindakan Ibu
Tentang Imunisasi Dasar Pada Bayi Dengan Kelengkapan
Imunisasi Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 36.91/PKM-KMJ/I/2018 Kepada Yth :

Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Perihal : Permintaan Dokter Gigi di -
Pengganti Palu
DINAS KESEHATAN
Berdasarkan surat Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah No.
094/20/BKPSDMD/2018, tanggal 09 Janauri 2018 Perihal : Pemanggilan Peserta Calon Diklat
Prajabatan Gol. III, an. drg. Nadila Ayu Naningtyas dari tanggal 26 Februari – 4 Maret 2018 dan drg.
Mudalifa yang Cuti Melahirkan maka kami kekurangan dokter gigi. Bersama ini kami memohon dapat
diberikan dokter gigi pengganti selama yang bersangkutan mengikuti Diklat demi kelancaran pelayanan
poli gigi di Puskesmas Kamonji.
Demikian surat pemeberitahuan ini kami sampaikan atas proses selanjutnya diucapkan terima
kasih.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.90 / PKM-KMJ /I / 2018
menerangkan bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : VANI OKTAVIANI

NIM : PO7124316 044
Jurusan : Kebidanan Alih Jenajng 2016/2017
( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Faktor yang Berhubungan dengan Pemeriksaan Inspeksi
Visual Asam Asetat (IVA) Di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 24 Agustus s/d 07 September 2017.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 37.02/ PKM – KMJ / I / 2018

DINAS KESEHATAN
NIP : 19691203 200604 1 008

No. Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan

1 dr. Moh. Sulhan 5240010107 Dokter Umum
19690812 198902 2 004 Bidan Penyelia/ Koordinator
2 Agustina, A.Md.Keb Penata Tk.I, III/d Bidan
Penata Muda Tk.I,
19790211 200003 2 001
3 Marlin, A.Md.Kep III/d Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Penyelia/Koordinator
19810804 200604 2 014
4 Darmawati, S.Kep Penata , III/c Perawat
5 Rosmiati, A.Md.Keb 19770224 200701 2 010 Pengatur Tk.I, II/d Bidan Pelaksana
Andi Rahmawati,
19790711 200801 2 016
6 A.Md.Keb Pengatur Tk.I, II/d Bidan Pelaksana
Untuk melaksanakan tugas sebagai Peserta pada Kegiatan Pertemuan Refreshing Program Indonesia
Sehat Melalui Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di Aula Dinas Kesehatan Kota Palu.
Demikian surat tugas ini dibuat dengan benar dengan ketentuan setelah selesai melaksanakan tugas
tersebut segera membuat laporan kepada atasan langsung.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 39.24 / PKM-KMJ /II/ 2018
DINAS KESEHATAN
menerangkan bahwa :
Nama : HAMDASARI
NIM : PO7124314017
Judul : Pengaruh Pemberian Aromaterapi pada Ibu Bersalin
Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan Kala I Fase Aktif
Data yang diambil : Data KIA di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 31 Januari s/d 01 Februari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 39.25 / PKM-KMJ /II/ 2018
DINAS KESEHATAN
menerangkan bahwa :
Nama : NUR KHOFIFAH

NIM : PO7124314038
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Umur Ibu dan Anak pada Ibu
Dengan Pemnafaatan buku KIA
Data yang diambil : Data KIA di Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 40.34/ PKM – KMJ / II / 2018
DINAS KESEHATAN

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Elis Siti Priyani, Amd.Keb

TTL : Poso, 21 Juli 1990
Jabatan : Bidan
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar pegawai dengan status Bidan di UPTD Urusan
Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana perlunya.
Pada Tanggal : 02 Februari 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445 / 40.37 / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth,
SMK 1 Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Tn. Abd. Rhohim

Umur : 17 tahun
Alamat : Jl. Lombok, Palu
Diagnosa : Suspek TB Paru
Telah diperiksadan untuk melakukan pengobatan di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
Dokter Pemeriksa
dr. Moh. Sulhan

NRPTT. 52400010107
TELAAH STAF
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami sampaikan telaah pernyataan bersama Apel Siang (jadwal Pulang Puskesmas) :
 Senin- Kamis : Jam 14.00
 Jum’at : Jam 11.00
 Sabtu : Jam 13.00
Dengan pertimbangan :
1. Apel Pagi setiap hari jam 07. 45
2. Senin – kamis pulang tidak ada jam istirahat pada jam 12.00 – 13.00 siang. Dengan
pertimbangan tersebut maka hari jum’at pulang dipercepat jam 11.00 siang
3. Apel siang hari Sabtu jam 13.00 pertimbangan jam istirahat tetap melayani.
Demikian Telaah ini dibuat dan menjadi pertimbangan bersama semua staf Puskesmas Kamonji
ditandai kesepakatan dalam bentuk tanda tangan bersama.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445 / 19.99 / PKM-KMJ /V/2018

DINAS KESEHATAN
Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank BTPN
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ny. Wirda Pakarawu

Umur : 72 tahun
Alamat : Jl. S. Lambangan, Palu
Diagnosa : Post NHS
Telah diperiksa dan untuk melakukan pengobatan di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
Palu, 02 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 30.19a /PKM – KMJ/I/2018 Kepada Yth,

Hal : Permohonan Izin Alasan Penting Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
di-
Palu
Nama : Dewi Atiqoh, Amd. Far

NIP : 19691019 199103 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I, III/d
Alamat : Jln. Jati, Palu
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Alasan Penting karena menjaga Suami Sakit dirawat
di Rumah Sakit sejak tanggal 22 Januari 2018. Bersama ini pula kami lampirkan Surat Keterangan Sakit
dari Rumah Sakit tempat perawatan.
Demikian Permohonan izin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji Hormat Saya,
dr. Rochmat Jasin M Dewi Atiqoh, Amd. Far

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19691019 199103 2 003
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 63.93 / PKM-KMJ / VII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Angga Chaerullah Asmara Putra , dokter
pemerintah pada Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu, dalam hal ini
melaksanakan tugas dengan mengingat sumpah / janji yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatannya dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama : EMIRNA HARDINA

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Mangga No. 38

Golongan Darah : -
Berat Badan : 53 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Pembuatan SIM
Cat. Yang bersangkutan dinyatakan Tidak Buta Warna Palu, 05 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 73.09 / PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : FADILAH NABILA SHANI BIDJANYO

TTL : Palu, 21 Oktober 1999
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Seruni III , Perumnas Balaroa

Golongan Darah : O
Berat Badan : 50 Kg

Palu, 11 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 66.23 / PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : ASEP MULYANA Z.A

TTL : Tasikmalaya, 16 Agustus 1977
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No. 50 A Palu

Golongan Darah : A
Berat Badan : 64 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Pengurusan Surat Izin Kerja Refraksionist
Optisien.
Palu, 07 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
NO. SIP. 121/16.18.1/DPMPTSP/II/2018
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 47.25 / PKM – KMJ / II / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kamonji dengan ini menugaskan kepada :
Nama : dr. Meity Salatan

NIP : 19790514 200903 2 003
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Kamonji
Untuk mengikuti kegiatan WORKSHOP Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan

Masyarakat- Kedokteran Komunitas (IKM-KK) Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan
Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako, mulai tanggal 17 – 18 Februari 2018 di Aula FK UNTAD Palu.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
12 Februari 2018
An. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 46.13 /PKM – KMJ/I/2018 Kepada Yth,

di-
Palu
Nama : Dwi Sasmita, Amd. Keb

NIP : 19841225 200903 2 003
Pangkat / Gol : Penata Muda, III/a
Alamat : Jl. Emi Saelan, Palu
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Alasan Penting karena menjenguk Mertua Sakit
sejak tanggal 12 Februari s/d 15 Februari 2018. Demikian Permohonan izin ini saya buat untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M Dwi Sasmita, Amd. Keb

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19841225 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 47.19 / PKM-KMJ /II / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : NADYA ANANDA

Semester : VI (enam)
Jurusan : Keperawatan Gigi
( SMKN 2 Palu)
Judul : Gambaran Status Gizi Balita Di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 10 Februari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 47.20 / PKM-KMJ /II / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : NURUL ANISA

Semester : VI (enam)
Jurusan : Keperawatan Gigi
( SMKN 2 Palu)
Judul : Gambaran Status Gizi Balita Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 49.38 / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
Hal : Usulan Permintaan Barang
Tahun 2019 Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Permintaan Barang Tahun 2019 UPTD Puskesmas Kamonji
sebagai berikut:
No. Nama Barang Jumlah

1. Fotometer 1 Buah
2. Tensimeter 12 Buah
3. Dental Unit 2 Buah
4. Stetoskop 12 Buah
5. Dopler 12 Buah
6. Blender Obat 1 Buah
7. AC 14 Unit
An.Plt.
An.Kepala
KepalaUPTD
UPTDUrusan
UrusanPuskesmas
PuskesmasKamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
UsahaUsaha
RohayatiHamaruddin,
A. Abd. Kadir
SKM
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 49.39 / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
Tahun 2019 Puskesmas Lere
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Permintaan Barang Tahun 2019 UPTD Puskesmas Lere
sebagai berikut:

1. Fotometer 1 Buah
4. Stetoskop 5 Buah
5. Dopler 3 Buah
6. Blender Obat 1 Buah
7. AC 5 Unit
An.Plt.
An.Kepala
KepalaUPTD
UPTDUrusan
UrusanPuskesmas
PuskesmasKamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
UsahaUsaha
RohayatiHamaruddin,
A. Abd. Kadir
SKM
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 49.42 / PKM-KMJ /II/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kamonji , menerangkan
bahwa :
Nama : NIMADE PINA ANTARI

NIM : N 201 14 050
Jurusan : Kesehatan Masyarakat ( UNTAD Palu)
Data yang diambil : Data Penyakit Gastritis 2015-2017 di Puskesmas Kamonji
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data di UPTD
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 13 Maret 2018
Nomor : 445 / 78.50/ PKM-KMJ /III/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

maka dengan ini kami mengundang yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Maret 2018

Jam : 12.00 WITA
Tempat : Puskesmas Kamonji
Jl. Imam Bonjol, Palu

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 34.77 / PKM-KMJ /V/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank Mandiri Syariah Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ny. Siti Halimah

Umur : 55 Tahun
Alamat : Jl. Mangga II No.16A, Palu
Diagnosa : Diabetes
Tidak dapat datang ke Bank Mandiri Syariah untuk melakukan pembukaan rekening dll
dikarenakan penyakitnya tersebut dan Telah diperiksa untuk melakukan pengobatan di
UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
Demikian, surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 23 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Moh. Sulhan

NRPTT. 52400010107
DINAS KESEHATAN
Palu, 26 April 2018

Nomor : 445 / 06.65a / PKM-KMJ /IV/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
Cq. Cluster III Dinas Kesehatan Kota Palu
di-
Palu

maka dengan ini kami mohon untuk hadir dalam kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 27 April 2018

Jam : 10.00 WITA
Jl. Tomampe
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 55.03 / PKM.KMJ / II / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini memberikan keterangan bahwa :
Nama : Hardiyanti, Amkl
Jabatan : Sanitarian/Operator
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji mulai terhitung dari
September 2012 sampai dengan Juli 2016.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/56.14/PKM.KMJ/II/2018

Nip : 19691203 200604 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Tkt. I, III/d
Instansi : Dinas Kesehatan kota Palu
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Afni Andriani, Amd. Keb
Jabatan : Bidan
Tempat/Tanggal Lahir : Donggala, 12 Juni 1982
Alamat : Jln. Una – Una No. 24 Palu.
No. STR :
Dengan ini kami memberikan Rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin praktek Bidan Mandiri di
Wilayah kerja UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami berikan untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 57.23 / PKM – KMJ / II / 2018
Kepada
Kota Palu
Di-
Palu
1 Berkas Kenaikan Berkala Puskesmas Kamonji Tahun 1 Rangkap Berkas

2018 atas Nama :
terlampir
 Hajerah, SKM

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 59.49 / PKM-KMJ /II / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : KARMILA
NIM : PO7120314017
Jurusan : DIV Keperawatan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Faktor – faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian
Anemia Gravidarum pada Ibu Hamil di
Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data Ibu Hamil di Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 50.47a / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
Hal : Usulan Kalibrasi Alkes
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan kalibrasi alat kesehatan UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
sebagai berikut :
1. Timbangan Bayi 5 buah
3. Timbangan Dewasa 5 Buah
4. Timbangan + Tinggi Badan 1 Buah
6. Sterilisator kering 2 Buah
7. Dopler 1 Buah
8. Centrifunge 1 Buah
9. Cold Cain 1 Buah
10. Spirometer 1 Buah

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 50.48a / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
Hal : Usulan Perbaikan Alkes
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Perbaikan alat kesehatan UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
sebagai berikut :
1. Tensimeter 20 buah

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI ATASAN

No. 445/ 63.87/PKM-KMJ/II/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr.ROCHMAT JASIN M
NIP : 19691203 200604 1 008
Instansi/Perusahan : UPTD Puskesmas Kamonji
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ayu Lusiani, A.Md.Kep
NIP : 19811025 200604 2 022
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi/Perusahan : UPTD Puskesmas Kamonji
adalah pegawai dengan status pegawai Tetap pada UPTD Puskesmas Kamonji
Dan yang bersangkutan ini telah bekerja dengan baik.
Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman kepada
Bank Sulteng Palu.

dr.ROCHMAT JASIN M
NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / PKM – KMJ / I / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Fitriani
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Sanitarian
Dalam rangka mengikuti kegiatan Pertemuan Validasi Data Kesling.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

DINAS KESEHATAN
dr.ROCHMAT JASIN M
NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 65.07 / PKM-KMJ /II / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : MIFTA HUSSUADA

NIM : PO7124314 027
Jurusan : DIV Kebidanana ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Perbandingan Posisi Sim dan Posisi Dorsal Recumbent
Terhadap Percepatan Persalinan Kala II Pada Ibu Brsalin di
Wilayah Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data Persalinan di Pustu wilayah Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 07 Februari s/d 10 Februari 2018.

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 70.51 / PKM-KMJ /III / 2018
bahwa :
NO NAMA MAHASISWA NIM KET.
1. Aaka Indira Muh. Ali P 101 17 196 Fakultas Kesehatan
2. Nurhazanah P 101 17 188 Masyarakat UNTAD
3. Nurmifta Huljannah P 101 17 028 PALU
4. Nabila Suci Ramadhani Wahidin P 101 17 052
5. Ismaniar P 101 17 076
6. Reynaldi P 101 17 256
7. Ariana Erika Tulak P 101 17 214
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Wawancara mengenai Sistem
Informasi Kesehatan di UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 2 Maret 2018.
DINAS KESEHATAN
Palu, 2 Maret 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 72.70 / PKM-KMJ /III / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Instansi : UPTD Puskesmas Kamonji
Nama : Isnaini
NIP : 19830212 200701 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt.I, II/d
Jabatan : Pengelola Program Surveilans
Untuk melaksanakan tugas dinas : Pelaksana Kegiatan SARS – AFP, EWARS dan PE. Untuk SPJ TW I
Tahun 2018.
Demikian surat tugas ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Tanggal : 06 Maret 2018
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 68.73a / PKM-KMJ /III / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini memberikan tugas kepada yang nama-namanya terlampir.

Untuk melaksanakan tugas Pendataan PIS-PK di Kelurahan Baru Tahun 2018.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 08 Maret 2018
Nomor : 445 / 74.90 /PKM – KMJ/III/2018 Kepada Yth,

di-
Palu
Nama : Fatmawati, Amd. Keb

NIP : 19860827 201705 2 001
Pangkat / Gol : CPNS, II/c
Alamat : Jl. Nggoriovala
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Alasan Penting karena menjenguk Orangtua Sakit
sejak tanggal 12 Maret s/d 14 Maret 2018. Demikian Permohonan izin ini saya buat untuk dapat
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M Fatmawati, Amd. Keb

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19860827 201705 2 001
Palu, 09 Maret 2018
Kepada Yth,
Hal : Permohonan Izin Alasan Penting Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
di-
Palu
Nama : Minatun, Amd. Keb

NIP : 19850221 201705 2 005
Pangkat / Gol : CPNS, II/c
Alamat : Asrama Yonif 711/RKS
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Alasan Penting karena Urusan Keluarga sejak
tanggal 12 Maret s/d 14 Maret 2018. Demikian Permohonan izin ini saya buat untuk dapat
Mengetahui
An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Hormat Saya,

Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
Hamaruddin, SKM Minatun, Amd. Keb

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19850221 201705 2 005
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 75.07 / PKM-KMJ /III / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : RILI RONIA NGGOSUAL

NIM : PO7124314 043
Judul : Efektifias Endorphine massage dalam menurunkan nyeri
persalinan kala I fase aktif
Data yang diambil : Data ibu hamil yang dirujuk di Puskesmas Kamonji
Urusan Puskesmas Kamonji pada tanggal 09 Maret 2018.
DINAS KESEHATAN
Palu, 09. Maret 2018
Mengetahui
An. Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 78.31 / PKM-KMJ /III / 2018
Nama : Hamaruddin, SKM

NIP : 19770404 200003 1 006
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Kamonji
Alamat : Jalan Imam Bonjol No. 20 Palu
Nama : Agustina , A.Md.Keb

NIP : 19690812 198902 2 004
Jabatan : Pengelola Program IVA
Alamat : Jalan Imam Bonjol No. 20 Palu
Untuk melaksanakan Skrining Deteksi Dini Leher Rahim dan Kanker Payudara melalui pemeriksaan
IVA/CBE di wilayah kerja Puskesmas Kamonji Triwulan I Tahun 2018.
DINAS KESEHATAN
Tanggal : 2018
Mengetahui
An. Plt.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 07.77a / PKM-KMJ /IV / 2018
menerangkan bahwa :
Nama : SITI RAHMADHANI

NIM : N201 14 042
Jurusan : Kesehatan Masyarakat ( UNTAD PALU)
Judul : Faktor Determinan Pneumonia Pada Balita Di
.
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Februari 2018 s/d 12 April 2018..
DINAS KESEHATAN
Palu, 12 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 83.89a / PKM-KMJ /III/2018 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..
Perihal : Undangan MMD (Musyawarah di-

Masyarakat Desa) Tentang PIS PK Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan MMD (Musyawarah Masyarakat Desa)

wilayah Kerja Puskesmas Kamonji, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada kegiatan MMD yang akan dilaksanakan:
Hari /Tanggal : Kamis, 22 Maret 2018

Jam : 09.00 WITA - Selesai
Tempat : Kantor lurah Silae
Jl. Penanda Kel. Silae
DINAS KESEHATAN
Demikian undangan kami atas kehadiran bapak/ibu, kami ucapkan terima kasih.
Palu, 20 Maret 2018

Mengetahui
Lurah Silae An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
MUHAMMAD SHAFA’AD, S.Sos Hamaruddin, SKM

NIP. 19790504 200212 1 003 NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 21 Maret 2018
Nomor : 445 / /PKM – KMJ/III/2018 Kepada

Lamp :- Yth. Kepala Sekolah SDN Kabonena
Sifat : Penting di-
Perihal : Pemberitahuan Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka memperingati hari Ulang Tahun PPNI ke- 44 dengan ini kami di pihak Puskesmas
Kamonji akan melaksanakan kegiatan penyuluhan kesehatan serentak tentang Penyuluhan NAPZA
(Narkotika, Psikotropika, dan Zat Aditif). Adapun kegiatan dimaksud Insya Allah akan dilaksanakan
pada :
Hari /Tanggal : Jum’at, 23 Maret 2018
DINAS KESEHATAN
Tempat : Gedung Kelas SDN Kabonena

Jl. Munif Rahman No. 9
Bersama dengan ini diharapkan agar kiranya dapat memfasilitasi tempat dan memberikan
informasi melalui pengumuman dalam mendukung kegiatan yang dimaksud tersebut diatas.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
2. Arsip
Palu, 22 Maret 2018
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
FORMULIR PERMINTAAN CUTI DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Andi Rachmawati, A.Md.Keb NIP 19790711 200801 2 016
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 16 Tahun 04 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kamonji
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Melahirkan anak yang ketiga (3)
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan Mulai tanggal 16 April 2018 s/d 16 Juli 2018
DINAS KESEHATAN
V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3.Cuti Sakit
N-2 4.Cuti Melahirkan
N-1 5.Cuti Karena Alasan Penting
N 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085399100800
Jl. Mitra Puenjidi Kel. Kabonena Hormat saya,
Andi Rachmawati, A.Md.Keb

NIP. 19790711 200801 2 016
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK SETUJU
dr. Rocmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Kepala Badan Kepegawaian Dan

Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT KETERANGAN KEHAMILAN

Nomor : 854 / 86.21 / PKM . KMJ / III / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Ny. . Andi Rachmawati

Umur : 38 Thn
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Mitra Puenjidi Kel. Kabonena
DINAS KESEHATAN
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan benar hamil anak ke-3 dengan umur kehamilan:
29 – 30 minggu, Bjf + 140x/menit, Janin Hidup Tunggal Intra Uterin dan perkiraan persalinan
tanggal : 16 Mei 2018.
Demikiam surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Palu, 22 Maret 2018
Mengetahui
Dokter Puskesmas Kamonji
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003
Nomor : 445/86.22/PKM.KMJ/III/2018 Palu, 22 Maret 2018

Prihal : Telaah Tenaga Bidan Pustu
KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan izin Cuti Melahirkan ( PermohonanTerlampir ), bersamaan ini kami
sampaikan Telaah Ketenagaan Bidan di Pustu Kabonena Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji.
JumlahTenaga Yang
No Keterangan
Bidan Pustu CutiMelahirkan
DINAS KESEHATAN
Kekurangan tenaga Bidan Pustu karena Cuti Melahirkan

1 6 1 tersebut diatas tidak berpengaruh secara signifikan
terhadap pelayanan Kebidanan di UPTD Puskesmas
Kamonji.
Demikian telaah ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
An.Kepala UPTD PuskesmasKamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP.19770404 200003 2 006
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 86.22a / PKM – KMJ / III / 2018
Nama : Andi Rachmawati, A.Md. Keb

Nip : 19790711 200801 2 016
Pangkat / Gol : Pengatur Tkt.I, II/d
Dengan ini melimpahkan tugas kepada :
Nama : Yustinawati, S.Tr.Keb

Nip : 19800409 200801 2 023
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
DINAS KESEHATAN
Untuk melaksanakan tugas saya sebagai Penanggung jawab Pustu Kabonena, selama saya Cuti
Melahirkan Anak ke-3 selama 3 (Tiga) bulan yang terhitung mulai tanggal 16 April s/d 16 Juli 2018,
surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankan
Cuti.
Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Palu, 22 Maret 2018

Yang diberikan Wewenang Yang Melimpahkan Wewenang
Yustinawati, S.Tr.Keb Andi Rachmawati, A.Md. Keb

NIP. 19800409 200801 2 023 NIP . 19790711 200801 2 016
Mengetahui,
dr. Hi. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Palu, 22 Maret 2018
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Siti Rahma Has Roe, A.Md. Keb NIP 19850523 201001 2 009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 04 Tahun 03 Bulan

DINAS KESEHATAN
III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan untuk tahun 2016, 2017 dan 2018
IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 hari kerja Mulai tanggal 05 April 2018 s/d 30 April 2018
V. CATATAN CUTI

TELP 081244399224
Jl. Rahmatullah BTN Taman Ria Estate Kav. Mawar No.4 Hormat saya,
Siti Rahma Has Roe, A.Md. Keb

NIP. 19850523 201001 2 009

dr. Rocmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. Royke Abraham, M.A.P

NIP. 19710406 200012 2 005
Nomor : 445/87.28/PKM.KMJ/III/2018 Palu, 22 Maret 2018

Prihal : Telaah Tenaga Bidan
KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan izin Cuti Tahunan ( PermohonanTerlampir ), bersamaan ini kami
sampaikan Telaah Ketenagaan Bidan di UPTD Puskesmas Kamonji.
DINAS KESEHATAN
JumlahTenaga Yang
No Keterangan
Bidan CutiMelahirkan
Kekurangan tenaga Bidan karena Cuti Tahunan tersebut
1 8 1 diatas tidak berpengaruh secara signifikan terhadap
pelayanan Kebidanan di UPTD Puskesmas Kamonji.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP.19770404 200003 2 006
PELIMPAHAN WEWENANG
Nama : Siti Rahma Has Roe, A.Md. Keb

Nip : 19850523 201001 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda , III/a
Nama : Dwi Sasmita, A.Md.Keb

Nip : 1984 1225 200903 2 003
DINAS KESEHATAN

Untuk melaksanakan tugas sayadalam pembuatan laporan PWS KIA, selama saya menjalankan
Cuti Tahunan selama Dua puluh Empat (24) hari kerja terhitung mulai tanggal 05 April s/d 30 April
2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai
menjalankan Cuti.
Palu, 22 Maret 2018

Dwi Sasmita, A.Md.Keb Siti Rahma Has Roe, A.Md.Keb

NIP. 1984 1225 200903 2 003 NIP . 19850523 201001 2 009
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
Palu, 16 April 2018
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Norfen, A.Md. Kep NIP 19860530 200903 2 004
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja

DINAS KESEHATAN

III. ALASAN CUTI

Menikah di Baubau, Propinsi Sulawesi Tenggara.
IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Bulan Mulai tanggal 24 April 2018 s/d 31 Mei 2018
V. CATATAN CUTI

TELP 085241104553
BTN Topaz Residence Blok A19 Jln. Dayanu Ikhsanuddin Kel. Sulaa Hormat saya,
Kec. Betoambari Kota Baubau Propinsi Sulawesi Tenggara
Norfen, A.Md. Kep

NIP. 19860530 200903 2 004

dr. Rocmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
Nomor : 445/ 08.85 /PKM.KMJ/IV/2018 Palu, 16 April 2018

Prihal : Telaah Tenaga Perawat
KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan izin Cuti Alasan Penting ( PermohonanTerlampir ), bersamaan ini
kami sampaikan Telaah Ketenagaan Perawat di UPTD Puskesmas Kamonji.
DINAS KESEHATAN
JumlahTenaga Yang Cuti Izin

No Keterangan
Perawat Alasan Penting
Kekurangan tenaga Perawat karena Cuti Alasan Penting
terhadap pelayanan Keperawatan di UPTD Puskesmas
Kamonji.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP.19770404 200003 2 006
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 08.85a / PKM – KMJ / IV / 2018
Nama : Norfen, A.Md. Kep

Nip : 19860530 200903 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt.I , III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

DINAS KESEHATAN
Nama : Nurlaila
Nip : 19631402 198803 2 013
Jabatan : Staf Pengadministrasi Umum
Untuk melaksanakan tugas saya sebagai Pembantu Bendahara Rutin, selama saya menjalankan
Cuti Alasan Penting selama Tiga Puluh (30) hari kerja terhitung mulai tanggal 24 April s/d 31 Mei
menjalankan Cuti.
Palu, 16 April 2018

Nurlaila Norfen, A.Md. Kep

NIP. 19631402 198803 2 013 NIP . 19860530 200903 2 004
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 90.78 / PKM-KMJ /III / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nama : Siti Rahma Has Roe, A.Md.Keb

NIP : 19850523 201001 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Untuk mengikuti Pertemuan Pemuktahiran Data di Provinsi Sulawesi Tengah Tahun 2018 pada
tanggal 27 s/d 29 Maret 2018 bertempat di Best Western Plus Coco Hotel, Jl. Basuki Rahmat Palu .
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445/ 90.79 / PKM-KMJ /III/2018 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..

Masyarakat Desa) Tempat
DINAS KESEHATAN

Hari /T
anggal : Selasa, 27 Maret 2018

Tempat : Rumah Bidan Sriwati, A.Md.Keb
Jl. Tembang Kel. Lere
Palu, 26 Maret 2018

Mengetahui
Lurah Lere An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
MARZUKI, SE.,M.Si Hamaruddin, SKM

NIP. 19720525 200012 1 002 NIP. 19770404 200003 1 006
BERANGKAT DARI : Palu

PADA TANGGAL :
DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
1. Tiba di : 2. Tiba di :
pada tangal : pada tangal :
Berangkat ke : Berangkat ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
7. Tiba kembali di tempat Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

dinas tersebut benar dilakukan atas perintah semata
Pada tanggal :
mata untuk Kepentingan Dinas /jabatan dalam Waktu
Pejabat yang memberi perintah, sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/ Pejabat Lain
yang ditunjuk
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
8.Catatan lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
Pejabat yang Mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan Bertanggung Jawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara Menderita Rugi akibat
Kesalahan, Kelalaian dan Kealpaan(Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 Nomor.B-296-MK/1/4/197)
Nomor : 445/ 90.85/PKM.KMJ/III/2018 Palu, 26 Maret 2018

Perihal : Permintaan Bantuan Pindah
Alat Dental Unit KepadaYth
DINAS KESEHATAN
di-
Palu
Sehubungan perbaikan/ rehab Puskesmas Kamonji dengan pemindahan alat-alat medis
khususnya Peralatan di Polik Gigi. Bersama ini kami meminta bantuan tenaga Tekhnisi untuk
memindahkan Dental Unit tersebut ke Puskesmas Lere.
Demikian kami sampaikan untuk proses selanjutnya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ / PKM-KMJ /III/2018 Kepada Yth :

DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Kamis, 29 Maret 2018

Tempat : Posyandu Melati II
Jl. S. Miu, Kel. Baru
Palu, 27 Maret 2018

Mengetahui
Lurah Baru An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
YUSRAN, S.Sos Hamaruddin, SKM

NIP. 19701114 200701 1 017 NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 75.43 / PKM-KMJ /VII/2018 Kepada Yth :

DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Rabu, 18 Juli 2018

Tempat : Aula Kantor Lurah Silae
Jl. Sultan Alaudin
Palu, 13 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Muhammad Shafaa’ad. S.Sos.,M.Si Hamaruddin, SKM

NIP. 19790504 200212 1 003 NIP. 19770404 200003 1 006
Palu,29 Maret 2018

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / /PKM – KMJ/III/2018

Hal : Pemberian Obat Cacing Kepada Yth.
Kepala Sekolah
………………………..
di-
Palu
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemberian Obat Cacing serentak di seluruh TP – PAUD

Se-Sulawesi Tengah Tahun 2018 bersama ini kami sampaikan jadwal pelaksanaan kegiatan (terlampir),
dengan ketentuan :
1.Dianjurkan kepada para siswa untuk makan sebelum pemberian obat cacing
2.Obat diminum dikelas di hadapan Guru dan Petugas Kesehatan.
3.Efek samping : diare, mual dan sakit kepala
Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / PKM – KMJ / IV / 2018
Nama : dr. Hi. Rochmat Jasin M

NIP : 19691203 200604 1 008
No. Nama Pangkat/Gol NIP Jabatan

1. Ismawati Pengatur Tkt.I , II/d 19810131 201001 2 010 Perawat Pelaksana
2. Faisal, A.Md.Kep Pengabdi Perawat
3. Nasrul, A.Md.Kep Kontrak Perawat
4. Fauzan, A.Md.Kep Pengabdi Perawat
5. Sri Auliannisa,A.Md.Kep Pengabdi Perawat
6. Diana Arfan, A.Md Kep Pengabdi Perawat
7. Rina Afriani, S.Farm, Apt Penata , III/c 19820413 200012 2 011 Apoteker Muda
8. Dewi Suryani, Amd. Far Penata Muda Tkt.I, 19791227 200701 2 011 Asisten Apoteker
III/b Pelaksana
9. Fatma Agung Pengatur Muda 19820222 200701 2 016 Pengadministrasi
Tkt.I , II/b Umum
10. Kamrin Penata Muda , III/a 19650214 199103 1 018 Pengadministrasi
Umum
11. Akbar Almahdali Penata Muda , III/a Sanitarian
12. Sumiati Pengabdi Staf
13. Nur Arfianti, SKM Pengabdi Staf
14. Rahmansyah Pengabdi Staf
15. Endil Arisman, Amkl Pengabdi Staf
16. Tenri Wulan, Amkl Pengabdi Staf
17. Evita, A.md.Far Pengabdi Staf
Dalam rangka melakukan Pelayanan Kesehatan pada Sore Hari di Puskesmas Kamonji TW II
( April s/d Juni ) Tahun 2018.
Palu, 2 April 2018


NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 62.82 / PKM-KMJ / VI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Byzantine Wulandari, dokter pemerintah pada
Nama : RADISTY ANISTISARI, A

TTL : Palu, 11 Juli 1999
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Asam 1 Lrg. 2 / 31 E

Golongan Darah : -
Tinggi Badan : 160,6 Cm
Berat Badan : 33 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Melanjutkan Studi ( Masuk Kuliah )
Catatan ; Tes Buta Warna = Negatif

(tidak ada kelainan). Palu, 05 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Byzantine Wulandari

NRPTT. 5240010502
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 70.71/ PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : MOH. AFANDI

Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Lasoso

Golongan Darah : -
Berat Badan : 55 Kg

JASMANI DAN ROHANI Untuk Keperluan : Mengikuti Liga Pelajar U-16
Palu, 10 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010502
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No. 445 /70.69/ PKM-KMJ / VII / 2018
Nama : ARDIANSYAH S. ALI
TTL : Wakai, 22 maret 2001

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Kedondong
Golongan Darah : B
Berat Badan : 46 Kg
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas TIDAK BUTA WARNA Untuk
Keperluan : Melanjutkan Studi
Palu, 09 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010502
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / PKM-KMJ /IV / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini memberikan tugas kepada yang nama-namanya terlampir.

Untuk melaksanakan rangka dalam rangka Riset Kesehatan Daerah.
Tanggal : April 2018
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 04.42 / PKM-KMJ /IV / 2018
menerangkan bahwa :
No. Nama NIM Jurusan

1. MUHAMMAD SUDARSONO F 551 15 017 Fakultas Teknik
2. JOSUA CRISHAN M F 551 15 116 UNTAD Mata
3. DYAH AYU NAWANGWULAN F 551 15 032 Kuliah Aplication
4. QORI QONITA F 551 15 070 Programing
5. FITRIANINGSIH F 551 15 021 Interface (API)
6. AMALIA MAGFIRAH F 551 15 023
7. MUH. RISKI F 551 15 074
8. RAMADANI SUSANTO F 551 15 199
9. ARDIANSYAH F 551 15 078
10. ADI RISALDI F 551 15 102
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Survei/Obeservasi di UPTD Urusan
Puskesmas Kamonji pada tanggal 13 Maret 2018 s/d 7 April 2018.
Palu, 09 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 04.44 / PKM-KMJ /IX / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji ,
menerangkan bahwa :
Nama : ACHMAD ARDIYANSA

NIM : 14 110 71044
Jurusan : Kesehatan Masyarakat ( UNISMUH PALU)
Judul : Hubungan Kondisi Sanitasi Lingkungan Kawasan Kumuh dengan
Kejadian Penyakit Diare pada Anak Balita Di Kelurahan Ujuna
.
Puskesmas Kamonji pada tanggal 01 Februari s/d 3 April 2018..
Palu, 09 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 445 / 02.14a / PKM-KMJ /IV / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Marlin , A.Md.Kep

NIP : 19790211 200003 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt. I, III/b
Untuk melaporkan Kegiatan Lokmin Lintas Sektor yang akan diadakan di Kecamatan
Palu Barat.
Palu, 06 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 9 Juli 2018
Nomor : 445/ 68.54 / PKM-KMJ /VII/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMP 13 Kabonena
di-
Palu

Hari /Tanggal : Kamis, 10 Juli 2018

Jam : 09.00 WITA
Tempat : SMP 13 Kabonena
Jl. Munif Rahman, Palu
Mengetahui
An.Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 07.79 / PKM-KMJ /IV / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji ,
menerangkan bahwa :
Nama : NURFAHMI IKE PUTRI

NIM : 07170100180
Jurusan : Kebidanan Program Sarjana Terapan ( STIKIM Jakarta)
Judul : Pengaruh Pemberian Tehnik Message dan tehnik Kompres
Hangat terhadap Penurunan Rasa Nyeri Persalinan Kala I
.
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 April 2018.
Palu, 13 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 33.57/ PKM-KMJ /V/2018

Lampiran : -
Hal : Lokmin Bulanan Mei 2018
Kepada Yth,
di-
Palu

maka dengan ini kami mengundang Tim Klaster III untuk menghadiri acara tersebut,
Hari/Tanggal : Selasa, 15 Mei 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 08.86 / PKM – KMJ / IV/ 2018
Nama : Yustinawati, S.Tr. Keb

Nip : 19800409 200801 2 023
Pangkat / Gol : Penata Muda Tkt.I, III/b
Nama : Dya Ayu Yuliana, A.Md.Keb

Nip : 19870705 201001 2 017
Pangkat / Gol : Penata Muda ,III/a
Untuk melaksanakan tugas saya dalam pelaksanaan program MTBS, selama saya dilimpahkan
Cuti Melahirkan di Pustu Kabonena selama Sembilan Puluh (90) hari kerja terhitung mulai tanggal 16
April s/d 16 Juni 2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya
telah selesai menjalankan Cuti.
Palu, 16 April 2018

Dya Ayu Yuliana, A.Md.Keb Yustinawati, S.Tr.Keb

NIP. 19870705 201001 2 017 NIP . 19800409 200801 2 023
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 24.63 /PKM KMJ /V/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : ARIF RAHMAN
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Watatu
Calon Isteri :
Nama : NAFSIKA
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Munif Rahman No. 15

07 Mei 2018 07 Juni 2018
Mengetahui Palu, 07 Mei 2018

Ketua Tata Usaha
dr. Moh. Sulhan Samsidar

DINAS KESEHATAN
NRPTT. 5240010107 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 08.92 / PKM-KMJ /IV / 2018
bahwa :
Nama : SAKINA SIDIK BAJEBER

NIM : 13777096
Jurusan : Kedokteran ( UNISA PALU)
Judul : Karakteristik Penderita Tuberkulosis Paru yang Berobat di
Puskesmas Kamonji Tahun 2018
Data yang diambil : Data Penderita TB Paru di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 16 April 2018..
Palu, 16 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/ 08.92/PKM-KMJ/IV/2018 Kepada Yth.

Lampiran :- Sdr. Meriyati Tuwo
Perihal : Surat Teguran di -
Palu
Pada hari ini Senin tanggal 16 April 2018 atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kamonji telah
menegur Saudara :
1. Meriyati Tuwo Nip. 19680825 199102 2 002 Jabatan : Perawat Penyelia
Atas ketidak hadirnya sejak tanggal 27 Maret 2018 , hal ini merupakan Indisipliner sesuai PP
No. 53 Tahun 2010, tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Teguran ini menyusul teguran-
teguran lisan sebelumnya kepada saudari
Demikian suart teguran ini dibuat agar menjadi perhatian Saudara.
Palu, 16 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Tembusan :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
2.Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.07 / PKM-KMJ /IV / 2018
bahwa :
No. Nama Mahasiswa NIM/Stambuk Judul Tugas Besar Jurusan

1. Syahrun Cega F551 16 090 Sistem informasi Fakultas Teknik
2. Juliato Tipa F551 16 082 Puskesmas Universitas
3. Nur Amalia Putri F551 16 071 Tadulako
4. Nurmayapada F551 16 044
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Survei/Observasi di UPTD

Puskesmas Kamonji pada tanggal 18 April 2018..
Palu, 18 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG
Nomor : 445 / 10.12 / PKM – KMJ / IV / 2018

Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

Nama : Nur Arfianti, SKM

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 09 Juni 1983
Jabatan : Tenaga Pengabdi Kesmas UPTD Puskesmas Kamonji
Alamat : Jl. Ketapang No. 10A Palu
Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bekerja sebagai tenaga pengabdi di UPTD
Puskesmas Kamonji terhitung 14 Agustus 2008 sampai sekarang.
Palu, 19 April 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

No. 445 / 72.03 / PKM-KMJ / VII / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sultanah, dokter pemerintah pada Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Nama : DINDA AMALIA

TTL : Morowali, 4 Juli 2000
Pekerjaan : -
Alamat : Jln. Samudra I No. 14 Lere

Golongan Darah : B
Berat Badan : 46 Kg

Palu, 11 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Sultanah
NRPTT. 5240010315
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 11.22 / PKM – KMJ /IV / 2018

DINAS KESEHATAN
NIP : 19770404 200003 1 006

No. Nama NIP/NRPTT Jabatan

1. dr. Byzantine Wulandari 5240010502 Dokter Umum
2. Isnaini 19830212 200701 2 002 Perawat Pelaksana
3. Sri Auliannisa, A.Md Kep Perawat
4. Diana Arfan, A.Md.Kep Perawat
5. Devi Indriani, A.Md.Keb Bidan
Untuk melaksanakan tugas pengobatan Gratis pada hari Sabtu, 21 April 2018 di Alfamidi Jl.
Danau Poso dalam rangka Hari Kartini.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 01.02a / PKM-KMJ /IV / 2018
bahwa :
Nama : HAMARUDDIN
NIM : B10217045
Program Studi : Magister Administrasi Publik ( UNTAD PALU)
Judul : Kualitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kamonji
Kota Palu
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Survei/Observasi di UPTD

Puskesmas Kamonji pada tanggal 10 Februari s/d 4 April 2018.
Palu, 04 April 2018
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 24 April 2018
Nomor : 445 / 14.48/ PKM-KMJ /IV/2018

Lampiran : -
Hal : Tenaga Pengabdi
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami mengirimkan nama-nama tenaga Pengabdi di UPTD Puskesmas Kamonji dan
Puskesmas Lere seperti yang terlampir.
Demikian disampaikan, atas proses selanjutnya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / /Pkm.Kmj/IV/2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rina Afriani, S.Farm,Apt

NIP : 19820413 200012 2 002
Jabatan : Apoteker Muda Puskesmas Kamonji
Untuk mengikuti Kongres dan Pertemuan Ilmiah Tahunan Apoteker 2018 di Labersa Grand Hotel
and Convention Center Jl. Labersa Tanah Merah, Kampar, Riau.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 14.51 / PKM-KMJ /IV / 2018
bahwa :
Nama : NURFADILA
NIM : PO712031401
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi
Di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Data yang diambil : Data Pasien Hipertensi di Puskesmas Kamonji
Urusan Puskesmas Kamonji pada tanggal 01 Februari s/d 02 Februari 2018.
Palu, 25 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 17.80 / PKM – KMJ /IV / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006
1. Nama : Darmawati, S.Kep

NIP : 19810804 200604 2 014
Jabatan : Perawat Penyelia Puskesmas Kamonji
2. Nama : Sri Auliannisa, A.Md.Kep

TTL : Tawaeli, 28 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan dalam rangka Sosialisasi TOT terintegrasi di Roa-Roa (RR) Hotel Palu.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 17.83 / PKM – KMJ /IV / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006

1. dr. Byzantine Wulandari 5240010502 Dokter Umum
2. Jumra, A.Md.Kep 19790131 200212 2 006 Perawat Pelaksana
Lanjutan
3. Faizal, A.Md.Kep Perawat
4. Endil Arisman, Amkl Sopir
Untuk melaksanakan dalam rangka.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 /17.84 / PKM – KMJ /IV / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006

1. dr. Angga Chaerullah Asmara Putra 5240010504 Dokter Umum
2. Ismawati 19790131 200212 2 006 Perawat Pelaksana
3. Nuraeni M. Laillu, A.Md.Kep 19800829 200604 2 010 Perawat Pelaksana
Lanjutan
4. Arifuddin Sopir
Untuk melaksanakan dalam rangka Pelayanan/Pengobatan Gratis di Kelurahan Ujuna.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 19.01 / PKM – KMJ /V / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006
1. Nama : Kamrin
NIP : 19650814 199103 1 018
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Petugas Loket Puskesmas Kamonji
2. Nama : Jumra,A.Md Kep

NIP : 19790131 200212 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt I, III/b
Jabatan : Petugas Poli Umum Puskesmas Kamonji
Untuk melaksanakan dalam rangka Pelatihan Pelayanan Prima bagi Petugas Puskesmas se-
Provinsi Sulawesi Tengah di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Prop. Sulteng
Jl. Prof. Moh. Yamin No.39 Palu.
Pada Tanggal : Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 19.03 / PKM – KMJ /V / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006
1. Nama : drg. Musdalifa H. M.Ali

NIP : 19830223 201001 2 003
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kamonji
2. Nama : dr. Moh. Sulhan

NRPTT : 5240010107
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kamonji
3. Nama : Rina Afriani, S.Farm,Apt

NIP : 19820413 200012 2 002
Jabatan : Apoteker Muda Puskesmas Kamonji
Untuk melaksanakan dalam rangka Pertemuan Penyusunan Formularium Puskesmas di Rumah

Makan Darisa Jl. Setia Budi No.999 Palu.
Pada Tanggal : Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.05 / PKM-KMJ /V / 2018
bahwa :
Nama : ALIFA MAGFIRAH

NIM : 14 777 036
Jurusan : S1 Kedokteran ( UNISA Palu)
Judul : Gambaran Tumbuh Kembang Anak Usia 6-24 Bulan Yang
Mendapat ASI Eksklusif Di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu Tahun 2018
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Maret s/d 18 April 2018.
Palu, 02 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

No. 445 / 22.44 / PKM-KMJ / V / 2018
Nama : JUWITA ASTINA

Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Munif Rahman I

Golongan Darah :
Tekanan Darah : MmHg
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg

Palu, 07 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 26.78 /Pkm.Kmj/V/2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rita
NIP : 19700304 199003 2 007
Jabatan : Pranata Lab. Kes. Penyelia Puskesmas Kamonji
Untuk mengikuti Pelatihan Flebotomi Dasar untuk Ahli Teknologi Laboratorium Medik di Hotel
Grand Duta Jl. Cumi-cumi No.8, Palu.
Tanggal : Mei 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / /Pkm.Kmj/IV/2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Masrianingsih, A.Md.Keb

NIP : 19811008 2010012010
Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a
Untuk mengikuti Pelayanan Kesehatan dalam rangka Hari Lanjut Usia Nasional Tkt. Prop.
Sulawesi Tengah di Kabupaten Luwuk.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 800 / 26.83 /Pkm.Kmj/V/2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Unit Kerja : Puskesmas Kamonji
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Palu
Nama : Rita
NIP : 19700304 199003 2 007
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesesahatan Penyelia
Untuk mengikuti Pelatihan Flebotomi Dasar yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis s/d Minggu, 10 s/d 13 Mei 2018

Tempat : Hotel Grand Duta Jl. Cumi-cumi No.8 Palu
Tanggal : 9 Mei 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 32.48 / PKM-KMJ /V / 2018
bahwa :
Nama : NI MADE SUNARTI

NIM : PK 115 014 068
Jurusan : Keperawatan ( STIK - IJ PALU)
Judul : Factor-faktor yang berhubungan dengan Pengetahuan Ibu dalam
Pemberian Makanan Pendamping ASI Di Puskesmas Kamonji
Palu Sulawesi Tengah
Data yang diambil : Data Balita, Ibu balita dan Cakupan Gizi di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 11 Mei 2018..
DINAS KESEHATAN
Palu, 12 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 14 Mei 2018
Nomor : 445 / 33.57 / PKM-KMJ / V /2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
Seluruh Staf PKM Kamonji
di-
Tempat

maka dengan ini kami menyampaikan pembahasan RUK, Integrasi BOK dan PIS PK
karena akan diadakan Evaluasi terhadap program tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 25 Januari 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu
dr. Rochmat Jasin M

DINAS KESEHATAN
NIP. 19691203 200604 1 008
Palu, 15 Mei 2018
Nomor : 445/ 34.73 /PKM-KMJ/V/2018 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Perihal : Usulan Tenaga Kontrak di -
Palu
Sehubungan dengan hasil Pertemuan Peningkatan Administrasi Kesehatan di Dinas Kesehatan

Kota Palu, maka kami menyampaikan usulan tenaga kontrak dari tenaga pengabdi di UPTD Puskesmas
Kamonji sebagai berikut :
No. Nama TTL Pendidikan Mulai Bekerja

Terakhir
1. Faisal, A.Md.Kep Bittoeng, 24 DIII Keperawatan 16 Oktober 2004
September 1981
2. Nur Arfianti, SKM Palu, 9 Juni 1983 S1 Kesmas 08 Agustus 2008
3. Haswiwin, Tosora, 14 April 1990 DIII Kebidanan 23 November 2012
A.Md.Keb
4. Rahmansyah Palu, 5 Januari 1990 SMA 22 Maret 2012
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
LAPORAN KEGIATAN
Jenis Kegiatan : Workshop Flebotomi Dasar
Waktu Pelaksanaan : 10 Mei s/d 13 Mei 2018 di Hotel Grand Duta No.8 Jl. Cumi-cumi,
Palu, Sulawesi Tengah
Hasil Kegiatan : Telah terlaksananya kegiatan Workshop Flebotomi Dasar sehingga
Petugas Laboratorium dapat melakukan tindakan yang berkaitan dengan proses
pengambilan sampel darah yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Masalah : Bahan dilakukan UKOM (Uji kompetensi) terhadap petugas laboratorium
Kesimpulan : Perlunya dilakukan Uji kompetensi terhadap petugas Laboratorium.
Palu, 14 Mei 2018

Pelaksana
Nomor : 445 / 35.80/ PKM-KMJ /V/2018

Lampiran : -
Rita
NIP. 19700304 199003 2 007
Kepada Yth,
Bank Mandiri Syariah Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Nama : Ny. Siti Halima

Umur : 55 tahun
Alamat : Jl. Mangga II No.16 A, Palu
Diagnosa : Diabetes
Palu, 15 Mei 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Moh. Sulhan

NRPTT. 52400010107
Nomor : 445 / 37.06/ PKM-KMJ /V/2018

Lampiran : -
Hal : Penambahan Daya.
Kepada Yth,
Kepala Cabang PLN Palu Barat
di-
Palu
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami memohon untuk penambahan daya di Puskesmas Lere dari
5500 W ke 10000 W.
Demikian permohonan ini atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 37.05 / PKM-KMJ /V / 2018
bahwa :
Nama : MUTHAHARA
NIM : 14.1.10.7.1.090
DINAS KESEHATAN
Jurusan : S2 Kesmas ( UNISMUH PALU)

Judul : Analisis Sistem Manajemen Pengelolaan Obat
Di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 21 April s/d 23 April 2018..
Palu, 18 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 21 Mei 2018

Nomor : 445/ 39.31 /PKM-KMJ/V/2018 Kepada Yth :
Lampiran : Kepala Dinas Kota Palu
Perihal : Permintaan BHP cq. Seksi Kefarmasian
di-
Palu
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Kamonji, bersama
surat ini kami mengajukan Permintaan Bahan Habis Pakai untuk Poli Gigi di UPTD Puskesmas Kamonji
sehubungan dengan habisnya stok obat tersebut dan sangat dibutuhkan oleh pasien Puskesmas Kamonji
maka kami mengajukan permintaan sesuai yang kami butuhkan :
NO. Nama BHP Kemasan Jumlah

1. Chlor ethyl Dus @ 100 Tablet 5
Demikian Permohonan Kami, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
Mengetahui,
An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Yang Bermohon
Kepala Tata Usaha
K
T
U
Hamaruddin, SKM drg. Musdalifa H.M.Ali
NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19830223 201001 2 003
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 44.77 / PKM-KMJ /V / 2018
bahwa :
Nama : NI MADE PINA ANTARI

NIM : N 201 14 050
Jurusan : S1 Kesmas ( UNTAD PALU)
Judul : Perbedaan Efek Psikologis melalui Metode DASS (Depression,
DINAS KESEHATAN
Anxiety and Stress Scales) pada Kejadian Gastritis

Di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 24 Maret s/d 26 Mei 2018..
Palu, 26 Mei 2018
Mengetahui
An. Kepala
UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Ha
m
ar
ud
di
n,
S
K
M
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 51.61 / PKM-KMJ /VI/2018

Sifat : Penting
Hal : Peminjaman Rumah Dinas
Kepada Yth,
Lurah Silae
di-
Palu
Sehubungan dengan perbaikan Puskesmas Pembantu Silae yang telah dalam

proses perbaikan dan demi kelancaran pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Pustu
DINAS KESEHATAN
Silae, bersama ini kami memohon yang diberi izin peminjaman Rumah Dinas yang
berada di Jalan S. Alaudin No.3 Silae untuk dijadikan Puskesmas Pembantu. Adapun
peminjaman tersebut selama proses Rehab.
Demikian permohonan ini kami buat atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Palu, 21 Juni 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 21 Juni 2018

Kepada Yth ,
Kepala Dinas Kota Palu
Perihal : Permohonan Izin di-
Palu
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nasrul, A.Md.Kep

Umur : 26 Tahun
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Maluku , Palu

Jabatan : Perawat (Tenaga Kontrak)
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin menikah, selama 14 (Empat belas) hari
kerja. Terhitung mulai tanggal 29 Juni s/d 17 Juli 2018.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Mengetahui :
Hormat Saya,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Yang bermohon,
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006 Nasrul, A.Md.Kep
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 52.68 / PKM-KMJ /VI / 2018
bahwa :
Nama : VIVI PUTRI DAMAYANTI

NIM : PO7124314 056
DINAS KESEHATAN

Judul : Pengaruh kombinasi teknik pernafasan diafragma dan bergantian
Lubang hidung terhadap kecemasan ibu hamil primigravida
Trimester III di Puskesmas Kamonji
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Penelitian di UPTD Puskesmas
Kamonji pada tanggal 15 Mei s/d 15 Juni 2018.
Palu, 22 Juni 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 53.75 /PKM-KMJ/VI/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Perihal : Pengurusan SK 100% Sumber Daya Manusia Daerah Kota Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN

NIP : 19691203 200604 1 008
Dengan ini memberikan Pengantar kepada :
Nama : Nadila Ayu Naningtyas

NIP : 19891212 201705 2 005
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di UPTD
Puskesmas Kamonji dengan ini kami memberikan Pengantar untuk pengurusan SK 100%.
Demikian suart pengantar ini dibuat atas Perkenan dan perhatiannya diucapkan terimakasih.
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

di-
Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19881129 201705 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur, II/c
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Dengan Hormat,

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Asmawaty, A.Md.Keb

NIP : 19850612 201705 2 003
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Dengan Hormat,

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Minatun, A.Md.Keb

NIP : 19850221 201705 2 005
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Dengan Hormat,

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19860827 201705 2 001
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

di-
DINAS KESEHATAN
Tempat
Dengan Hormat,

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19861020 201705 2 004
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
di-
Tempat
Dengan Hormat,

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Fatima, A.Md.Keb

NIP : 19850827 201705 2 001
Palu, 25 Juni 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Palu, 04 Juli 2018
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
DINAS KESEHATAN
I. DATA PEGAWAI
Nama Sri Wahyuni, A.Md.Kep NIP 19860604 201101 2 009
Jabatan Perawat pelaksana Lanjutan Masa Kerja 03 tahun 03 bulan

III. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Haji
IV. LAMANYA CUTI

Selama 45 hari Mulai tanggal 31 Juli 2018 s/d 20 September 2018
V. CATATAN CUTI

TELP 085241140106
Jl. Langsat Lrg. 2 no. 30 H Palu Hormat saya,
Sri Wahyuni, A.Md.Kep

NIP. 19860604 201101 2 009

dr. Rocmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / / PKM-KMJ /VI / 2018
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : NURUL HIDAYATI

NIM : PO7124317 077
Judul : Hubungan pengetahuan dan sikap petugas kesehatan tentang
Stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang anak
(SDIDTK) dengan keberhasilan program deteksi tumbuh kembang
Di Puskesmas Sekota Palu
Palu, 28 Juni 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / /PKM – KMJ/VI/2018 Kepada Yth,

Hal : Pelatihan Peningkatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Kapasitas Kader Posyandu di-
Palu
Nama : Dwi Sasmita, Amd. Keb

NIP : 19841225 200903 2 003
Alamat : Jl. Emi Saelan, Palu
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Alasan Penting karena menjenguk Mertua Sakit
sejak tanggal 12 Februari s/d 15 Februari 2018. Demikian Permohonan izin ini saya buat untuk dapat
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M Dwi Sasmita, Amd. Keb

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19841225 200903 2 003
SURAT KETERANGAN MENGABDI

DINAS KESEHATAN
Nomor : 008 / 56.14 / PKM / VI / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rezky Ananda, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di Wilayah Kerja UPTD Urusan Puskesmas Kamonji
sebagai Bidan sejak 02 Agustus 2016 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan mengabdi ini dibuat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 29 Juni 2018

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

Nomor : 008 / 56.15 / PKM / VI / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Endil Arisman, Amkl
Jabatan : Kesling/Sanitasi
sebagai Bidan sejak 17 Februari 2016 sampai sekarang.
Palu, 29 Juni 2018

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

Nomor : 008 / 56.16 / PKM / VI / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Reghina Elqueenta Madellu, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
sebagai Bidan sejak 05 Mei 2014 sampai sekarang.
Palu, 29 Juni 2018

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

Nomor : 008 / 56.17 / PKM / VI / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Umi Maesaroh, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
sebagai Bidan sejak 07 Februari 2014 sampai sekarang.
Palu, 29 Juni 2018

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 29 Juni 2018
Nomor : 445/ 57.21 / PKM-KMJ /VI/2018

Lampiran : -
Hal : Surat Izin Penelitian
Kepada Yth,
Kepala Yayasan Ar-Rahman Palu
di-
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan penelitian oleh mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kemenkes Palu , maka dengan ini dimohon kiranya mahasiswa tersebut namanya
dibawah ini :
No. Nama NIM Judul Penelitian
1. Rizkaningsih PO7120314015 Pengaruh Senam Lansia
Terhadap Kadar Glukosa
Darah Pada Lansia Penderita
Diabetes Mellitus Tipe II Di
Yayasan Ar-Rahman Palu
Wilayah Kerja Puskesmas
Kamonji
2. Ismunandar Wahyu Kindang PO7120317047 Pengaruh Pemberian Rebusan
Pusuk Daun Kersen
(Muntingia Calabura L)
Terhadap Penurunan Kadar
Gula Darah Sewaktu (GDS)
Pada Penderita Diabetes
Mellitus Tipe II Di Wilayah
Kerja Puskesmas Kamonji
Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan
terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
.
Palu, 29 Juni 2018
Nomor : 445/ 57.22 / PKM-KMJ /VI/2018

Lampiran : -
Hal : Surat Balasan Pelatihan
Kepada Yth,
Lurah Silae
di-
Palu
Sehubungan dengan surat nomor 005/116/VI/2018, Perihal : Permohonan

Pelatihan yang diselenggarakan oleh Wahana Visi Indonesia (WVI) pada tanggal 2 Juli
s/d 4 Juli 2018 di Swiss Bell Hotel. Bersama ini kami telah menyiapkan Pembawa Materi
Pelatihan dimaksud.
Adapun jadwal/ jenis Materi sewaktu pelatihan tolong disampaikan kepada kami
agar dapat mengatur jadwal petugas pembawa materi pelatihan tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 17.16a / PKM-KMJ /I / 2018
bahwa :
Nama : ROSMIATI ABBAS

NIM : N 201 11 083
Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat ( UNTAD Palu)
Judul : Faktor yang berhubungan dengan kejadian Pneumonia pada
Balita Di Puskesmas Kamonji Palu
Kamonji pada tanggal 9 November 2017 s/d 10 Januari 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 58.31 / PKM-KMJ /VI / 2018
bahwa :
Nama : LUH SUCI YULIARTINI

NIM : N 201 11 030
Judul : Karakteristik Petugas Terhadap Penemuan Kasus TB Paru
Di Kota Palu
Kamonji pada tanggal 06 April s/d 07 April 2018.
Palu, 06 April 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 60.57/ PKM – KMJ / VII / 2018
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. SULTANAH

Tempat Tanggal Lahir: Purwakarta, 10 Juli 1989
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Lere
Instansi : UPTD Urusan Puskesmas Lere
Alamat instansi : Jl. Tomampe Palu
DINAS KESEHATAN
(PTT) di UPTD Puskesmas Lere dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik.
Palu, 03 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 60.55 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : SRI MULYANI

NIM : PK 15 014 118
Jurusan : S1 Keperawatan ( STIK – IJ Palu)
Judul : Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang Cara penanganan Penyakit
DINAS KESEHATAN
Pneumonia di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji Kota Palu
Data yang diambil : Data Pasien pneumonia di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 03 Juli 2018.
Palu, 03 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 60.60 / PKM-KMJ /VII/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
Kantor Wilayah Kementrian Agama Propinsi Sulteng
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ny. Mardiati Rosmah, S.Ag

Umur : 44 Tahun
Alamat : Jl. MH. Thamrin No. 37 A, Palu
Diagnosa : Post Fracture Ankle dekstra + DM
DINAS KESEHATAN
Bahwa benar menderita penyakit tersebut dan di anjurkan untuk mengurangi aktivitas;
Pemindahan lokasi tempat kerja yang mendekati wilayah tempat tinggal dianjurkan.
Palu, 03 Juli 2018
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 52400105047
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 61.75 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : NURIYAH FITRIANA

NIM : 14777031
Judul : Analisis Faktor-faktor yang ada Hubungannya dengan Kejadian
Diare pada Balita Di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu 2018
Kamonji pada tanggal 03 Mei 2018 s/d 03 Juli 2018.
Palu, 04 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 62.86 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : RASDIANA SYAMSUDDIN

NIM : 16.1.10.7.1.053
Jurusan :
Judul : Faktor-faktor Kejadian Diare di Kelurahan Ujuna
Kecamatan Palu Barat Kota Palu
Kamonji pada tanggal 05 April 2018 s/d 10 Juni 2018.
Palu, 05 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 72.81 / PKM / VII / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
Nama : Nuraeni M. Laillu, Amd.Kep
NIP : 19800829 200604 2 010
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Perawat sejak
tanggal 21 Desember 2009 s/d sekarang.
Palu, 06 Juli 2018
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 67.39/ PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : ANDI CINDY INDRIYANI .AB

NIM : 14 777 001
Jurusan : S1 Kedokteran (UNISA Palu)
Judul : Hubungan Antara Faktor-faktor pada Ibu dan Waktu Pertama
Kali Pemberian MP-ASI di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu Tahun 2018
DINAS KESEHATAN
Palu, 07 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 09 Juli 2018
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Nuraeni M. Laillu, A.Md. Kep NIP 19800829 200604 2 010
Jabatan Perawat Penyelia Masa Kerja 09 tahun 00 bulan

DINAS KESEHATAN
III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan untuk 2018
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 12 Juli 2018 s/d 25 Juli 2018
V. CATATAN CUTI

TELP 082271574949
Sudiang, Makassar Hormat saya,
Nuraeni M. Laillu, A.Md. Kep

NIP. 19800829 200604 2 010

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


NIP. 19710406 200012 2 005
Palu, 11 Juli 2018

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Nuraeni M. Laillu, A.Md. Kep NIP 19800829 200604 2 010
Jabatan Perawat Penyelia Masa Kerja 09 tahun 00 bulan

III. ALASAN CUTI

Mengikuti Seleksi Melanjutkan Studi
IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari kerja Mulai tanggal 12 Juli 2018 s/d 18 Juli 2018
V. CATATAN CUTI

TELP 082271574949
Sudiang, Makassar Hormat saya,
Nuraeni M. Laillu, A.Md. Kep

NIP. 19800829 200604 2 010

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 81.06/ PKM-KMJ /VII / 2018
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : IRAS PRATIWI

NIM : 14 777 044
Jurusan : S1 Kedokteran (UNISA Palu)
Judul : Gambaran Faktor Resiko Kejadian Status Gizi Buruk pada
Balita di Puskesmas Kamonji dan Puskesmas Tipo Palu
Tahun 2018
Kamonji pada tanggal 11 April 2018 s/d 11 Juli 2018.
Palu, 18 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 81.07 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : ISIRAH
NIM : 201502064
Jurusan : DIII Kebidanan ( Stikes Widya Nusantara Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ibu Hamil, Bersalin, Nifas,
Bayi Baru Lahir dan Keluarga Berencana (KB)
Data yang diambil : Data KIA/KB di Puskesmas Kamonji
Palu, 18 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 81.13 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
No. Nama NPM Ket.

1. TRI MONIKA RIANTO 115 016 080 S1 Kesmas (STIK IJ
2. YESICA MAJAMPOH 115 016 090 Palu) Mata Kuliah
3. RINDIANI 115 016 067 Evaluasi PKIP
semester IV.
Puskesmas Kamonji pada tanggal 09 Juli s/d 18 Juli 2018.
Palu, 18 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 82.20/ PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : MUHAMMAD FAUZI

NIM : 14.1.10.7.1.073
Jurusan : S1 Kesmas (UNISMUH Palu)
Judul : Faktor Resiko Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)
Di Kelurahan Lere Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu, 18 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 82.21 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
No. Nama NPM Ket.

1. FITA NUR 115 015 035 S1 Kesmas (STIK IJ
2. ILFA 115 015 046 Palu) Mata Kuliah
3. HELES ERPYON KAOSE 115 015 042 Surveilans semester
VI.
Data yang diambil : Data Penyakit dan Profil di Puskesmas Kamonji
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data di UPTD
Puskesmas Kamonji pada tanggal 18 Juli 2018.
Palu, 18 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 24 Juli 2018
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Puji Rahayu, A.Md.Kep NIP 19830824 200312 2 001
Jabatan Perawat Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 18 Agustus 2018 s/d 3 September 2018
V. CATATAN CUTI

TELP
Hormat saya,
Puji Rahayu, A.Md. Kep

NIP. 19830824 200312 2 001

DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


NIP. 19710406 200012 2 005
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / / PKM – KMJ / VII / 2018
Nama : Puji Rahayu, A.Md.Kep

Nip : 19830824 200312 2 001
Nama : Maria Yunita Tumonggi, A.Md.Kep

Nip : 19810624 200212 2 002
Untuk melaksanakan tugas saya sebagai perawat di Pustu Kabonena, selama saya menjalankan
Cuti Tahunan selama Dua Belas (12) hari kerja terhitung mulai tanggal 18 Agustus s/d 03 September
menjalankan Cuti.
Palu, 24 Juli 2018

Maria Yunita Tumonggi, A.Md.Kep Puji Rahayu, A.Md.Kep

NIP. 19810624 200212 2 002 NIP . 19830824 200312 2 001
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445/ /PKM.KMJ/VII/2018 Palu, 24 Juli 2018

Perihal : Telaah Tenaga Pustu
KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan Cuti Tahunan ( PermohonanTerlampir ), bersamaan ini kami

sampaikan Telaah Ketenagaan Pustu Kabonena di Wilayah Kerja UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.
JumlahTenaga Yang Cuti

No Keterangan
Pustu Tahunan
Kekurangan tenaga Pustu karena Cuti Tahunan tersebut
1 9 1 diatas tidak berpengaruh secara signifikan terhadap
pelayanan Pustu Kabonena di Wilayah Kerja UPTD
Urusan Puskesmas Kamonji.
Mengetahui
An.Kepala UPTD UrusanPuskesmasKamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP.19770404 200003 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 03.21/ PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : YULINA SARASWATI

NIM : PO7124115 040
Jurusan : DIII Kebidanan (Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ibu Hamil Trimester III
Bersalin, Nifas, Bayi Baru Lahir Dan Keluarga Berencana Di
Kamonji pada tanggal 29 April 2018 s/d 9 Juni 2018.
Palu, 26 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 04.47 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : FITRIYAH
NIM : PO7124314 013
Judul : Pengaruh Prenatal Yoga pada Ibu Hamil Trimester III terhadap
Jenis Persalinan
Palu, 27 Juli 2018
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 04.48/ PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : FITRIYAH
NIM : PO7124314 013
Judul : Pengaruh Prenatal Yoga pada Ketidaknyamanan Ibu Hamil
Trimester III di Puskesmas Kamonji
Kamonji pada tanggal 09 Juni 2018 s/d 27 Juli 2018.
Palu, 27 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.52 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : Rizkaningsih
NIM : PO7120317 047
Judul : Pengaruh Senam Lansia terhadap Kadar Glukosa Darah pada
Lansia Penderita Diabetes Mellitus Tipe II Di Yayasan Ar-Rahman
Palu Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Kamonji pada tanggal 02 Juli s/d 08 Juli 2018.
Palu, 28 Juli 2018
Mengetahui
DINAS KESEHATAN

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.53 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : Ismunandar Wahyu Kindang

NIM : PO7120314 015
Judul : Pengaruh Pemberian Rebusan Pusuk Daun Kersen
(Muntingia Calabura L) terhadap Penurunan Kadar Gula Darah
Sewaktu (GDS) pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe II Di
Kamonji pada tanggal 30 Juni 2018 s/d 12 Juli 2018.
DINAS KESEHATAN
Palu, 28 Juli 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.54 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : Nurfadila
NIM : PO7120314 041
Judul : Analisis Faktor yang Berhungan dengan Kejadian Hipertensi di
Palu, 28 Juli 2018

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.55 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : Yusrina
NIM : 201503121
Jurusan : DIII Kebidanan ( Akbid Garha Ananda Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Trimester III sampai
Dengan KB di Puskesmas Kamonji
Palu, 28 Juli 2018

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 07.77 / PKM-KMJ /VII / 2018
bahwa :
Nama : FATMA
NIM : 7124117090
Jurusan : DIII Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Kamonji pada tanggal 21 Mei s/d 6 Juli 2018.
Palu, 31 Juli 2018

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 11.28 / PKM – KMJ / VIII / 2018
Nama : Desiana Diarawati, A.Md.Keb

Nip : 19781201 200701 2 019
Pangkat / Gol : Pengatur Tkt.I, II/d

Nip : 19850612 201705 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Bidan di Pustu Ujuna, selama saya Mengikuti Jafung
selama Sebelas (11) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 Agustus 2018 s/d 16 Agustus 2018, surat
pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankannya.

DINAS KESEHATAN
Asmawaty, A.Md.Keb Desiana Diarawati, A.Md.Keb

NIP. 19850612 201705 2 003 NIP . 19781201 200701 2 019
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
PELIMPAHAN WEWENANG
Nama : Sugianti Dg.M, A.Md.Keb

Nip : 19810212 200312 2 011
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Nama : Masniaty, S.Tr.Keb

Nip : 19780122 200801 2 011
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Tugas sebagai bidan di Puskesmas dan tugas di
Posyandu, selama saya Mengikuti Jafung selama Sebelas (11) hari kerja terhitung mulai tanggal 04
Agustus 2018 s/d 16 Agustus 2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya
apabila saya telah selesai menjalankannya.
DINAS KESEHATAN

Masniaty, S.Tr.Keb Sugianti Dg.M, A.Md.Keb

NIP. 19780122 200801 2 011 NIP . 19810212 200312 2 011
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
Nomor : 445 / 19.26 / PKM-KMJ /I/2019
Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank BTPN
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ny. Wirda Pakawaru

Umur : 72 Tahun
Diagnosa : Post NHS
Telah diperiksa dan untuk melakukan pengobatan di UPTD Puskesmas Kamonji.
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010502
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.81 / PKM-KMJ /VIII / 2018
bahwa :
Nama : DEBI PUTRI UTAMI

NIM : 201502055
Jurusan : DIII Kebidanan ( STIKES Wuidya Nusantara Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ny.F dari mulai
Kehamilan sampai KB di Puskesmas Kamonji
Mengetahui

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.81a/ PKM-KMJ /VIII / 2018
bahwa :
Nama : DEBI PUTRI UTAMI

NIM : 201502055
Judul : Laporan Tugas Akhir Kebidanan Komperhensif pada Ibu Hamil
dari Trimester III sampai ber-KB
Kamonji pada tanggal 22 Januari 2018 s/d 05 April 2018.
Mengetahui

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : RADAYANTI
NIM : 201502030
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ny.A di Pustu
Kabonena Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Mengetahui

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.82a/ PKM-KMJ /VIII / 2018
bahwa :
Nama : RADAYANTI
NIM : 201502030
dari Trimester III sampai ber-KB
Kamonji pada tanggal 22 Januari 2018 s/d 05 April 2018.
Mengetahui

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 18.13 /PKM KMJ /VIII/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : HARYO YUDANTO
TTL : Palu, 05 November 1989
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tolambu Lr.I No. 39
Calon Isteri :
Nama : DWY MURTININGSI
TTL : Soppeng, 3 Januari 1993
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tg. Manimbaya

06 Agustus 2018 06 September 2018 08 September 2018
DINAS KESEHATAN
Mengetahui Palu, 06 Agustus 2018

Hamaruddin, SKM Samsidar

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010

NO.443.32/ 19.23 /PKM KMJ /VIII/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : WAHYU PRASETYO
TTL : 21 Januari 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Magamu No. 77 A Toli-toli
Calon Isteri :
Nama : LIZA ZAHYANI
TTL : 05 Juni 1999
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jalur Gaza, Kabonena

06 Agustus 2018 06 September 2018 11 Agustus 2018
DINAS KESEHATAN

..

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
Nomor : 445/ 21. 56 / PKM-KMJ /VIII/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
Kepala Sekolah SMA PGRI
di-
Palu

Hari /Tanggal : Rabu, 15 Agustus 2018

Jam : 14.00 WITA
Tempat : SMA PGRI
Jl. Bantilan, Palu

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
An.Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : MELAWATI S. GOBEL

NIM : 201503180
Jurusan : DIII Kebidanan ( AKBID Graha Ananda Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Sampai Dengan Ber KB
Kamonji pada tanggal 4 Juni s/d 30 Juli 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 22.60 / PKM-KMJ /VIII/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

maka dengan ini kami mohon untuk hadir dalam kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 11 Agustus 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : DAHLIA A. BADAR

NIM : 201503178
Kamonji pada tanggal 06 Juni s/d 04 Agustus 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : FAUZIAH
NIM : 201502011
Jurusan : DIII Kebidanan ( STIKES Widya Nusantara Palu)
Dari Trimester III sampai Ber - KB
Kamonji pada tanggal 05 Februari s/d 05 Mei 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : FAUZIAH
NIM : 201502011
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ny. M dari mulai
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Maret 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 44.24 / PKM-KMJ / IX / 2018
bahwa :
Nama : NUR KHOFIFAH

NIM : PO7124314 038
Jurusan : S1 Keperawatan ( STIK - IJ Palu)
DINAS KESEHATAN
Judul : Dukungan Keluarga Tentang Pemberian Makanan Pendamping

ASI di Wilayah Puskesmas Kamonji Palu Sulawesi Tengah
Kamonji pada tanggal 01 Agustus s/d 08 Agustus 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : Ni Wayan Desiani

NIM : 201503093
DINAS KESEHATAN
Judul : Asuhan Kebidanan KB Suntik 3 Bulan
Kamonji pada tanggal 28 Juli s/d 09 Agustus 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
bahwa :

NIM : 201503093
DINAS KESEHATAN

Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : ASPIANI
DINAS KESEHATAN
NIM : 201601P185
Jurusan : S1 Keperawatan ( Stikes Widya Nusantara Palu)
Judul : Perbedaan Status Gizi pada bayi yang Diberi ASI Eksklusif dan
Susu Formula di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : DARMAWATI
NIM : 201601P187
Judul : Analisis Perbedaan Siklus Menstruasi Ibu Pengguna Kontrasepsi
Suntik Cyclefem dengan Triclofem di Puskesmas Kamonji
Kamonji pada tanggal 2 Agustus s/d 11Agustus 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : WINDI
NIM : 201503173
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ibu Hamil Trimester III,
Bersalin, Nifas, BBL, dan Keluarga Berencana Di Puskesmas
Kamonji
Kamonji pada tanggal 25Juni s/d 15 Agustus 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : RESKIANI
NIM : PK 115 014 031
Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Reumatik pada Lansia
di Wilayah Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :

NIM : 201503093
Judul : Asuhan Kebidanan KB Suntik 3 Bulan
Puskesmas Kamonji pada tanggal 28 Mei 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : Yuni Meilani

NIM : 201503120
Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Trimester III sampai dengan
Masa KB di Puskesmas Kamonji Palu
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 45.84 / PKM-KMJ /V / 2018
bahwa :
Nama : RESKIANI
NIM : PK 115 014 031
Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Reumatik pada Lansia
di Wilayah Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu
Data yang diambil : Data Pasien Reumatik di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 21 s/d 23 Mei 2018.
Palu, 28 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 26.17a / PKM-KMJ /VIII / 2018
bahwa :
Nama : Yuni Meilani

NIM : 201503120
Judul : Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Trimester III sampai dengan
Masa KB di Puskesmas Kamonji Palu
Puskesmas Kamonji pada tanggal 28 Mei 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 28.32 /PKM KMJ /VIII/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : JASMAN
TTL : Toaro, 15 Mei 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl. Vetran, Palu

DINAS KESEHATAN
Calon Isteri :
Nama : UMI MAESAROH, A.Md.Keb
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raja Moili No. 15 Palu


..
dr. Angga Chaerullah Asmara Putra Samsidar

NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010

NO.443.32/ 34.11 /PKM KMJ /VIII/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : MUH. HASAN
TTL : Palu, 15 Juni 1981
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Garuda RT 2 RW 4

DINAS KESEHATAN
Calon Isteri :
Nama : YULIATI
TTL :
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat :


..

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 37.34 / PKM / VIII / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rita
NIP : 19700304 199003 2 007
Jabatan : Pranata Lab.Kes Penyelia

DINAS KESEHATAN
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Pranata
Lab.Kes Penyelia sejak tahun 2000 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : SITI RAHMAYANTI

NIM : PO7124314 048
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes Palu)
Judul : Prevalensi Hepatitis B berdasarkan Karakteristik Ibu Hamil di
Kota Palu Sulawesi Tengah Tahun 2017
Data yang diambil : Data KIA/KB dan Laporan Hepatitis di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 27 Juni s/d 16 Juli 2018.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.21a / PKM-KMJ /VIII / 2018
bahwa :
Nama : SITI RAHMAYANTI

NIM : PO7124314 048
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes Palu)
Judul : Prevalensi Hepatitis B berdasarkan Karakteristik Ibu Hamil di
Kota Palu Sulawesi Tengah Tahun 2017
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : LISDA DAMAYANTI

NIM : A 501 14 061
Judul : Bimbingan dan Konseling FKIP
Universitas Tadulako Palu

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 65.61a/ PKM-KMJ /III/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank BTPN Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,

Umur : 72 tahun
DINAS KESEHATAN
Diagnosa : Post NHS
Demikian, surat ini dibuat untuk digunakan semestinya.
Palu, 02 Maret 2019
Dokter Pemeriksa
dr. Suharia Hafid
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 43.14 / PKM-KMJ /IX / 2018
bahwa :
Nama : RAHMATIA FITRIYANI

NIM : PO7124114 083
Jurusan : DIII Kebidanan ( Poltekkes Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ny. X di Puskesmas
Kamonji Kota Palu
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : FAUZIAH
NIM : 201502011
Judul : Asuhan Kebidanan Komperhensif pada Ny. M dari mulai
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Maret 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 44.25 / PKM-KMJ / IX / 2018
bahwa :
Nama : KARMILA
NIM : PO7120314017
Jurusan : DIV Keperawatan (Poltekkes Palu)
Judul : Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Terjadinya Anemia
Gravidarum Pada Ibu Hamil Di Puskesmas Kamonji Palu.
Kamonji pada tanggal 28 Agustus s/d 01 September 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 44.24 / PKM-KMJ / IX / 2018
bahwa :
Nama : NUR KHOFIFAH

NIM : PO7124314 038
Jurusan : DIII Kebidanan
Judul : Gambaran Pengetahuan Ibu Yang Mempunyai Balita Pengguna
DINAS KESEHATAN
Buku Kesehatan Ibu Dan Anak (KIA) Di Puskesmas Kamonji.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 06.68a / PKM – KMJ /VII / 2018

NIP : 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN
Nama : Moh. Rifai, S.Kep

Jabatan : Perawat
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pemateri di SMP Negri 3 Palu dengan materi tentang
“Bahaya Merokok”.
Pada Tanggal : 2018
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
Nip. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 46.52 / PKM-KMJ / IX / 2018
bahwa :
Nama : RAHMAWATI
NIM : RPL7120117095
DINAS KESEHATAN
Jurusan : DIII Keperawatan (Poltekkes Kemenkes Palu)

Judul : Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Perawatan Payudara Selama
Kehamilan di Wilayah Kerja Pustu Lere Puskesmas Kamonji.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 46.53 / PKM-KMJ / IX / 2018
bahwa :
Nama : MARIMI TOII

NIM : RPL7120117057
DINAS KESEHATAN
Jurusan : DIII Keperawatan (Poltekkes Kemenkes Palu)

Judul : Gambaran Pengetahuan Kader Tentang Posyan di Kelurahan
Silae Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 49.06 / PKM-KMJ /IX / 2018
bahwa :
Nama : NUR FAJRAH

DINAS KESEHATAN
NIM : N21012016
Jurusan : S1 Keparawatan ( UNTAD Palu)
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Keluarga Dengan Pemberian Kompres
Air Hangat Untuk Mengurangi Nyeri Pada Pasien Dysmenorrhea
Kelurahan Kamonji Tahun 2018
Data yang diambil : Data Pasien Dysmenorrhea di Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 05 September 2018.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 51.37 / PKM-KMJ /IX / 2018
bahwa :
Nama : FAUZAN S. TOMEYS

NIM : 201601P154
Jurusan : S1 Keperawatan ( STIKes Widya Nusantara Palu)
Judul : Hubungan Kualitas Pelayanan terhadap Loyalitas Pasien di
Poli Umum Puskesmas Kamonji
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 52.40 / PKM-KMJ /IX / 2018
bahwa :
Nama : SAKINA SIDIK BAJEBER

NIM : 13777096
Jurusan : S1 kEDOKTERAN ( Universitas Alkhairaat Palu)
Judul : Karakteristik Penderita Tuberkulosis Paru yang Berobat di
DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 53.55 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Nuraini. P, Str.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Bidan sejak
13 November 2016 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 53.56 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Elis Siti Priyani, SST
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
02 Agustus 2016 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 54.69 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Megawati, SE
Jabatan : Staf Keuangan

DINAS KESEHATAN
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Staf
Keuangan sejak 09 Januari 2015 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.78 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rizka Julianti, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
10 Mei 2015 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.79 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Fauzan S. Tomeys, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
DINAS KESEHATAN
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Perawat
sejak 02 Februari 2016 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.80 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Sri Auliannisa, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
DINAS KESEHATAN
sejak 02 September 2015 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.81 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Diana Arfan, A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN
Jabatan : Perawat
sejak 10 September 2017 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.84 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Sumiati, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan
21 Desember 2015 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.82 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Juhaeriah, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan
14 Maret 2014 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.83 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Dina Mariana, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan
28 April 2014 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 55.86 / PKM / IX / 2018
NIP : 19691203 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
Nama : Ni Kadek Iin Afriziana, A.Md.KG
NRPTT : 5220020505
Jabatan : Perawat Gigi
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Perawat Gigi
sejak 01 Januari 2018 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Fitriani NIP 19820515 201407 2 006
Jabatan Sanitarian Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

DINAS KESEHATAN
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 15 Oktober 2018 s/d 27 Oktober 2018
V. CATATAN CUTI

Kota Bandung TELP 082348490606
Hormat saya,
Fitriani
NIP. 19820515 201407 2 006

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

An.Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
ILHAM, S.Kep.M.Kes
NIP. 19651011 198802 1 002
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 58.22a / PKM – KMJ / IX / 2018
Nama : Fitriani
Nip : 19820515 201407 2 006
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tkt. I , II/b
Nama : Samuel Buaran

Nip : 19620906 198712 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt. I , III/d
Jabatan : Sanitarian Penyelia
DINAS KESEHATAN
Untuk melaksanakan tugas saya dalam program Kesker, Kesorga dan Program terkait Kesling,
selama saya menjalankan Cuti Tahunan selama Dua Belas (12) hari kerja terhitung mulai tanggal 15
Oktober 2018 s/d 27 Oktober 2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya
apabila saya telah selesai menjalankan Cuti.

Samuel Buaran Fitriani

NIP. 19620906 198712 1 001 NIP . 19820515 201407 2 006
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
bahwa :
Nama : ZEFANIA IREYNE PAGAYANG

NIM : 16202111034
Jurusan : S2 Kesmas ( UNSRAT Pascasarjana Manado)
Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Minum Obat
Pada Penderita Tuberculosis (TB) Paru di Puskesmas Kamonji
DINAS KESEHATAN
Di Kota Palu
Kamonji pada tanggal Juni s/d Agustus 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006

Nomor : 445 / 60.52 / PKM-KMJ /IX/2018
Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu
DINAS KESEHATAN

maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk hadir dalam kegiatan tersebut, yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 22 September 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM., M.A.P

NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 64.03 / PKM-KMJ /IX / 2018
bahwa :
Nama : NI MADE SUMIATI

NIM : PO714318 118
Jurusan : D-IV Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Pengaruh Status Gizi (KEK) dengan kejadian BBLR di
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kamonji
Kamonji pada tanggal 17 September s/d 21 September 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 46.100a/ PKM-KMJ /VI / 2018
bahwa :
Nama : SRI WAHYUNI

NIM : 201601P214
Judul : Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi di
Puskesmas Kamonji
Kamonji pada tanggal 03 Mei s/d 30 Mei 2018.
Palu, 02 Juni 2018
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 17.27 / PKM.KMJ / V / 2019
Nama : Hamaruddin, SKM.,MAP
NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Elis Siti Priyani, S.ST
Jabatan : Bidan
02 Agustus 2016 s/d sekarang.
DINAS KESEHATAN
Palu, 10 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 32.89 / PKM.KMJ / I / 2019
NIP : 19691203 200604 1 008
Pangkat/Gol : Pembina, IV/a
Nama : Siti Khaeriah, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
Mei 2016 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 32.90 / PKM.KMJ / I / 2019
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Nuraini. P, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
13 November 2016 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 32.91 / PKM.KMJ / I / 2019
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Rizka Julianti, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
20 Mei 2015 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 32.91 / PKM.KMJ / I / 2019
NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Juhaeriah, A.Md.Keb
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
14 Maret 2014 s/d sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
Palu, 27 Oktober 2018
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama drg. NADILA AYU NANINGTYAS NIP 19891212 201705 2 005
Jabatan Dokter Gigi Muda Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Urusan Menikah
IV. LAMANYA CUTI

Selama 30 hari kerja Mulai tanggal 13 November 2018 s/d 18 Desember 2018
DINAS KESEHATAN
V. CATATAN CUTI

Jl. Tanggul II TELP 08114512129
Hormat saya,
drg. NADILA AYU NANINGTYAS

NIP. 19891212 201705 2 005

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 70.81a / PKM – KMJ / X / 2018
Nama : drg. NADILA AYU NANINGTYAS

Nip : 19891212 201705 2 005
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Nama : drg. MUSDALIFAH H. M.ALI

Nip : 19830223 201001 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Laporan Pelayanan Polik Gigi, selama saya menjalankan
Cuti Alasan Penting selama Tiga Puluh (30) hari kerja terhitung mulai tanggal 13 November 2018 s/d
DINAS KESEHATAN
18 Desember 2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah
selesai menjalankan Cuti.

drg. MUSDALIFAH H. M.ALI drg. NADILA AYU NANINGTYAS

NIP. 19830223 201001 2 003 NIP . 19891212 201705 2 005
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 71.97/ PKM-KMJ /X / 2018
bahwa :
Nama : RARAMIRANDA
NIM : N 201 14 075
Judul : Perilaku Penanggulangan Balita Penderita Pneumonia di Wilayah
Kerja Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu
DINAS KESEHATAN
Kamonji pada tanggal 11 Mei s/d 20 Juli 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 73.19 / PKM-KMJ /XI/2018 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..


DINAS KESEHATAN
Hari /Tanggal : Sabtu, 10 November 2018

Tempat : Tempat Pengungsian Masjid Agung
Jl. W.R Supratman
Camat Palu Barat
KAPAU BAUWO, S.Sos

NIP. 19650209 199803 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 83.40/ PKM-KMJ /XI / 2018
bahwa :
Nama : RAFIKA, S.Si, M.Kes

Judul : Efek kombinasi Massage Otot P:ectoralis Mayor dan Massage
DINAS KESEHATAN
Endorphine Pada Ibu Hamil Terhadap Produksi ASI

Ibu Post Partum Di Wilayah Puskemas Kamonji Kota Palu
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Penelitian di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Kamonji pada tanggal 20 September s/d 24 November 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
IX. DATA PEGAWAI

Nama Siti Rahma Has Roe, A.Md.Keb NIP 19850523 201001 2 009
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 04 Tahun 03 Bulan
X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

DINAS KESEHATAN

XI. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan Anak Ketiga
XII. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 03 Desember 2018 s/d 25 Maret 2019
XIII. CATATAN CUTI

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BTN Taman Ria Estate TELP 081244399224
Hormat saya,
Siti Rahma Has Roe, A.Md.Keb

NIP. 19850523 201001 2 009
XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 70.81a / PKM – KMJ / X / 2018
Nama : drg. NADILA AYU NANINGTYAS

Nip : 19891212 201705 2 005

DINAS KESEHATAN
Nama : drg. MUSDALIFAH H. M.ALI

Nip : 19830223 201001 2 003
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Laporan Pelayanan Polik Gigi, selama saya menjalankan
Cuti Alasan Penting selama Tiga Puluh (30) hari kerja terhitung mulai tanggal 13 November 2018 s/d
18 Desember 2018, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah

drg. MUSDALIFAH H. M.ALI drg. NADILA AYU NANINGTYAS

NIP. 19830223 201001 2 003 NIP . 19891212 201705 2 005
Mengetahui,

NIP. 19691203 200604 1 008

NO.443.32/ 80.02 /PKM KMJ /XI/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : HASPRIYANTI
DINAS KESEHATAN
TTL : Toli-toli, 24 September 1992
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cempedak Raya Kec. Palu Barat
Calon Suami :
Nama : ABD. MIRSAD
TTL : Poso, 26 April 1992
Pekerjaan : Pengacara
Agama : Islam
Alamat : Jl. Diponegoro Kel. Sayo Poso

16 November 2018 16 Desember 2018 26 Desember 2018
Mengetahui Palu, 19 November 2018

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM.,MAP Samsidar

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 83.41/ PKM-KMJ /XI / 2018
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : Siti sari Indah

NIM : N 201 15 110
Judul : Data Distribusi tablet FE dan Kejadian Anemia pada ibu Hamil
Tahun 2015- 2018
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Studi Pendahuluan Proposal di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 24 November 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 03.28/ PKM-KMJ /XI / 2018
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : Hasfiana
NIM : PO7124318 107
Jurusan : D3 Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Edukasi Remaja Putri tentang Pemeriksaan Payudara Sendiri
Dengan sikap SADARI di SMA Negeri 4 Palu
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data Awal di Wilayah
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 15 November s/d 28 November 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 03.35 /PKM KMJ /XI/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Suami :
Nama : MOHAMAD REZZA
DINAS KESEHATAN
TTL : Poso, 11 Januari 1991
Pekerjaan : Dokter
Agama : Islam
Alamat : Jl. Merpati
Calon Isteri :
Nama : CAHYA PRATAMI
Pekerjaan : Penyiar TV
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jalur Gaza

29 November 2018 29 Desember 2018 24 Desember 2018
Mengetahui Palu, 29 November 2018

..

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
Nomor : 445/ 04.48a / PKM-KMJ /XII/2018

Lampiran : Jadwal Bias DT/TD
Hal : Pemberian Imunisasi DT/TD
Kepada Yth,
Kepala Sekolah Sekolah Dasar dan Sederajat

DINAS KESEHATAN
di-
Palu
Dengan Hormat,
Dengan ini disampaikan bahwa kami akan melaksanakan pemberian imunisasi DT

(Dypteri Tetanus) kepada murid kelas 1, dan imunisasi TD (Tetanus Dypteri) untuk
murid kelas 2 dan kelas 5 dengan tujuan untuk memberikan kekebalan terhadap tubuh
untuk mencegah penyakit tetanus dypteri. Adapun pelaksanaannya :
Tanggal Pelaksanaan : 17 s/d 28 Desember 2018(sesuai Jadwal)

Jam (waktu) : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : sekolah masing-masing
Demikian surat pemberitahuan ini, sekaligus memohon kesediaan dari pihak

sekolah untuk menyampaikan informasi ini secara jelas kepada murid yang bersangkutan,
agar dapat disampaikan kepada orang tua masing-masing, supaya semua murid
mendapatkan imunisasi ini pada hari pelaksanaan.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Palu, 01 Desember 2018

Tembusan Yth : Mengetahui
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Pengajaran Kota Palu

Kepala Tata Usaha
3. Kepala Kecamatan Palu Barat
4. Kepala Cabang Dinas Dikjar Palu Barat
5. Arsip.
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 05.52 / PKM – KMJ / XII / 2018
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Daerah Kota Palu
Di-
Palu
NO URAIAN BANYAKNY KETERANG

A AN
1 Nama-nama PNS UPTD Puskesmas Kamonji untuk Kenaikan 1 Rangkap Berkas
Berkala, sebagai berikut :
terlampir
1. Narmin, S.ST, NIP. 19810627 200801 2 022
2. Marhumi, S.Tr. Keb, NIP. 19690203 199002 2 001
3. Mardiana, NIP. 19681123 198811 2 002
4. Yustinawati, S.Tr. Keb, NIP. 19800409 200801 2 023

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

Nomor : 445/ 05.56 /PKM-KMJ/XII/2018 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kota Palu
Perihal : Laporan Alat Hilang Pasca Gempa di-
Palu
DINAS KESEHATAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Kamonji, bersama
surat ini kami melaporkan barang –barang yang hilang dan rusak di UPTD Puskesmas Kamonji/Lere
sehubungan dengan terjadinya gempa. Laporan terlampir.
Demikian Laporan Kami, atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.57/ PKM-KMJ /XII / 2018
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : Novi Asparika

NIM : 105016050
Jurusan : D3 Kebidanan ( AKBID Cendrawasih Palu)
Judul : Pengaruh Pemberian Konseling kepada Ibu Hamil terhadap
Pengetahuan Ibu Hamil tentang Tanda-tanda Bahaya Kehamilan
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 03 Desember 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 05.58/ PKM-KMJ /XII / 2018
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : Siti Aisyah Handayani

NIM : 105016065
Jurusan : D3 Kebidanan ( AKBID Cendrawasih Palu)
Judul : Hubungan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan
Kespro pada Wanita Usia Subur
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 06.67 /PKM KMJ /XII/ 2018
DINAS KESEHATAN
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : RIA FATHAR
TTL(Umur): 23 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Munif Rahman No. 30
Calon Suami :
Nama : MOH. ISMAIL
TTL(Umur) : 26 TAHUN
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : BTN Palupi Permai

05 Desember 2018 05 Januari 2019 30 Desember 2018
Mengetahui Palu, 05 Desember 2018


NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 68.51a / PKM-KMJ /XI / 2018
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : MERCY JOICE KAPARANG, SKM.,M.Kes

Bidang Penelitian : Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Hubungan Pengunaan IUD (Intra Uterin Device) dengan Pola
Aktivitas Seksual pada Suami di Puskesmas Kamonji Kota Palu
Pengikut/Tim : HADRIANI
Puskesmas Kamonji pada tanggal 18 September s/d 17 Oktober 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Fitriani NIP 19820515 201407 2 006

III. ALASAN CUTI

Cuti Alasan Penting (Berobat)
IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari kerja Mulai tanggal 4 Januari 2019 s/d 10 Januari 2019
V. CATATAN CUTI

Kota Makassar TELP 082348490606
Hormat saya,
Fitriani
NIP. 19820515 201407 2 006

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Rohana Yuliani, SKM NIP 19830611 200701 2 002
Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan untuk 2018 dan 2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 hari kerja Mulai tanggal 2 Januari 2019 s/d 23 Januari 2019
V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Rohana Yuliani, SKM

NIP. 19830611 200701 2 002

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

An.Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
ILHAM, S.Kep.M.Kes
NIP. 19651011 198802 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.19 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : KARTIKA NOVIAZADA

NIM : N 201 15 098
Judul : Data kejadian Pneumonia Tahun 2015 -2018
Data kejadian Pneumonia pada Balita
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Daata Awal di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Desember 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.20 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : VIDYANA AULIA RAHMA

NIM : N 201 15 090
Judul : Data kejadian Hipertensi pada Ibu Hamil
Data Cakupan Ibu hamil
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.21 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : ZUHRIAH AHSAN

NIM : N 201 15 093
Judul : Data kejadian penyakit kulit pasca bencana
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.28 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : Masita Rahmadani

NIM : P07124116059
Judul : Askeb Nifas Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.30 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : NILAN JULVIANA

NIM : P07124116062
Judul : Askeb Kehamilan Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.31 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : ZAKIYAH
NIM : P07124116077
Judul : Askeb Persalinan Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.32 / PKM-KMJ /XII / 2018
bahwa :
Nama : VIDYA SHAFIRA

NIM : P07124116073
Judul : Askeb Kehamilan Di Puskesmas Kamonji
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 10.33 /PKM KMJ /XII/ 2018
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : SELNA DEVI
TTL(Umur): 25 Tahun
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Munif Rahman
Calon Suami :
Nama : KIKI
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Jl. Munif Rahman

14 Desember 2018 14 Januari 2019 19 Desember 2018
Mengetahui Palu, 14 Desember 2018


NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 39.66a / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : IZKY SAFITRI

NIM : 201501080
Judul : Pengaruh Senam Otak dengan Fungsi Kognitif Lansia Demensia
Di Puskesmas Kamonji Palu
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Desember 2018 s/d 15 Desember 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 12.45/ PKM-KMJ /XII/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Kamis, 20 Desember 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Fatimah, A.Md.Keb NIP 19850827 201705 2 001
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti karena alasan penting urus orang tua sakit
IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai tanggal 26 Desember 2018 s/d 02 Januari 2019
V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Fatimah A.Md.Keb
NIP. 19850827 201705 2 001

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
DINAS KESEHATAN
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 17.05 / PKM – KMJ / XII / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Novi Monolimay, A.md.KG

NRPTT : 5220020102
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lere
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar pegawai dengan status Pegawai Tidak Tetap
(PTT) di UPTD Puskesmas Lere dari tanggal 01 Januari 2018 sampai sekarang.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 18.14/ PKM – KMJ / XII / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Samsidar
NIP : 19660406 198703 2 010
Gol Ruang : Penata Tkt.I, III/d
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah Pegawai ASN UPTD Puskesmas Kamonji dari tahun
1987 sampai sekarang. .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sesuai keperluannya.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 18.15/ PKM – KMJ / XII / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Ratna Pasau

NIP : 19621115 198703 2 011
Gol Ruang : Penata Tkt.I, III/d
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 18.16 / PKM-KMJ /XII/2018

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Usulan Permintaan Alat Kesehatan
Kepada Yth :
Cq. Seksi KIA/KB
Di –
Tempat
Sehubungan dengan minimnya alat kesehatan khususnya Paket MTBS untuk menunjang
pelayanan MTBS di Puskesmas Kamonji. Bersama ini kami mengajukan permohonan permintaan
Alat Kesehatan sesuai yang terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas proses selanjutnya diucapkan terimakasih.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor: 800 / 67.37b / PKM-KMJ /X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kamonji dengan ini menerangkan kepada:
NIP : 19810624 200212 2 002
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Lere
DISIPLIN PEGAWAI berupa terhitung sejak 30 September 2018 tidak pernah masuk dan
melaksanakan tugas sebagaimana mestinya sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dijadikan perhatian dan perbaikan disiplin
yang bersangkutan. Proses selanjutnya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
Tembusan :
2. BKD Kota Palu
3. Inspektorat Kota Palu
4. Maria Yunita Tumonggi, A.Md.Kep Hamaruddin, SKM.,MAP
5. Arsip NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Hajerah, SKM NIP 19770531 199703 2 004
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Madya Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti karena alasan penting Menikah
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan Mulai tanggal 21 Januari 2019 s/d 21 April 2019
V. CATATAN CUTI

Kabupaten Soppeng TELP 081341292431
Hormat saya,
Hajerah, SKM
NIP. 19770531 199703 2 004

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 bulan Mulai tanggal 21 Januari 2019 s/d 21 Februari 2019
V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Hajerah, SKM
NIP. 19770531 199703 2 004

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 19.23 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : Hajerah, SKM
TTL(Umur): 41 Tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : BTN POLDA Layana Blok A1 No.9
Calon Suami :
Nama : M. Nasir
Pekerjaan : Dosen PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dato Pangentungan, Kec. Somba Opu,

Gowa, Sulawesi Selatan

02 Januari 2019 02 Februari 2019 03 Februari 2019
Mengetahui Palu, 02 Januari 2019


NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.29/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Faisal, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.30/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19830824 200312 2 001
Gol Ruang : Penata Muda Tkt.I, III/b
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.31/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Ismawati
NIP : 19810131 201001 2 000
Gol Ruang : Pengatur Tkt.I, II/
Jabatan : Perawat Pelaksana
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 20.36/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Isnaini
NIP : 19830212 200701 2 002
Gol Ruang : Penata, III/a
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/24.88/PKM-KMJ/I/2019 Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Belanja Bahan Gigi di -
di Luar Fornas Palu
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kamonji, bersama surat ini kami
mengajukan permohonan belanja bahan gigi di luar fornas untuk FKTP Non Perawatan sehubungan
dengan tidak tersedianya bahan tersebut dan sangat dibutuhkan oleh pasien BPJS Puskesmas Kamonji
maka kami membeli sesuai yang kami butuhkan :
NO. Nama Bahan Gigi Jumlah

1. Rockles endoleptum 2
2. Jarum edutche 10
3. Citoject 1
4. Scandonest 10
Mengetahui,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Yang Bermohon
Kepala Tata Usaha
T
U
Hamaruddin, SKM.,MAP drg. Musdalifa H.M.Ali
NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19830223 201001 2 003
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/24.89/PKM-KMJ/I/2019 Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Belanja Obat di -
di Luar Fornas Palu
Dengan Hormat,
mengajukan permohonan belanja obat di luar fornas untuk FKTP Non Perawatan sehubungan dengan
tidak tersedianya obat tersebut dan sangat dibutuhkan oleh pasien BPJS Puskesmas Kamonji maka kami
membeli sesuai yang kami butuhkan :
NO. Nama Bahan Gigi Jumlah

1. Ambroxol/GG 10000
2. Cotrimoxasol 480 mg 5000
3. Betahistin 3000
4. Salep Kulit Gentamicin 200
Mengetahui,
An. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Yang Bermohon
Kepala Tata Usaha
T
U
Hamaruddin, SKM.,MAP Rina Afriani, S.Farm, Apt
NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19820413 200012 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.61 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : MARIANA
NIM : N201 15 061
Jurusan : S1 KESMAS ( UNTAD Palu)
Data : Data Gastritir Tahun 2014 – 2018n dan Pasca Bencana
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 08 Januari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 22.65 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : ANDI NURHANA
TTL(Umur): 26 Tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : BTN Jingga Blok A No. 2 Kel. Kabonena
Calon Suami :
Nama : EDY MUKASTONO MUJAHID
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pemuda
DINAS KESEHATAN

Juni 2018 Agustus 2018 10 Februari 2019

Hamaruddin, SKM.,MAP Sriwati, S.Tr.Keb

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19751028 200604 2 029
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.69/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : SUARNO
Tempat/Tanggal Lahir: Malulu, 18 September 1986
Agama : Islam
Status : Kawin
Warga Negara : Indonesia
No. KTP/NIK : 7204061809860001
Alamat : Jl. Asam I No. 05 Palu
RT/RW : 005/004
Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk di Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat,
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji dan benar melakukan praktek pengobatan tradisional
(BEKAM).
DINAS KESEHATAN
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk digunakan sebagaimana perlunya.
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.69a/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : ANISAH SORAYA

Tempat/Tanggal Lahir: Palu, 11 Februari 1995
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : IRT
No. KTP/NIK : 72043145102950001
Alamat : Jl. Asam I No. 05 Palu
RT/RW : 005/004
DINAS KESEHATAN
(BEKAM).
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.69b/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : HASAN MUSTHOFA

Tempat/Tanggal Lahir: Lombongan, 10 November 1989
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No. KTP/NIK : -
Alamat : Jl. Asam I Palu
RT/RW : 005/004
DINAS KESEHATAN
(BEKAM).
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.75 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. Fenny Seliestyawaty

(PTT) di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik
dengan ini kami memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek).

DINAS KESEHATAN
Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Kamonji
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.75a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. Suharia Hafid

Tempat Tanggal Lahir: Sidenreng rappang, 10 Jjuli 1990
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Kamonji
(PTT) di UPTD Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik dengan ini
kami memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 23.75b / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. Fifien Damayanti

Tempat Tanggal Lahir: Labuan 22 oktober 1991
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Lere
Instansi : UPTD Puskesmas Lere
Alamat instansi : Jl. Tomampe, Palu
(PTT) di UPTD Puskesmas Lere dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik dengan ini kami
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1(satu)
Perihal : Usulan Bidan Relawan Kepada
Yth :Ketua Pengurus Pusat
Ikatan Bidan Indonesia (PP IBI)
di-
Tempat
Dalam rangka Optimalisasi Pelayanan Kesehatan Reproduksi di wilayah Puskesmas Kamonji,
maka bersama ini kami kirimkan nama-nama bidan untuk di usulkan sebagai tenaga relawan pada tenda
kespro yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kamonji sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Lampiran.
Nomor Surat : 445/ 23.77 /PKM.KMJ/I/2019
No. Nama Bidan Asal

1. Nahda, A.Md.Keb -
2. Nur Handayani, A.Md.Keb -
3. Ariyati, A.Md.Keb -
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 24.82 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : MAYA RISKA
TTL(Umur): 24 Tahun
Pekerjaan : Dokter
Agama : Islam
Alamat : Jl. Maleo
Calon Suami :
Nama : MUH. FADLI
TTL(Umur) : 27 Tahun
Pekerjaan : POLRI
Agama : Islam
Alamat : Jl. Abadi


Hamaruddin, SKM.,MAP Asmawaty, A.Md.Keb

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19850612 201705 2 003
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 27.16 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : AFRIZAL, S.Sos
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. Puskesmas No. 11
Calon Suami :
Nama : WAHYURNI, ST.,M.Si
TTL : Palu, 02 Juni 1984
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Samudra III No. 20 Palu

14 Januari 2019 14 Februari 2019 29 Januari 2019


NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 27.22 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : KADIR PAKAMUNDI
TTL : 11 November 1972
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sungai Manonda
Calon Suami :
Nama : MARYAM
TTL : 15 November 1977
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Beringin



NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 27.25 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : ASMADI ADAM
TTL : Wani, 13 Mei 1985
Pekerjaan :
Agama : Islam
Alamat : Jl. H.M Pettalolo, Desa Wani
Calon Suami :
Nama : ANITA YUNIARTI ANANTA
TTL : Tawaeli, 17 Januari 1994
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Alamat : BTN Bumi Roviga Blok D1 No. 15



NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 28.30a/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Marlin
NIP : 19790211 200003 2 001
Gol Ruang : Penata Muda Tkt. I, III/b
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 28.32 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : STEVIE ANGELINA SURENTU

NIM : N201 15 167
Jurusan : S1 KESMAS ( UNTAD Palu)
Data : Data kasus penyakit kulit tertinggi, status kesehatan dan tingkat
Kebersihan di Posko pengungsian wilayah kerja
Puskesmas Kamonji
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 29 November 2018 s/d 6 Desember 2018 .
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.34 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. Suharia Hafid

Tempat Tanggal Lahir: Sidenreng rappang, 10 Jjuli 1990
Jabatan : Dokter Umum
Untuk melakukan praktek Dokter Umum pada :

 Apotik Bersama
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan dalam pengurusan Surat
Izin Praktek (SIP) pada Dinas Kesehatan Kota Palu. Atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.36 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Fatmawati, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Kuala Lumpur, 27 Agustus 1986
Jabatan : Bidan
Alamat : Jl. Imam Bonjol No. 20 Palu
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai Negeri Sipil di UPTD
Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini kami
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.39a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Faizah Naser

Tempat Tanggal Lahir: Uekuli, 13 juli 1974
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.40 / PKM – KMJ / I / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Tambu, 20 Oktober 1986
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.41 / PKM – KMJ / I / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Sriwati, S.Tr.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 28 oktober 1975
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 29.42 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Fatmawati, A.Md.Keb NIP 19860827 201705 2 001
Jabatan Bidan Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan Anak Kedua
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 11 Februari 2019 s/d 11 Mei 2019
V. CATATAN CUTI

Jl. Nggoriovala TELP 085241172343
Hormat saya,
Fatmawati, A.Md.Keb
NIP. 19860827 201705 2 001

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 32.88 / PKM – KMJ / I / 2019

Nip : 19860827 201705 2 001
Jabatan : Bidan

Nip : 19881129 201705 2 002
Jabatan : Bidan
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Poskesdes Baru, selama saya menjalankan Cuti
Melahirkan anak kedua selama 3 bulan hari kerja terhitung mulai tanggal 11 Februari 2019 s/d 11 Mei
menjalankan Cuti.

Dewi Kusniati, A.Md.Keb Fatmawati, A.Md.Keb

NIP. 19881129 201705 2 002 NIP . 19860827 201705 2 001
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
NIP. 19691203 200604 1 008
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.43a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Nur Afni Andriani, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Donggala, 12 Juni 1982
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.44a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Donggala, 12 Juni 1982
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.50a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Marimi Toii

Tempat Tanggal Lahir: Bomba, 12 Desember 1963
DINAS KESEHATAN
memberikan rekomendasi pembuatan STR (Surat Tanda Register).
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.51a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Rahmawati
Tempat Tanggal Lahir: Palu, 04 November 1969
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.52a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Meriyati Tuwo

Tempat Tanggal Lahir: Dolong, 25 Agustus 1968
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.49a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Norfen, A.Md.Kep

DINAS KESEHATAN

NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 30.55 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : NURDIANTI J
NIM : N 201 15 047
Jurusan : S1 Kesmas ( UNTAD Palu)
Data : - Data 10 Besar Penyakit Pasca Bencana
- Korban Meninggal di Wilayah Kerja Puskesmas
- Data Kerusakan Fasilitas Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 14 Januari 2019 s/d 16 januari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.52a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Siti Rahma Has Roe, S.Tr.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Ujung Pandang 23 Mei 1985
DINAS KESEHATAN

NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.63 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN
Nama : Minatun, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Petunasugi, 21 Februari 1985
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.64 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN
Nama : Junaedah, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Sinjai, 16 Desember 1985
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.65a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN
Nama : Rosmiaty, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Toli-toli, 24 Februari 1977
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.67a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Fatimah, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Kotamobagu, 27 Agustus 1985
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.68a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Devy Indriani, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Tawaeli, 4 Desember 1992
Jabatan : Bidan
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai Mengabdi di UPTD
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.69 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nama : Jumra, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Laulalang, 31 Januari 1979
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Perawat).
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.75a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Nama : Rismawati, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Barru, 15 Juli 1990
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.70a / PKM – KMJ / I / 2019

DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Reghina Elqueenta Madellu, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 19 oktober 1992
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.76 / PKM – KMJ / I / 2019

DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Siti Khaeriah, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Toaro, 16 Juli 1989
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.71a / PKM – KMJ / I / 2019

DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Syarifa, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 23 April 1994
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.72a / PKM – KMJ / I / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Risdayana, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Kaliburu, 13 September 1991
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.73a / PKM – KMJ / I / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Umi Maesaroh, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 19 Februari 1992
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.78a / PKM – KMJ / I / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Dewi Aulia, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Toli-toli, 22 Desember 1991
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 31.77a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Mardiana, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Parigi, 23 November 1968
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.80a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Yustinawati, S.Tr.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Donggala Kodi, 9 April 1980
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.79a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Rezky Ananda, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 15 Oktober 1993
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.81a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Meiliana, A.md.Keb

Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.82a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Yuning Aristiani, A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Taipa, 09 Oktober 1992
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.86a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Narmin, SST

Jabatan : Bidan Pertama
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 32.87/ PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : NUR HAMIDA

NIM : 17/417660/PFA/01750
Jurusan : S2 Farmasi ( UGM Yogyakarta)
Judul : Pengembangan Metode dalam studi Farmakoekonomi estimasi
willinguess-to-pay per quality-adjusted life year “WTP Per
QALY” sebagai cost effectiveness threshold di Indonesia
Puskesmas Kamonji pada tanggal 5 November s/d 29 November 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 32.92/ PKM-KMJ /I/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Januari 2019

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 33.94 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : JULIASMITA
TTL : Palu, 30Juni 1987
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lasoso Lrg. 4 Palu
Calon Suami :
Nama : JAFARUDDIN
TTL : Tamasongo, 06 September 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mappaoddang, Makassar



NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
KETERANGAN
Nomor : 445 / 33.96/ PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19691203 200604 1 008
Nama : Munira, Amkl

NIP : 19841222 201001 2 014
Gol Ruang : Penata Muda Tkt.I, III/b
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Bahwa staf yang tersebut namanya diatas benar telah bekerja di UPTD Puskesmas Kamonji sejak
April 2014 sampai sekarang. .
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/34.13./PKM.KMJ/I/2019 Palu, 22 Januari 2019

Perihal : Telaah Tenaga Bidan di Pustu Baru KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan Cuti Melahirkan (PermohonanTerlampir ), bersama ini kami

sampaikan Telaah Tenaga Bidan Pustu Baru Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji.
JumlahTenaga
Yang
No Bidan di Keterangan
CutiMelahirkan
Pustu Baru
Kekurangan tenaga Perawat karena Cuti Melahirkan
terhadap pelayanan Kebidanan di Pustu Baru Wilayah
Kerja UPTD PuskesmasKamonji.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.34 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : NURDIANTI J
NIM : N 201 15 047
Data : - Data jumlah petugas kesehatan di Puskesmas Kamonji
- Wawancara dan observasi terkait kesiapsiagaan puskesmas
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 24 Januari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 36.38 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Sugiyanti, Dg. M, A. Md. Keb

Tempat Tanggal Lahir: Banggai, 12 Februari 1981
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 36.38a / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Normasandi, S. Tr. Keb

Tempat Tanggal Lahir: Bolapapu, 28 Februari 1979
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.39 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : EKA NURZAM

NIM : PO7124318 114
Jurusan : DIII Kebidanan ( Poltekkes KemenkesPalu)
Judul : Eefektifitas pijat bayi terhadap kenaikan berat badan
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.40 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : RAMDANI RAHMA

NIM : PO7124318 104
Jurusan : DIII Kebidanan ( Poltekkes KemenkesPalu)
Judul : Hubungan tingkat kecemasan dengan lama persalinan kala I pada
Ibu Bersalin
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 37.42 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : JUAN MORALES SILABAN

NIM : N 201 15 056
Data : - Data Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 24 Januari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 39.72 / PKM – KMJ / I / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Ni Kadek Iin Afrianza, A.Mkg

DINAS KESEHATAN
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai Tidak Tetap di UPTD
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 40.79 / PKM – KMJ / I / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini,

NIP : 19770404 200003 1 006
Dengan ini menerangkan :
Nama : Ramadan
Tempat /Tanggal Lahir : Ujungpandang, 13 Desember 1966
Status : Kawin
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelapa II No. 27 Palu
Bahwa Benar nama yang tersebut diatas berdomisili Di Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat dan
memiliki Usaha PT. PAN ASIA SUPERINTENDENCE di alamat tersebut dan sudah melapor di UPTD
Puskesmas Kamonji untuk menjalankan kegiatan Usaha, Survei dan Fumigasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untul dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 41.95 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : AAN NURUL HASANAH

NIM : PO7124315 039
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes KemenkesPalu)
Judul : Pengaruh pijat oksitosin terhadap produksi ASI
DINAS KESEHATAN
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 04 Desember s/d 23 Desember 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 41.96 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : YUYUK EVA FITRIYANTI

NIM : PO7124315 087
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes KemenkesPalu)
Judul : Pengaruh pijat Pijat bayi terhadap peningkatan berat badan
DINAS KESEHATAN
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 27 September s/d 19 Oktober 2018.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 42.02 / PKM-KMJ /I / 2019
bahwa :
Nama : MERI MONIKA

NIM : 105016049
Jurusan : DIII Kebidanan ( Akbid Cendrawasih Palu)
Judul : Penyuluhan tentang Senam hamil Terhadap Pengetahuan
DINAS KESEHATAN
Ibu hamil Trimester III
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 42.08 /PKM KMJ /I/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : SYARIFAH KHUMAIRAH
TTL : Palu, 27 februari 1996
DINAS KESEHATAN
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tanderante
Calon Suami :
Nama : ABDUL BASIR
TTL : Tanamea, 15 Juli 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lestari , Desa Tanamea, Kec. Banawa Selatan

31 Januari 2019 01 Maret 2019 03 Maret 2019


NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 43.13 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
Nama : NUR ASYIA

NIM : 201501092
DINAS KESEHATAN
Jurusan : S1 Keperawatan ( Widya Nusantara Palu)

Judul : Hubungan antara Tingkat Stress dengan Insomnia pada Lansia
Di Puskesmas Kamonji Kota Palu
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 01 Februari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 43.12 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
Nama : APRILIANTI
DINAS KESEHATAN
NIM : 201501065
Jurusan : S1 Keperawatan ( Widya Nusantara Palu)
Judul : Hubungan Pola Makan dengan Terjadinya, Kekambuhan
Hipertensi pada Lansia di Puskesmas Kamonji Palu
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 20.44 /PKM KMJ /II/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : Nofita
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. BTN Pengawu Blok C3 No. 31
Calon Suami :
Nama : Halid Gusti
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pangeran Hidayat

DINAS KESEHATAN

01 Februari 2019 01 Maret 2019 01 Maret 2019
Mengetahui Palu, 01 Februari 2019


NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Agustina, S.Tr.Keb NIP 19690812 198902 2 004
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan 2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 11 Maret 2019 s/d 23 Maret 2019
V. CATATAN CUTI

Kota Mekkah (Tanah Suci) TELP 081242924097
DINAS KESEHATAN
Hormat saya,
Agustina, S.Tr.Keb
NIP. 19690812 198902 2 004

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 42.02 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
Nama : NOVITA SARI

NIM : PO7124315 066
Judul : Pengaruh posisi miring terhadap percepatan kemajuan persalinan
Kala I Fase Aktif pada Primigravida
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 29 Januari s/d 04 Februari 2019.

DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
‘
Nomor : 445/ 51.06/ PKM-KMJ /II/2019
Lampiran : -
Hal : Pemantauan Tumbuh Kembang Anak Balita dan Prasekolah
Kepada Yth,
Kepala Sekolah TK/PAUD
di-
Palu
Dengan Hormat,
Dengan ini disampaikan bahwa kami akan melaksanakan Pemantauan Tumbuh

Kembang Anak Balita dan Prasekolah, dengan tujuan untuk mendeteksi secara dini
penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan anak balita dan prasekolah. Adapun
pelaksanaannya :
Hari :
Jam (waktu) : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : sekolah masing-masing
DINAS KESEHATAN
Demikian surat pemberitahuan ini, sekaligus memohon kesediaan dari pihak

sekolah untuk menyampaikan kepada orang tua murid masing-masing.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 56.57 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
Nama : NURMILA
NIM : PO7124116 032
Jurusan : DIII Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Efektifitas Massage Efflurage terhadap Penurunan Intensitas Nyeri
Persalinan Kala I Fase Aktif Pada Ibu Bersalin
DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 58.87a /PKM KMJ /II/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : M. Reza Roviega. S
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mutiara No. 46
Calon Suami :
Nama : Dwi Febyanti Said
TTL : Polewali, 14 September 1999

DINAS KESEHATAN
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karajalembah

01 Februari 2019 01 Maret 2019 01 Maret 2019


NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 59.91 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
Nama : JUMARDIN
NIM : PO7120318 077
Jurusan : DIV KEPERAWATAN ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Siswa SD Kelas IV dan V
Terhadap Kesehatan Gigi dan Mulut di SDN Kabonena
DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 59.92 / PKM-KMJ /II / 2019
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : RAHMAT HIDAYAT

NIM : PO7120318 075
Jurusan : DIV KEPERAWATAN ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Hubungan Pengetahuan dan Sikap Siswa SD dengan
Penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
Pada Anak Kelas IV-V di SDN Kabonena
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 16 Februari s/d 21 Februari 2019.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 61.11/ PKM-KMJ /II/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

DINAS KESEHATAN
Hari/Tanggal : Senin, 25 Februari 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Puji Rahayu, A.Md.Kep NIP 19830824 200312 2 001
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 08 Tahun 04 Bulan

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan 2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 18 Maret 2019 s/d 30 Maret 2019
DINAS KESEHATAN
V. CATATAN CUTI

Samayajaya, Kab. Poso TELP 085246087393
Hormat saya,
Puji Rahayu, A.Md Kep

NIP. 19830824 200312 2 001

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020

NO.443.32/ 63.33 /PKM KMJ /II/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : RIA MIRANDA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Abd. Raqie No. 11
Calon Suami :
Nama : AHMAD RIVAI
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : BTN Bumi Anggur Blok C no. 6 Palu

27 Februari 2019 27 Maret 2019 07 April 2019

Kepala Tata Usaha

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
Nomor : 445 / 64.51 / PKM-KMJ /III/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank BTPN Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Tn Supardin
Umur : 62 tahun
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Hasanuddin Toto Kel. Silae, Palu

Diagnosa : Post NHS
Palu, 01 Maret 2019
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 65.52 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : ANDI RESKIFAIS ISKANDAR

NIM : 15 777 040
Judul : Faktor-faktor yang ada Hubungan dengan Kepatuhan Minum Obat
Pada Penderita TB di Kota Palu Tahun 2018
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 Juli 2018 s/d 09 September 2018.
Palu, 01 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 65.53 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : EKA YUSI ATHIYYAH

NIM : 15 777 032
Judul : Profil Penderita Hipertensi yang berobat di Puskesmas Kamonji
Tahun 2018
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kamonji pada tanggal 28 Desember 2018 s/d 28 Februari 2019.
Palu, 01 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 65.57 /PKM KMJ /III/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : SITTI QAMARIYAH LADOMA
TTL : Samarinda, 27 juli 1994
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cemara I No. 126 Palu
Calon Suami :
Nama : MUHAMMAD MARCELINO A
TTL : Palu, 02 Agustus 1996
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : BTN Palu Permai Blok B7 No.6 Palu

DINAS KESEHATAN

02 Maret 2019 02 April 2019 17 Maret 2019
Mengetahui Palu, 02 Maret 2019

Kepala Tata Usaha

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
Palu, 06 Maret 2019
Nomor : 445 /69.03 / PKM-KMJ /III/2019

Lampiran : -
Hal : Telaah Kebutuhan Alkes
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Menimbang Permekes no. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas yang didalamnya

mengatur tentang standar peralatan penunjang pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas, hal ini kami sampaikan agar dapat terpenuhi demi kelangsungan dan
kelancaran pelayanan kesehatan perorangan di Puskesmas kamonji dan unitnya
(PUSTU,Poskesdes). Bersama ini kami sampaikan Telaah kebutuhan Alat yang
harus tersedia dalam kondisi baik di Puskesmas Kamonji.
No Nama Barang Ketersediaan Kebutuhan

Jumlah Status
DINAS KESEHATAN
2. Termometer Digital 5 Buah
3. Sound Timer 5 buah
4. Tensimeter Air Raksa 2 Buah
5. Timbangan Anak 3 Buah
Demikian disampaikan atas proses selanjutnya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

NO.443.32/ 69.10 /PKM KMJ /III/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : WARNI LESTARI, SE
TTL(umur): 25 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Honorer IAIN
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lasoso No. 44, Palu
Calon Suami :
Nama : MUDAIMIN, S.Ud., M.Pd
TTL : 33 tahun
Pekerjaan : Dosen
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Kelapa Gading, Palu

08 Maret 2019 08 April 2019 06 April 2019

Kepala Tata Usaha

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 71.26 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : NUR ALMA

NIM : PO7124116 065
Jurusan : DIII KEBIDANAN ( Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Pemberian Minyak VCO (Virgin Coconut Oil) pada Ibu Hamil
Trimester II untuk menccegah Striae Gravidarum
DINAS KESEHATAN
Palu, 09 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 12 Maret 2019
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Nurlaila NIP 19630214 198803 2 013
Jabatan Pengadministrasi Umum Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 25 Maret 2019 s/d 08 April 2019
V. CATATAN CUTI

Mekah TELP 082195999205
Hormat saya,
Nurlaila
NIP. 19630214 198803 2 013

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231 199503 1 020
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/75.76/PKM.KMJ/III/2019 Kepada Yth :

Lampiran : - …………………………………
Perihal : Undangan MMD (Musyawarah Masyarakat di -
Desa ) Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa ) wilayah

Kerja Puskesmas Kamonji,bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada kegiatan MMD
Hari/tanggal : Kamis, 14 Maret 2019

Tempat : Kantor Kelurahan Lere
Jln. Pangeran Hidayat
Jam : 09.00 – Selesai
Demikian undangan kami,atas kehadiran bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.
Palu, 12 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Lere Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Marsuki, SE. M.Si dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19720525 200012 1 002 NIP.19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 14 Maret 2019
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Rita NIP 19700304 199003 2 007
Jabatan Pranata Lab. Kes Penyelia Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja Mulai tanggal 27 Maret 2019 s/d 10 April 2019
V. CATATAN CUTI

Jakarta TELP 081354521657
Hormat saya,
Rita
NIP. 19700304 199003 2 007

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Senin, 18 Maret 2019

Tempat : Kantor Kelurahan Silae
Jln. Sultan Alaudin
Palu, 13 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
Fadlianti, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP.19730915 200003 2 006 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 14 Maret 2019
Nomor : 445 / 76.91/ PKM-KMJ /III/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Sabtu, 16 Maret 2018

Jam : 12.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 76.93 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : INTAN MARYA SUKLARA

NIM : N201 15 067
Judul : Faktor Yang Berhubungan dengan Keputihan Patologi pada
Akseptor KB IUD Di Wilayah Kerja Puskemas Kamonji
Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada tanggal 21 Januari 2019 s/d 21 Februari 2019.
Palu, 14 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 76.94 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : MOHAMMAD ZIKRA

NIM : N201 15 002
Judul : Implementasi Kebijakan Permenkes Nomor 67 Tahun 2016
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis Di Wilayahh Kerja
Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada tanggal 01 Februari 2019 s/d 14 Maret 2019.
Palu, 14 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIP : 19691203 200604 1 008

NIP : 19850612 201705 2 003
Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana Puskesmas Kamonji
Bahwa staf yang tersebut namanya diatas benar Bidan di UPTD Puskesmas Kamonji sejak
tanggal 2009 sampai sekarang. .
Palu, 14 Maret 2018

DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

NO.443.32/ 77.05 /PKM KMJ /III/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : NURFIANA
TTL : 18 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kelapa II, Palu
Calon Suami :
Nama : ADRIAN
TTL : 21 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anoa I, Palu
DINAS KESEHATAN


Kepala Tata Usaha

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
Palu, 16 Maret 2019
Nomor : 445 /78.13 / PKM-KMJ /III/2019

Lampiran : -
Hal : Permintaan Alkes dan Mobiler
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Menimbang Permekes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas yang didalamnya

mengatur tentang standar peralatan penunjang pelayanan kesehatan dasar di
Puskesmas, hal ini kami sampaikan agar dapat terpenuhi demi kelangsungan dan
kelancaran pelayanan kesehatan perorangan di Puskesmas Kamonji dan. Bersama ini
kami sampaikan Alat Kesehatan dan Mobiler yang harus tersedia dalam kondisi baik
di Puskesmas Kamonji. (Nama Barang terlampir)
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Selasa, 19 Maret 2019

Tempat : Poskesdes Ujuna (Gedung Klinik Aisiyah)
Jln. Sungai Bongka
Palu, 16 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Ujuna An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Rusdin, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP.19730915 200003 2 006 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 78.21 /PKM KMJ /III/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : NAVA URBACH. M
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anggur Lrg II No. 57, Palu
Calon Suami :
Nama : SYARIFUDIN
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cumi-cumi No. 36, Palu


Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN
Hamaruddin, SKM.,MAP Asmawaty, A.Md.keb

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19850612 201705 2 003

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Rabu, 20 Maret 2019

Tempat : Di Aula Kelurahan Siranindi
Jln. Siranindi

DINAS KESEHATAN
Palu, 18 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Siranindi An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Hi. Abd. Rahman, SE Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19621123 198803 1 001 NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019
Nomor : 445/79.25/PKM.KMJ/III/2019 Kepada

Lampiran : - Yth. Bapak Kepala BKD SDM
Perihal : Usulan Kartu Pegawai (KARPEG) Kota Palu
An. ASMAWATY, A.Md.Keb di-
Tempat
Bersama ini kami teruskan usulan berkas untuk mendapatkan kartu pegawai, Pegawai
Negeri Sipil dan UPTD Puskesmas Kamonji, An :
Nama : ASMAWATY, A.Md.Keb
NIP : 19850612 201705 2 003
Pangkat/Gol. : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
Dengan bahan-bahan terlampir, sebagai berikut :

1. Surat Pengantar
2. Foto Copy SK CPNS Legalisir
3. Foto Copy SK PNS Legalisir
4. Foto Copy STTPP dilegalisir
5. Pas Photo Hitam Putih Ukuran 2x3 cm 4 Lembar
6. Mengisi Formulir Permintaan Pergantian Kartu Pegawai
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM, MAP

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. MINATUN, A.Md.Keb di-
Tempat
Nama : MINATUN, A.Md.Keb
NIP : 19850221 201705 2 005
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Dewi Kusniati, A.Md.Keb di-
Tempat
NIP : 19881129 201705 2 002
DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Fatimah, A.Md.Keb di-
Tempat
NIP : 19850827 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

Jabatan : Bidan

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Fatmawati, A.Md.Keb di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
NIP : 19860827 201705 2 001

Jabatan : Bidan

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Ismawati di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Nama : Ismawati
NIP : 19810131 201001 2 010

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Linda Oktaviana, A.Md.Keb di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
NIP : 19861020 201705 2 004
Jabatan : Bidan

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 Maret 2019

An. Fitriani di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Nama : Fitriani
NIP : 19820515 201407 2 006
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tkt. I, II/b

1. Surat Pengantar
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 80.43 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : RIFKA HARISTANTIA

NIM : 17/418332/PKU/16824
DINAS KESEHATAN
Jurusan : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat ( UGM Yogyakarta)

Judul : Hubungan Pola Asuh Ibu yang Menikah Dini dengan Status
Gizi Anak Balita di Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada bulan Februari 2019 s/d Maret 2019.
Palu, 18 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Rabu, 20 Maret 2019

Tempat : Di Aula Kelurahan Kamonji
Jln. Datu Pamusu
Palu, 19 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Kamonji An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
AHLUL FITRA, SE Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19821220 200212 2 001 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Kamis, 21 Maret 2019

Tempat : Di Posyandu Melati II
Jln. S. Miu
Palu, 19 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Baru An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Yusran, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19701114 200701 1 017 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Perihal : Undangan MMD di -
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan MMD yang diselenggarakan oleh Puskesmas

Kamonji bekerja sama dengan Pemerintah Kelurahan Kabonena,bersama ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada kegiatan MMD yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Jum’at, 22 Maret 2019

Tempat : Aula Kantor Lurah Kabonena
Jln. Munif Rahman
Palu, 19 Maret 2019
Mengetahui
Lurah Kabonena An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
Hi. YASIR SYAM, SE.,MM Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19711225 200701 1 023 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(SPD)

NOMOR : 094 / /PKM.KMJ/2019
1. Pejabat Pembuat Komitmen : Hamaruddin, SKM.,MAP
2. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan : Puji Rahayu

perjalanan dinas : 19830824 200312 2 001
3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tkt. I, III/b
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Pelaksana Lanjutan/
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
dinas
4. Maksud perjalanan Dinas Screaning NAPZA di SMA Negeri 4
Palu
5. Alat angkutan yang digunakan
6. a. Tempat berangkat a. Palu

b. Tempat tujuan b. Palu
7. a. Lamanya perjalanan Dinas a. 4 ( Empat ) Hari

b.Tanggal berangkat b.
c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c.
baru*)
8. PENGIKUT/ Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4
9. Pembebanan / Anggaran :
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
DINAS KESEHATAN
10. Keterangan lain – lain
DIKELUARKAN DI : Palu
PADA TANGGAL :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NIP. 19770404 200003 1 006
Berangkat dari : Palu

Tempat kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :
PEJABAT YANG BERWENANG
MENERBITKAN SPPD
NIP. 19770404 200003 1 006
Menerangkan bahwa yang bersangkutan :
I. Tiba di : Kembali ke :
____________________________
II. Tiba di : Kembali ke :

______________________________
III. Tiba di : Kembali ke :

________________________________
DINAS KESEHATAN
IV. Tiba di : Kembali ke :

Kepala :
____________________________
Tiba kembali di tempat Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

dinas tersebut benar dilakukan atas perintah semata
Pada tanggal :
mata untuk Kepentingan Dinas /jabatan dalam Waktu
Pejabat yang memberi perintah, sesingkat-singkatnya.
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006 Hamaruddin, SKM.,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
Catatan lain-lain :
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang Mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan Bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara Menderita Rugi akibat Kesalahan, Kelalaian dan Kealpaan(Angka 8 Lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal 30 April 1974 Nomor.B-296-MK/1/4/197)
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 82.69/ PKM – KMJ / III / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Tenri Wulan, Amd.KL

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 16 Juli 1994
memberikan rekomendasi pembuatan NPWP.
Palu, 21 Maret 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 85.08 / PKM-KMJ /III / 2019
bahwa :
Nama : TEVIE ANGELINA SURENTU

NIM : N 201 15 167
Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat ( UNTAD PALU)
Data : Data Jumlah Kasus Dermatitis Pra Bencana Alam
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 29 Januari 2019 s/d 31 Januari 2019.
Palu, 26 Maret 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 01 April 2019

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Darmawati, S.Kep NIP 19810804 200604 2 014
Jabatan Perawat Penyelia Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan Anak Keempat
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 10 Mei 2019 s/d 08 Agustus 2019
V. CATATAN CUTI

Jl. Moh. Suharto BTN Griya Petobo Blok B1 No. 16 TELP 081341048703
Hormat saya,
Darmawati, S.Kep
NIP. 19810804 200604 2 014

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 90.69 / PKM – KMJ / IV / 2019
Nama : Darmawati, S.Kep

Nip : 19810804 200604 2 014
Pangkat / Gol : Penata , III/c
Nama : Marlin, A.Md.Kep

Nip : 19790211 200003 2 001
Untuk melaksanakan tugas saya dalam Perawat Koordinator, selama saya menjalankan Cuti
Melahirkan selama 3 Bulan hari kerja terhitung mulai tanggal 10 Mei 2019 s/d 08 Agustus 2019, surat
pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankan Cuti.
Palu, 01 April 2019

Marlin, A.Md.Kep Darmawati, S.Kep

NIP. 19790211 200003 2 001 NIP . 19810804 200604 2 014
Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 01 April 2019
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Rohana Yuliani, SKM NIP 19830611 200701 2 002
Jabatan Sanitarian Mahir Masa Kerja 09 Tahun 10 Bulan

III. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan Anak Keempat
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai tanggal 10 Mei 2019 s/d 08 Agustus 2019
V. CATATAN CUTI

Jl. Bukit Marwah, Palu TELP 085285228260
Hormat saya,
Rohana Yuliani, SKM

NIP. 19830611 200701 2 002

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 91.80 / PKM – KMJ / IV / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Mayajaya, 24 Agustus 1983
memberikan rekomendasi pembuatan SIPP (Surat Izin Praktek Perawat).
Palu, 02 April 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/96.44/PKM.KMJ/IV/2019
Lampiran : -
Perihal : Izin Praktek Lapangan
Kepada Yth:
Lurah Silae
di-
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelatihan Komunikasi Perubahan Perilaku (KKP) dalam

Pemberdayaan Keluarga Sehat Bagi Tenaga Promosi Kesehatan di Puskesmas se-Provinsi Sulawesi
Tengah Angkatan –I, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah dengan alamat di Jl. Prof. Moh. Yamin No.39 Palu pada tanggal 07
s/d 12 April 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan dan pengalangan komitmen di Kelurahan
Silae, bersama ini turut diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Kader Posyandu 3 orang
Karang Taruna 1 orang
Ketua RW/RT 2 orang/ 5 orang
Tokoh Agama 1 orang
Kader Pemberdayaan Masyarakat 4 orang
Total 21 Orang
Adapun waktu pelaksanaan :
Hari/tanggal : Kamis, 11 April 2019

Tempat : Kantor Lurah Silae
Jln. Sultan Alaudin No.1 Silae
Demikian penyampaian kami,atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 96.48 / PKM-KMJ /IV / 2019
bahwa :
Nama : FITRIYANI
NIM : 201602008
Jurusan : D III Kebidanan
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. R Di Puskesmas
Kamonji Kota Palu.
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 09 April 2019.
Palu, 09 April 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 96.47 / PKM-KMJ /IV / 2019
bahwa :
Nama : IIN SAFITRI

NIM : 201602010
Jurusan : D III Kebidanan
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. R Di Puskesmas
Kamonji Kota Palu.
Palu, 09 April 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 12 April 2019
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Dya Ayu Yuliana, A.Md.Keb NIP 19870705 201001 2 017
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 07 Mei 2019
V. CATATAN CUTI

Di Kota Bandung TELP 08114580787
Hormat saya,
Dya Ayu Yuliana, A.Md.Keb

NIP. 19870705 201001 2 017


DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

(Plt)Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231 199503 1 020
SURAT PERNYATAAN
No. 445/02.15/PKM.KMJ/IV/2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Jabatan : Kepala tata Usaha UPTD Puskesmas Kamonji
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nurlaila
NIP : 19630214 198803 2 013
Jabatan : Bendahara JKN
Berdasarkan surat dari BPKP Perwakilan Provinsi Sulawesi Tengah tentang Audit Tujuan Tertentu atas
Aset Dana Jaminan Sosial(DJS) Kesehatan Tahap II Tahun 2018 tanggal 15 Februari 2019
Nomor : S-351/PW19/2/2019, menyatakan bahwa Bendahara JKN Puskesmas Kamonji telah diperiksa
mengenai JKN Kapitasi dan Non Kapitasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disahkan Palu, 15 April 2019

Kebenarannya oleh Bendahara JKN Puskesmas Kamonji
DINAS KESEHATAN
Hamaruddin, SKM.,MAP Nurlaila

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19630214 198803 2 013
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 02.25 / PKM – KMJ / IV / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

memberikan rekomendasi pembuatan STR (Surat Tanda Registrasi).
Palu, 18 April 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 03.31 / PKM – KMJ / IV / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Dwi Putri Ramadhani

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 20 Maret 1992
Alamat : Jl. Tomampe, Palu
Palu, 18 April 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 18 April 2019
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Fenny Seliestyawati NIP -
Jabatan Dokter Umum Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 hari Mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI

TELP
Hormat saya,
dr. fenny Seliestyawati


DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 82.100a / PKM-KMJ /XI / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kamonji , menerangkan bahwa :
No. Nama NIDN/NIM Keterangan

1. Riskayanti, S.Si.,M.Kes NIDN. 09.130484 04 Dosen
2. Ardianti NIM. 105014082 Mahasiswa
Judul Penelitian : “Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Anemia pada Ibu Hamil
Di Puskesmas Kamonji Palu”
Puskesmas Kamonji pada tanggal 12 September s/d 30 November 2017.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 16.89a / PKM-KMJ /XII / 2018

1. Enggar, S.ST.,M.Keb NIDN. 09.151088 01 Dosen
2. Hermin Lastri Gintoe,S.Si.,M.Si NIDN. 09.080387 02 Dosen
Judul Penelitian : “Pengaruh Yoga Kehamilan terhadap Pengurangan Keluhan Fisik Ibu Hamil
Trimester III di Puskesmas Kamonji”
Puskesmas Kamonji pada tanggal 09 Desember s/d 27 Desember 2018.
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 45.32a / PKM-KMJ /II / 2019

1. Idris S.Kep., M.Kes NIDN. 09.160790 03 Dosen
2. Dr. Saleh Mulyadi, SH, MH - Dosen
3. Dian Novita Iyasah Mohammad Ali, NIDN. 09.131192 01 Dosen
SKM.,M.Kes
Judul Penelitian : “Analisis Pelaksanaan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (Simpus)
Dalam Menunjang Standar Pelayanan Minimal Kesehatan Di Puskesmas Kamonji Kota Palu
Provinsi Sulawesi Tengah”
Mengetahui
dr. Rochmat Jasin M

DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Palu, 20 April 2019
Kepada
di-
Tempat
Dengan hormat,
Nama : dr. Fenny Seliestyawati
NRPTT : 5240010609
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 45 (Empat Puluh Lima) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 24 April 2019 sampai dengan 20 Juni 2019. Adapun alamat saya selama
menjalankan cuti di Jl. Puebongo Komp. Perum Boyaoge Residen Blok D/14 No.Hp.08114519013.
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan perkenannya diucapakan terima
kasih.
CATATAN PEJABAT Yang Bermohon,
dr. Fenny Seliestyawati

NRPTT. 5240010609
Catatan Pertimbangan
Atasan Langsung
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Palu, 22 April 2019
Nomor : 445 /04.40 / PKM-KMJ /IV/2018

Lampiran : -
Hal : Penyampaian Pelatihan Peresepan
Dan Pengobatan
Kepada Yth,
Seluruh Staf Pustu /Poskesdes UPTD Puskesmas Kamonji
di-
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakan Pelatihan Peresepan dan Pengobatan,

Sosialisaso Pengenalan dan Pelimpahan Wewenang dokter kepada petugas Kesehatan di
Pustu/poskesdes se wilayah UPTD Puskesmas Kamonji yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa, 23 April 2019

Jam : 12.00 WITA- selesai
Tempat : Aula Puskesmas Lere
Jl. Tomampe, Palu
Mengetahui
Kepala Tata Usaha

Nip. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 22 April 2019
Nomor : 445/04.41/PKM.KMJ/IV/2019
Lampiran : -
Kepada Yth:
Lurah Lere
di-
Tempat

Tengah Angkatan –II, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
s/d 26 April 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan dan pengalangan komitmen di Kelurahan
Lere, bersama ini turut diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Ketua RW/RT 2 orang/ 5 orang
Tokoh Agama 1 orang
Total 21 Orang
Hari/tanggal : Kamis, 25 April 2019
Tempat : Kantor Lurah Lere
Jln. Pangeran Hidayat

DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 04.47 / PKM-KMJ /IV/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
Home Credit Jakarta (Handphone)
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ny. Hajar

Umur : 52 tahun
Alamat : Jl. Jeruk No. 12, Palu Barat
Diagnosa : Anemia
Palu, 22 April 2019
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 04.50 / PKM-KMJ /IV / 2019
bahwa :
Nama : ASRI AINUN BALAHANTI

NIM : 201602003
Jurusan : D III Kebidanan (STIKES Widya Nusantara Palu)
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. W Di Puskesmas
Kamonji Kota Palu.
Palu, 22 April 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 24 April 2019
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama drg. Musdalifa H.M.Ali NIP 19830223 201001 2 003
Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari Mulai tanggal 13 Mei 2019 s/d 25 Mei 2019
V. CATATAN CUTI
DINAS KESEHATAN

DI Kabupaten Morowali TELP 08114509043
Hormat saya,
drg. Musdalifa H.M.Ali

NIP. 19830223 201001 2 003

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 08.88 / PKM-KMJ /IV / 2019
bahwa :
No. Nama Stambuk

1. Sri Indryanti N 201 15 019
2. Hanifa P 101 17 067
3. Meilan Mustapa P 101 17 097
4. Selvi P 101 17 133
5. Reskiani Adinda P 101 17 180
6. Gadis Nur P 101 17 235
7. Lilis Suryani P 101 17 043
8. Riska P 101 17 138
Untuk Tugas Perkuliahan Mata kuliah Pembiayaan dan pengangguran Kesehatan
(Fakultas Kesehatan Masyarakat UNTAD PALU)
DINAS KESEHATAN
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Observasi dan Wawancara di UPTD
Palu, 26 April 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 24 April 2019
Nomor : 445 / 07.76a/ PKM-KMJ /IV/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Kamis, 25 April 2019

DINAS KESEHATAN
Jam : 12.00 WITA

Jl. Tomampe, Palu
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 09.07 / PKM-KMJ /IV / 2019
bahwa :
No. Nama Kelompok 6

1. Fizwati H. Pangeran
2. Moh. Ferdiansyah
3. Riko Dortheus. SWOM
4. Muhammad Alfaed Paneo
Kegiatan “ Praktikum Lapangan Mata kuliah “Penganggaran dan Pembiayaan Kesehatan “ oleh
Mahasiswa Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Semester
genap Tahun Ajaran 2018/2019
DINAS KESEHATAN
Palu, 30 April 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.15 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : JAKA SUCITA WIRA SARJANA

NIM : 201501302
Jurusan : S1 Keperawatan ( STIkes Widya Nusantara Palu)
Judul : Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan Kejadian ISPA
Pada Balita di Wilayah Kerja UPT Puskemas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada tanggal 02 April 2019 s/d 09 April 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 02 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.18 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : DIAN HARDIANTY

NIM : 201602005
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. T Di Pustu Kabonena
Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji Kota Palu.
DINAS KESEHATAN
Palu, 02 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.19 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : HARDIANTI
NIM : 201602009
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. C Di Pustu Kabonena
DINAS KESEHATAN
Palu, 02 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 10.20 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : ANISA RAHMATIA. M

NIM : 201602002
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. J Di Pustu Kabonena
DINAS KESEHATAN
Palu, 02 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.24 / PKM-KMJ /V / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama Kepala UPTD Puskesmas Kamonji ,
Kecamatan Palu Barat, Kota Palu
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. AMINAH PAKAMUNDI

TTL : Donggala, 31 Desember 1950
Nomor Porsi : 2200026884
Alamat : Jl. S. Wuno No. 40/11 Palu
DINAS KESEHATAN
Sepengetahuan kami bahwa orang tersebut adalah calon jamaah haji yang sudah lanjut usia dan
diperkirakan tidak bisa melaksanakan ibadah haji secara mandiri karena usia dan diperlukan
pendamping.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palu, 03 Mei 2019

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.24 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : CHENDANI ARISANDI KADADIA

NIM : 201602004
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. N Di Pustu Kabonena
DINAS KESEHATAN
Palu, 03 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.25 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : FATMAWATI A. RAHMAN

NIM : 201602007
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ny. L Di Pustu Kabonena
DINAS KESEHATAN
Palu, 03 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 11.28 / PKM-KMJ /V/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
Bank BTPN Palu
di-
Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN

Umur : 72 tahun
Alamat : Jl. S.Lambangan, Palu
Diagnosa : Post NHS
Palu, 04 Mei 2019
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27f / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : ZAKIYAH
NIM : PO7124116 077
Jurusan : D III Kebidanan (Poltekkes Kemenkes Palu)
DINAS KESEHATAN
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Persalinan Normal di

Puskesmas Kamonji pada tanggal 11 Maret s/d 04 Mei 2019.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27a / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : VIDYA SHAFIRA

NIM : PO7124116 073
DINAS KESEHATAN

Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Kehamilan Trimester III Pada
Ny. X di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji Kota Palu.
Puskesmas Kamonji pada tanggal Maret s/d April 2019.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27e / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : INDRI UVIKA APRILIA

DINAS KESEHATAN
NIM : PO7124116 016

Judul : Hubungan Panjang badan Bayi Baru Lahir Dengan Ibu Hamil
KEK di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji Kota Palu.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27d / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : MASITA RAHMADANI

DINAS KESEHATAN
NIM : PO7124116 059

Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Nifas di
Wilayah Puskesmas Kamonji Kota Palu.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27c / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : NUR ALMA

NIM : PO7124116 065
Judul : Pengaruh Pemberian Minyak Virgin Coconut Oil (VCO) Pada Ibu
Hamil Trimester II Untuk Mencegah Striae Gravidarum di
Puskesmas Kamonji pada tanggal Maret s/d April 2019.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27b / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : NILAN JULVIANA

NIM : PO7124116 062
Judul : Asuhan Kebidanan Komprehensif Pada Ibu Hamil Trimester di
Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.27 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
DINAS KESEHATAN
Nama : NURMILA
NIM : PO7124116 032
Judul : Efektivitas Massage Efflurage terhadap Intensitas Nyeri Persalinan
Kala I Fase Aktif di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 04 Mei 2019
Nomor : 445 / 11.32 / PKM-KMJ /V/2019

Lampiran : -
Hal : Usulan Tenaga Perawat
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Tenaga Perawat Tahun 2019 UPTD Puskesmas Kamonji
sebagai berikut:
No. Nama Barang Jumlah Kebutuhan

Berdasarkan SDMK
ASN Kontrak Daerah Sukarela Perawat Selisih
1. 12 1 6 19 25 6
Berdasarkan analisis ketersediaan SDMK di Puskesmas Kamonji Tahun 2018, Bersama ini kami
sampaikan daftar ketersediaan dan kebutuhan tenaga perawat.
Demikian surat ini kami buat, atas proses selanjutnya kami diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 11.33 / PKM-KMJ /V / 2019
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : AGUNG DIAN PRATIWI

NIM : G 701 15 012
Jurusan : S1 Farmasi (MIPA UNTAD Palu)
Judul : Profil Hematologi Rutin Pasien Tuberkulosis Paru Fase Intensif
di Puskesmas Kota Palu Periode November 2018- Maret 2019.
Puskesmas Kamonji pada tanggal 01 November 2018 s/d 15 Maret 2019.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 12.35 / PKM-KMJ /V / 2019
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama : ZAINAL USMAN

NIM : N 201 15 151
Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat (UNTAD Palu)
Judul : Hubungan Motivasi, Jarak Tempuh Dan Peran Petugas Kesehatan
Dengan Kepatuhan Minum Obat Pada Penderita TBC
di Puskesmas Kamonji.
Palu, 04 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 09.02a / PKM – KMJ / IV / 2019
DINAS KESEHATAN
Kepada
Di-
Palu
NO URAIAN BANYAKN KETERANGA

YA N
1 Berkas SPJ Pelayanan Kesehatan pada Sore Hari di Puskesmas 1 Berkas
Rangkap
Kamonji TW I (Januari s/d Maret) Tahun 2019
terlampir
Palu, 30 Maret 2019

dr. Rochmat Jasin Moenawar

NIP. 19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.91 / PKM-KMJ /V / 2019
DINAS KESEHATAN
bahwa :
Nama :
1. Musyarafa N 111 17 058
2. Zha Zha Nurul Zahra N 111 17 055
Jurusan : S1 Kedokteran (UNTAD Palu)

Judul : Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu terhadap Vaksinasi MR
(Measleas Rubella) dengan Keikutsertaan Ibu Vaksinasi MR di
Posyandu Ujuna Kecamatan Palu Barat Provinsi Sulawesi Tengah
Pada Tahun 2019
Data : Data Primer
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data/Penelitian di

Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada tanggal 07 Mei 2019.
Palu, 08 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 14.80a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.81a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.82a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Nasrul, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Ogoamas, 15 juni 1992
Jabatan : Perawat
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai Kontrak di UPTD
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.83a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Fauzan S. Tomey, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 07 september 1993
Jabatan : Perawat
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.84a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Ismawati
Tempat Tanggal Lahir: Ranteleda, 15 mei 1981
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.85a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Sri Wahyuni, A.Md.Kep

Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.86a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Diana Arfan, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Silae, 23 Januari 1992
Jabatan : Perawat
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.87a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Sri Auliannisa, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Tawaeli, 28 Oktober 1993
Jabatan : Perawat
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.98 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : RAHAYU MURTI NINGRUM

NIM :
Judul : Risiko Kebiasaan Merokok Terhadap Tuberculosis (TBC) Di
Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji.
Palu, 08 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 15.99 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : PUTRI RAHMI NUR KHASANAH

NIM :
Judul : hubungan Sikap, Dukungan Keluarga dan Peran Pengawas
Peran Pengawasan Menelan Obat (PMO) Dengan
Puskesmas Kamonji.
Palu, 08 Mei 2019
Mengetahui
Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 19.50 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : STEVIE ANGELINA SURENTU

NIM : N 201 15 167
Judul : Faktor Yang Berhubungan Dengan kejadian Dermatitis Pasca
Bencana Alam di Posko Pengungsian Wilayah Kerja Puskesmas
Kamonji Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada 10 April s/d 10 Mei 2019.
Palu, 14 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 15 Mei 2019
Nomor : 445 / 22.82 / PKM-KMJ /V/2019

Lampiran : -
Hal : Jadwal Buka/tutup Libur Lebaran
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan Jjadwal Buka / Tutup Libur Lebaran Tahun 2019 UPTD Puskesmas
Kamonji sebagai berikut:
No. Hari/Tanggal Waktu Waktu Keterangan

Pelayanan
1. Jum’at, 31 Mei
2019
2. Senin, 03 Juni
2019
3. Selasa, 04 Juni
2019
4. Jum’at, 07 Juni
2019
5. Sabtu, 08 Juni
2019
Demikian surat ini kami buat, atas proses selanjutnya kami diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 14.85a / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Rosmiati, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Toli-Toli, 24 Februari 1977
Puskesmas Kamonji sampai dengan sekarang.
Palu, 08 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.83/ PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Rosmiati , A.Md.Keb

NIP : 19770224 200701 2 010
Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Tahun 2006 sampai sekarang. .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Palu, 16 Mei 2019

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 22.84/ PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Sriwati , S.Tr.Keb

NIP : 19751028 00604 2 029
Gol Ruang : Penata Muda, III/a
Tahun 2003 sampai sekarang. .
Palu, 16 Mei 2019

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGANTAR
No. 445 / 22.90 / PKM – KMJ / V / 2018
Kepada
Kota Palu
Di-
Palu
1 Rekap Absen, Data Ketenagaan Bulan April 2109 1 Rangkap Berkas
terlampir
Palu, 16 Mei 2019

Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 23.93 / PKM – KMJ / V / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini,

NIP : 19770404 200003 1 006
Dengan ini menerangkan :
Nama : MAEMUNA ABBAS

Tempat /Tanggal Lahir : Pinrang, 17 Juli 1962
Status : Janda (Cerai Mati)
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Alamat : Jl. WR Supratman Lrg. Masyita no. 16 Palu
Bahwa Benar nama yang tersebut diatas berdomisili Di Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat dan
memiliki Usaha “MINYAK MUSTAJAB” di alamat tersebut dan sudah melapor di UPTD Puskesmas
Kamonji untuk menjalankan kegiatan Usaha, Pengobatan Tradisional dan Jual Minyak Mustajab.
Demikian surat keterangan ini dibuat untul dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal : 16 Mei 2019

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 23.97 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : MIFTA URIZKIAH

NIM : PO7124315 058
Jurusan : DIV Kebidanan ( Poltekkes Kemenkes PALU)
Judul : Hubungan stres pasca bencana gempa, tsunami , Likuifaksi 2018
dengan Kejadian Hipertensi pada Ibu hamil di Huntara Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada 11 Maret s/d 30 April 2019.
Palu, 16 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 25.14 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : DEWI LIA PRATIWI

NIM : PO7124318 111
Judul : Efektifitas massage counterpreeure terhadap penurunan terhadap
Penurunan nyeri persalinan kala I fase aktif
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 17 Mei 2019.
Palu, 17 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 25.15 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : NURHAYA
NIM : PO7124318 115
Judul : Pengaruh pendundaan penjepitan tali pusat pada bayi baru lahir
Dengan persalinan normal terhadap kadar hemoglobin bayi
Palu, 17 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 25.16 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : TRI WAHYUNI NURDIN

NIM : PO7124318 142
Judul : Pengaruh pijat endorphine terhadap jumlah pengeluaran darah kala
IV persalinan normal
Palu, 17 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 28.54 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : KARTIKA NOVIAZADA

NIM : N 201 15 098
Judul : Faktor Resiko Kejadian Pneumonia Pada Balita Di Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji Kecamatan Palu Barat Kota Palu
Palu, 21 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 28.55 / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : ZUHRIAH AHSAN

NIM : N 201 15 093
Judul : Hubungan Hygiene Perorangan dan Kualitas Air Bersih Terhadap
Penyakit Kulit di Pengungsian Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu, 21 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.60 / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

NIP : 19860530 200903 2 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tkt.I, III/b
memberikan rekomendasi untuk Kenaikan Pangkat.
Palu, 21 Mei 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.61 / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Batusitanduk, 11 Februari 1979
NIP : 19790211 200003 2 001
Palu, 21 Mei 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.62 / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Jumra, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Laulalang, 31 Januari 1979
NIP : 19790131 200212 2 006

DINAS KESEHATAN
Palu, 21 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.63 / PKM – KMJ / V / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Mayajaya, 24 Agustus 1983
NIP : 19830824 200312 2 001
DINAS KESEHATAN
Palu, 21 Mei 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 30.85 /PKM.KMJ/V/2019 Palu, 23 Mei 2019

Perihal : Telaah Tenaga Laboratorium
KepadaYth
di-
Palu
Menindaklanjuti surat permohonan rekomendasi mutasi kerja ( PermohonanTerlampir ), bersamaan ini

kami sampaikan Telaah Ketenagaan Laboratorium di UPTD Puskesmas Kamonji.
JumlahTenaga Yang mengajukan

No berdasarkan rekomendasi Keterangan
Anjab mutasi kerja
Kekurangan tenaga Laboratorium karena mengajukan
1 3 1 rekomendasi mutasi kerja tersebut diatas tidak berpengaruh
secara signifikan terhadap pelayanan Laboratorium di
UPTD Puskesmas Kamonji.
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
Palu, 24 Mei 2019
Nomor : 445 /30.87 / PKM-KMJ /V/2019

Lampiran : -
Hal : Permintaan Alkes
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Menimbang Permekes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas yang

didalamnya mengatur tentang standar peralatan penunjang pelayanan kesehatan
dasar di Puskesmas, hal ini kami sampaikan agar dapat terpenuhi demi kelangsungan
dan kelancaran pelayanan kesehatan perorangan di Puskesmas Kamonji dan.
Bersama ini kami sampaikan Alat Kesehatan yang harus tersedia dalam kondisi baik
di Puskesmas Kamonji. (Nama Barang terlampir)

DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 30.87a / PKM-KMJ /V / 2019
bahwa :
Nama : WIWIK SEFTAFIANI

NIM : N 201 15 103
Judul : Hubungan Antara Aktivitas Fisik, Kualitas Tidurdan Stress dengan
Kejadian Hipertensi Pasca Bencana Di Puskesmas Kamonji
Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada 08 April s/d 04 Mei 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 24 Mei 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 30.80a/ PKM-KMJ /V/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Bulanan Puskesmas Kamonji

dirangkaikan dengan Buka Puasa Bersama, maka dengan ini kami mengundang yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at, 24 Mei 2019

DINAS KESEHATAN
Jam : 16.00 WITA

Jl. Tomampe, Palu
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

NO.443.32/ 34.23 /PKM KMJ /V/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : MUTIARA
TTL : 19 TAHUN
Agama : Islam
Alamat : Desa Omu
Calon Suami :
Nama : MUH. ZUHRIZAL M PAGESSA
TTL : 21 TAHUN
DINAS KESEHATAN
Agama : Islam
Alamat : Desa Sabang

31 Mei 2019 01 Juli 2019 16 Juli 2019
Mengetahui Palu, 31 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Petugas Imunisasi
dr. Rochmat Jasin M Samsidar

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19660406 198703 2 010
Mamboro No.20
Palu, 10 Juni 2019
Nomor : 445 /34.25 / PKM-KMJ /VI/2019

Lampiran : -
Hal : Permintaan Alkes (Tahun 2020)
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Menimbang Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas yang

didalamnya mengatur tentang standar peralatan penunjang pelayanan kesehatan
dasar di Puskesmas, hal ini kami sampaikan agar dapat terpenuhi demi kelangsungan
dan kelancaran pelayanan kesehatan perorangan di Puskesmas Kamonji dan.
Bersama ini kami sampaikan Alat Kesehatan yang diusulkan Tahun 2020 di
Puskesmas Kamonji. (Nama Barang terlampir)
DINAS KESEHATAN
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 34.35 /PKM KMJ /VI/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : ARTISTA PRIHASTUTI
TTL : 28 TAHUN
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Samudra II Lrg. II No. 18 Palu
Calon Suami :
Nama : HARIAWAN
TTL : 28 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Mamboro No.20

10 Juni 2019 10 Juli 2019 16 Juni 2019

dr. Rochmat Jasin M Samsidar

NIP. 19691203 200604 1 008 NIP. 19660406 198703 2 010
Palu, 18 April 2019
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Norfen, A.Md.Kep NIP 19860530 200903 2 003
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Alasan melahirkan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan Mulai tanggal s/d
V. CATATAN CUTI
DINAS KESEHATAN


TELP
Hormat saya,
dr. fenny Seliestyawati

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 34.29a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Samsidar
Tempat Tanggal Lahir: Donggala, 06 April 1966
NIP : 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
memberikan rekomendasi untuk Pengurusan SIP.
Palu, 10 Juni 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 34.32a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

NIP : 19680825 199102 2 002
DINAS KESEHATAN
Palu, 10 Juni 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 34.31a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Isnaini
Tempat Tanggal Lahir: Ketong, 12 Februari 1983
NIP : 19830212 200701 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
DINAS KESEHATAN
Palu, 10 Juni 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 34.30a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Faisal
Tempat Tanggal Lahir: Bittoeng, 24 September 1981
Jabatan : Perawat
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai Kontrak di UPTD

DINAS KESEHATAN
Palu, 10 Juni 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 36.62a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Jaka Sucita, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir: Tompe, 26 Oktober 1990
Jabatan : Perawat
Palu, 12 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 36.63a / PKM – KMJ / VI / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Tempat Tanggal Lahir: Poso 24 Juni 1981
NIP : 19810624 200212 2 002
Alamat : Jl. Tomampe Palu
Palu, 12 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 12 Juni 2019
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Munawarah, SKM NIP 19840613 201101 2 012
Jabatan Penyuluh Kes.Masy. Muda Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari Mulai tanggal 4 Juli 2019 s/d 17 Juli 2019
V. CATATAN CUTI

Mamuju, Sulawesi Barat TELP 085241397573
Hormat saya,
Munawarah, SKM
NIP. 19840613 201101 2 012


DINAS KESEHATAN
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
PELIMPAHAN WEWENANG
Nomor : 445 / 37.69 / PKM – KMJ / VI / 2019
Nama : Munawarah, SKM

NIP : 19840613 201101 2 012
Pangkat / Gol : Penata , III/c
Jabatan : Penyuluh Kes.Masy. Muda

Nip : 19731105 200604 2 012
Pangkat / Gol : Penata, III/c
Untuk melaksanakan tugas saya sebagai Pemegang Program Promkes, selama saya menjalankan
Cuti Tahunan selama Dua Belas (12) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 Juli 2019 s/d 17 Juli 2019,
surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankan
Cuti.
Palu, 12 Juni 2019

Wiwik Inawidya, A.Md.Keb Munawarah, SKM

NIP. 19731105 200604 2 012 NIP . 19840613 201101 2 012
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

NIP. 19691203 200604 1 008

NO.443.32/ 38.82 /PKM KMJ /VI/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : AYU FITRIANI
TTL : 20 TAHUN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Panglima Polem No.28
Calon Suami :
Nama : REZA PRATAMA
TTL : 30 TAHUN
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Agama : Islam
Alamat : Jl. G.g Mushollah No. 49

13 Juni 2019 13 Juli 2019 17 Juni 2019
DINAS KESEHATAN

an. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Petugas Imunisasi
Kepala Tata Usaha
Hamaruddin, SKM.,MAP Dya Ayu Yuliana, A.Md.Keb

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
Nomor : 445/40.07/PKM.KMJ/VI/2019 Kepada Yth :

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Kamis, 20 Juni 2019

Jln. Sultan Alaudin
Palu, 17 Juni 2019
Mengetahui
an. Lurah Silae Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Fadlianti, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP.19730915 200003 2 006 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 36.57a / PKM-KMJ /VI / 2019
bahwa :
Nama : NOVI ASPARIKA

NIM : 105016056
Jurusan : DIII Kebidanan ( AKBID Cendrawasih Palu)
Judul : Pengaruh Pemberian Konseling Tanda-tanda bahaya Kehamilan
terhadap Pengetahuan Ibu Hamil Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 05 Februari s/d 10 April 2019.
Palu, 12 Juni 2019
Mengetahui

Kepala Tata Usaha
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Kamis, 20 Juni 2019

Jln. Sultan Alaudin
Palu, 17 Juni 2019
Mengetahui
Lurah Silae Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
MUHAMMAD SHAFA’AD S.Sos.M.Si Hamaruddin, SKM.,MAP

DINAS KESEHATAN
NIP. 19790504 200210 1 001 NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 43.37 / PKM-KMJ /VI / 2019
Nama : IIN OCTAVIANA HUTAGAOL, SST, M.Keb

Jurusan : Dosen Kebidanan ( Stikes Widya Nusantara Palu)
Judul : Analisis Determinan Onset Laktasi Ibu Postpartum
Puskesmas Kamonji pada 28 Maret s/d 09 Mei 2019.
Palu, 19 Juni 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 19 Juni 2019
Nomor : 445 / 44.43 / PKM-KMJ /VI/2019

Lampiran : -
Hal : Penyampaian Izin Penelitian
Kepada Yth,
BPM Setia
Jalan Mangga
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat izin penelitian mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu

Jurusan Kebidanan Prodi IV Kebidanan Ahli Tahun akademik 2017/2018, mohon
kesediaan Bapak/Ibu memberikan izin penelitian di tempat yang Bapak/Ibu pimpin
kepada mahasiswa :
Nama : Dewi Lia Pertiwi

NIM : PO7124318 111
Judul Penelitian : Efektivitas massage counter pressure terhadap penurunan
nyeri persalinan kala I fase aktif pada ibu bersalin di
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 45.54 / PKM-KMJ /VI/2019 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Sabtu, 22 Juni 2019

Tempat : Kantor Lurah Baru
Jl. Wahid Hasyim, Kel. Baru
Palu, 20 Juni 2019

Mengetahui
Lurah Baru Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
DINAS KESEHATAN

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Selasa, 25 Juni 2019

Tempat BPM Sriwati
Jln. Tembang
Palu, 21 Juni 2019
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
Marsuki, SE. M.Si dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19720525 200012 1 002 NIP.19691203 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 48.98 / PKM-KMJ /VI / 2019
Nama : RIKAYANA
NIM : 16 777 005
Jurusan : S1 Kedokteran ( UNISA PALU)
Judul : Gambaran Sanitasi Lingkungan Penderita Diare di Wilayah Kerja
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Kamonji pada 25 Juni 2019.
Palu, 25 Juni 2019
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
Palu, 25 Juni 2019
Nomor : 445 / 48.05/ PKM-KMJ /VI/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Bulanan Puskesmas Kamonji

dirangkaikan dengan Serah terima Kepala UPTD Puskesmas Kamonji, maka dengan ini
kami mengundang yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 26 Juni 2019

Jam : 11.00 WITA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tomampe, Palu
dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008
BERITA ACARA SERAH TERIMA KEPALA PUSKESMAS

NIP : 19691203 200604 1 008
Pangkat / Gol : Pembina , IV/a
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Dengan ini telah Serah terima kepada :
Nama : Hamaruddin, SKM, MAP

Nip : 19770404 200003 1 006
Pangkat / Gol : Penata Tkt.I, III/d
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Enam Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah menyerahkan
Tanggung Jawab Kepada Kepala Puskesmas baru dengan rincian.
(terlampir)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disepakati oleh pihak-pihak yang bersangkutan.
Palu, 26 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Baru Kepala UPTD Puskesmas Lama
DINAS KESEHATAN
Hamaruddin, SKM, MAP dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19770404 200003 1 006 NIP . 19691203 200604 1 008
Mengetahui,
dr. Husaema, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19641231 199503 1 020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 49.06 / PKM-KMJ /VI / 2019
Nama : HAJERAH
NIM : PO.71.3.203.1.83.042
Jurusan : DIII Analis Kesehatan ( Poltekkes Kemenkes Makassar)
Judul : Perbedaan Kadar Asam Urat dalam serum penderita Reumatik
dengan waktu inkubasi yang bervariasi
Puskesmas Kamonji pada 12 Juni 2019.
Palu, 26 Juni 2019
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/39.86a/PKM.KMJ/VI/2019 Kepada Yth :

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Jum’at, 14 Juni 2019

Tempat : Kantor Kelurahan Kabonena
Jln. Munif Rahman
Palu, 13 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
Lurah Kabonena Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
NIP. NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 26 Juni 2019
Nomor : 445/39.86a/PKM.KMJ/VI/2019 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Perihal : Usulan Penghapusan Pagar Depan di -
Puskesmas Kamonji Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Penertiban Inventarisasi Penatausahaan Barang milik

Daerah pada Instansi Dinas Kesehatan Kota Palu, maka dengan ini kami Pengguna Barang di UPTD
Puskesmas Kamonji mengusulkan Pengahpusan Pagar Depan UPTD Puskesmas Kamonji dari Daftar
Inventaris.
Demikian surat usulan ini dibuat, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 50.26 / PKM-KMJ /VI / 2019
Nama : Meri Monika

NIM : 105016049
Jurusan : DIII Kebidanan Akademi Kebidanan Cendrawasih
Judul : Pengaruh Penyuluhan Senam Hamil Terhadap peningkatan
Pengetahuan Ibu Hamil di Pustu Kabonena
Palu, 27 Juni 2019

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
an.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

SP2TP
Dwi Sasmita, A.Md.Keb

NIP. 1984 1225 200903 2 003
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan Palu, 27 Juni 2019
Kepada
di-
Tempat
Dengan hormat,
Nama : dr. Fifien Damayanti
NRPTT : 525240010607
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 45 (Empat Puluh Lima) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 28 Juni 2019 sampai dengan 20 Agustus 2019. Adapun alamat saya selama
menjalankan cuti di Jalan Dayo Dara CPI 3 Blok A/7 No.Hp.08114583000.
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian dan perkenannya diucapakan terima
kasih.
DINAS KESEHATAN
CATATAN PEJABAT Yang Bermohon,
dr. Fifien Damayanti

NRPTT.5240010607
Catatan Pertimbangan
Atasan Langsung
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006

Lampiran : - …………………………………
Desa ) Tempat

Hari/tanggal : Senin, 01 Juli 2019

Tempat : Kantor Kelurahan Kamonji
Jln. Datu Pamusu

DINAS KESEHATAN
Palu, 29 Juni 2019
Mengetahui
Lurah Kamonji Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
NIP. NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 23.72a / PKM-KMJ /I / 2019
Nama : DWI MURNI

NIM : PO7130016 054
Jurusan : DIII Kesling (Poltekkes Kemenkes Palu)
Judul : Faktor-faktor yang berhubungan dengan Penyakit Diare di
Kelurahan Lere Kecamatan Palu Barat Tahun 2019
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 09 Januari 2019.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
an.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

SP2TP
Dwi Sasmita, A.Md.Keb

NIP. 1984 1225 200903 2 003

NO.443.32/ 52.48 /PKM KMJ /VII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : FARAH DIBA, S. Farm
TTL : 25 TAHUN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : BTN Tavanjuka Mas Blok J/ No. 10
Calon Suami :
Nama : AKBAR, SH
DINAS KESEHATAN
TTL : 27 TAHUN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Agus Salim No. 16

01 Juli 2019 01 Agustus 2019 7 Juli 2019
Mengetahui Palu, 1 Juli 2019


NIP. 19770404 200003 1 006 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 53.64 / PKM-KMJ /VII / 2019
Nama : SARIPA SALMA

NIM : 15.1.10.7.1.027
Jurusan : S1 Kesehatan Masyarakat ( UNISMUH PALU)
Judul : Gambaran Kejadian Dermatitis di Pengungsian Wilayah Kerja
Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 29 April 2019 s/d 01 Juli 2019 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 02 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 56.12 / PKM-KMJ /VII / 2019
Nama : Ulfa Nurwahyu Ningrum

NIM : 15.1.10.4.1.043
Judul : Hubungan Lingkungan Fisik terhadap Penyakit ISPA
di di PengungsianWilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 26 Mei 2019 s/d 26 Juni 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 04 Juli 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 02 Juli 2019
Nomor : 445 / 53.75 / PKM-KMJ /VII/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
BPM Setia
Jalan Mangga
di-
Tempat
DINAS KESEHATAN

kepada mahasiswa :
Nama : Nurhaya
NIM : PO7124318 115
Judul Penelitian : Pengaruh penundaan penjepitan tali pusat pada bayi baru
lahir cukup bulan dengan persalinan normal terhadap
kadar Haemoglobin di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 02 Juli 2019
Nomor : 445 / 53.76 / PKM-KMJ /VII/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
Laboratorium RSU UNTAD
di-
Tempat
DINAS KESEHATAN

kepada mahasiswa :
Nama : Nurhaya
NIM : PO7124318 115
Judul Penelitian : Pengaruh penundaan penjepitan tali pusat pada bayi baru
lahir cukup bulan dengan persalinan normal terhadap
kadar Haemoglobin di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 58.40 / PKM-KMJ /VII / 2019
Nama : NURMALISA
NIM : 17 777 024
Judul : Gambaran Faktor Resiko Kejadian Gizi Kurang pada Balita di
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Kamonji pada 05 Juli 2019.
Palu, 06 Juli 2019

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 /59.55 / PKM – KMJ / VII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : dr. Angga Chaerullah Asmara Putra

DINAS KESEHATAN
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai PTT di UPTD
Palu, 08 Juli 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 08 Juli 2019
Nomor : 445/60.72/PKM.KMJ/VII/2019 Kepada Yth :

Perihal : Usulan Penghapusan Barang di -
Sehubungan dengan pelaksanaan Penertiban Inventarisasi Penatausahaan Barang milik

Daerah pada Instansi Dinas Kesehatan Kota Palu, maka dengan ini kami Pengguna Barang di UPTD
Puskesmas Kamonji mengusulkan Penghapusan Barang UPTD Puskesmas Kamonji dari Daftar
Inventaris. (nama Barang Terlampir)
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 34.24a / PKM-KMJ /V/ 2019
Nama : FADLIANUR
NIM : 14 777 003
Judul : Derajat Stres Mempengaruhi Respon Pengobatan pada Penderita
Hipertensi yang Berobat di Puskesmas Kamonji Palu pada Tahun
2019
Puskesmas Kamonji pada 20 Mei s/d 31 Mei 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 31 Mei 2019
Mengetahui
an. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 60.65a / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : MUNIFA AYU ROVINA

NIM : N 101 16 012
Jurusan : S1 Kedokteran ( UNTAD PALU)
Judul : Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Jalan Peserta BPJS
di Puskesmas Kota Palu
Puskesmas Kamonji pada 21 Juni s/d 8 Juli 2019.
DINAS KESEHATAN
Palu, 8 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 63.06 / PKM.KMJ / VII / 2019
NIP : 19770404 200003 1 006
Pangkat/Gol : Penata Tkt.i, III/d
Nama : Siti Kaheriah, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji sebagai Bidan
Pengabdi sejak Mei 2016 s/d sekarang.
Palu, 10 Juli 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 64.23 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : ANNA SARI

NIM : N 201 15 115
Judul : Gambaran Pengetahuan, Sikap dan Tindakan Tentang
Kesiapsiagaan Bencana Petugas Puskesmas Tipo, Kamonji, Talise
Kota Palu
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kamonji pada 05 Juli s/d 11 Juli 2019.
Palu, 15 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 15 Juli 2019
Nomor : 445/66.42a/PKM.KMJ/VII/2019 Kepada Yth :

Perihal : Usulan Penanggung jawab wilayah di -
Demi kelangsungan dan kelancaran pelayanan kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji.
Bersama ini kami sampaikan, Penanggung jawab di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji
mengusulkan, sebagai berikut :
DINAS KESEHATAN
No. Kelurahan Nama Penanggung jawab Pustu Nama Penanggung jawab

Poskesdes
1. Silae Marimi Toii Faizah Naser
2. Kabonena Andi Rachmawati, S.Tr.Keb Linda Oktaviana, A.Md.keb
3. Baru Nurafni Andriani, A.Md.Keb Fatmawati, A.Md.Keb
4. Kamonji - Rosmiaty, A.Md.Keb
5. Siranindi - Junaedah, A.Md.Keb
6. Ujuna Desiana Diarawati, A.Md.keb Asmawaty, A.Md.Keb
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 67.51 / PKM-KMJ /VII/ 2019
No. Nama NIDN/NPM

1. Sri Purwiningsih, SKM,M.Kes 090628101
2. Imelda Kantohe, SKM,MM 0916058605
3. Nurhinaya 115 016 055
4. Nada Riski 115 016 048
5. Novia 115 016 050
DINAS KESEHATAN
6. Rindiani 115 016 067

7. Pratiwi 115 016 061
8. Sri Wahyuni .G 115 016 078
9. Sahwal 115 016 074
10. Roshalia Duda 115 016 072
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Pengambilan Data melalui
Wawancara di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 12 Juli 2019.
Palu, 16 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445 / 67.56 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Dokter Umum Puskesmas Kamonji
menerangkan bahwa :
Nama : Tenri Wulan

Umur : 25 Tahun
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bantilan No. 30 D

Golongan darah :O
Tekanan Darah : 110/70
Tinggi Badan : 157 CM
Berat badan : 55 Kg
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan maka nama tersebut di atas
dinyatakan SEHAT dan tidak dalam masa operasi, surat keterangan sehat ini
dipergunakan untuk keperluan Kelengkapan Pemberkasan Nusantara Sehat .
Demikian surat keterangan ini dibuat dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Palu, 16 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NRPTT. 5240010504
Palu, 17 Juli 2019
Nomor : 445/68.66/PKM.KMJ/IVII/2019
Lampiran : -
Kepada Yth:
Lurah Ujuna
di-
Tempat

Tengah Angkatan –III, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
DINAS KESEHATAN
s/d 19 Juli 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan di Kelurahan Ujuna, bersama ini turut
diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Ketua RW 3 orang
Tokoh Agama 1 orang
Tokoh Masyarakat 5 orang
Bidan Poskesdes/Nakes 4 orang
Total 27 Orang
Hari/tanggal : Kamis, 18 Juli 2019
Tempat : Kantor Lurah Ujuna
Jln. S. Wuno
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 72.09 / PKM – KMJ / VII / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Mardiana
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai di UPTD Puskesmas Kamonji dan yang
bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini kami memberikan rekomendasi untuk
Pengurusan SIP.
Palu, 19 Juli 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 06.63a / PKM-KMJ /IV/ 2019
DINAS KESEHATAN
Nama : RITA PETTALOLO

NIM : PO.71.3.203.18.3.038
Jurusan : DIII Analis Kesehatan ( Poltekkes kemenkes Makassar)
Judul : Gambaran Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah Metode GOD-PAP
Dengan Menggunakan Sampel Plasma EDTA dan Serum
Puskesmas Kamonji pada 11 Februari s/d 16 Februari 2019.
Palu, 24 April 2019
Mengetahui
an. Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Kepala Tata Usaha
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Palu, 15 Juli 2019
Nomor : 445/66.42/PKM.KMJ/VII/2019
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Nama Koordinator Tata Usaha
UPTD Puskesmas Kamonji tahun 2019
Kepada Yth.
Di-
Palu
Sehubungan dengan pelaksanaan Administrasi di Puskesmas kami mengusulkan perlu adanya

Koordinator Tata Usaha Puskesmas Tahun 2019, maka dengan ini kami sampaikan nama Koordinator
Tata Usaha Puskesmas Kamonjo untuk perihal diatas :
No. Nama /NIP Pangkat/Gol. Tugas Ket.
1. Sugianti, A.Md.Keb Penata, III/c Koordinator Tata
NIP. 19810212 200312 2 011 Usaha
Demikian surat inikami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 76.77 / PKM – KMJ / VII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Rosmiaty, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir: Toli-toli, 24 Februari 1977
NIP : 19770224 200701 2 010
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
Palu, 22 Juli 2019
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 77.01 /PKM KMJ /VII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : PUTIA NINGSIH RAHAY
TTL : 25 TAHUN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rahmatullah, Perum Taman Ria Estate
Calon Suami :
Nama : ISMAIL
TTL : 27 TAHUN
Agama : Islam
Alamat : BTN BMW No. 20 B Jl. Malontara

23 Juli 2019 23 Agustus 2019 18 Agustus 2019

an.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Petugas Imunisasi
DINAS KESEHATAN
dr. Angga Chaerullah A.P Samsidar

NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
Palu, 23 Juli 2019
Nomor : 445/77.03/PKM.KMJ/VII/2019 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepala Cabang Utama
Perihal : Perubahan Specimen PT Bank Sulteng
di -
Palu
Sehubungan dengan Surat Keputusan ……………Nomor : ………………………

tanggal………………..tentang……………. di lingkungan Pemda Propinsi Sulawesi Tengah Tahun
Anggaran 2019 dengan ini Kami sampaikan Perubahan Specimen sebagai berikut :
Specimen Lama :
Nama NIP Tandatangan Cap
dr. Rochmat Jasin M 19691203 200604 1 008
Nurlaila 19630214 198803 2 013
Specimen Baru :
Nama NIP Tandatangan Cap
Hamaruddin, SKM 19770404 200003 1 006
Nurlaila 19630214 198803 2 013
Bersama ini kami lampirkan pula :

1. Foto copy KTP Kepala Puskesmas /Foto copy KTP Bendahara Puskesmas
2. Pas Foto berwarna 3x4 masing-masing pengurus 1 lembar
3. Foto copy Surat Keputusan Kadis
4. Foto copy Surat Keputusan Bendahara
5. Foto copy NPWP
Demikian penyampaian kami , atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN
Palu, 23 Juli 2019

Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/77.05/PKM.KMJ/IVII/2019
Lampiran : -
Kepada Yth:
Lurah Ujuna
di-
Tempat

Tengah Angkatan –IV, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah dengan alamat di Jl. Prof. Moh. Yamin No.39 Palu pada tanggal
21s/d 26 Juli 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan di Kelurahan Kabonena, bersama ini
turut diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Ketua RW 3 orang
Tokoh Agama 1 orang
Total 27 Orang
Tempat : Kantor Lurah Kabonena
Jln. Munif Rahman

DINAS KESEHATAN
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
Palu, 23 juli 2019
Nomor : 445 / 77.04/ PKM-KMJ /VII/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu
Sehubungan dengan akan diadakan Lokmin Bulanan Puskesmas Kamonji , maka

dengan ini kami mengundang yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 24 Juli 2019

Jam : 11.00 WITA
Jl. Tomampe, Palu
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 49.38 / PKM-KMJ /II/2018

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Permintaan Barang Tahun 2019 UPTD Puskesmas Kamonji
sebagai berikut:

1. Genset 1 Buah
An.Plt.
An.Kepala
KepalaUPTD
UPTDUrusan
UrusanPuskesmas
PuskesmasKamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
UsahaUsaha
RohayatiHamaruddin,
A. Abd. Kadir
SKM
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /80.41 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : ANDI DIAN NAMIRAH

NIM : 13.1.10.7.1.036
Judul : Evalusi Sistem Informasi Manajemen Puskesmas di Wilayah
Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 17 Oktober 2017.
Palu, 26 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 80.43 /PKM KMJ /VII/ 2019
ang bertandatangan dibawah ini ,Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji dengan ini
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : FITRIANI J
TTL : 23 TAHUN
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tangngatangnga
Calon Suami :
Nama : SYARIF
TTL : 30 TAHUN
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Jl. Belimbing

26 Juli 2019 26 Agustus 2019

DINAS KESEHATAN
dr. Suharia Hafid Samsidar

NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /80.46 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : JUAN MORALES SILABAN

NIM : N 201 15 056
Judul : Implementasi Program Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja di
Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 12 Juni 2019 s/d 19 Juni 2019.
Palu, 26 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /80.49 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : Moh. Reza Vahlevi

NIM : 15.1.10.7.1.053
Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Hipertensi
Pasca Bencana di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Puskesmas Kamonji pada 22 Juli 2019 s/d 27 Juli 2019.
Palu, 27 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 23.76a / PKM-KMJ /I/2019

Lampiran : -
Hal : Usulan Permintaan Barang/Kendaraan
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Permintaan Barang/Kendaraan Tahun 2019 UPTD
Puskesmas Kamonji sebagai berikut:

1. Genset 1 Buah
2. Kendaraan Roda Dua 1 Unit
3. Kendaraan Roda Empat 1 Unit
An.Plt. Kepala
An. Kepala
UPTDUPTD
Urusan
Puskesmas
PuskesmasKamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
UsahaUsaha
Rohayati
Hamaruddin,
A. Abd.SKM,MAP
Kadir
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
DINAS KESEHATAN
No : 445/ 82.61/PKM.KMJ/VII/2019 Palu, 29 Juli 2019

Lampiran : -
Perihal : Tunggakan Pembayaran Non Kapitasi
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kopta Palu
Di –
Tempat
Sehubungan dengan Klaim Biaya Non Kapitasi JKN tahun 2018 yang sudah dibayarkan oleh
BPJS tetapi belum dibayarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Palu pada FKTP Puskesmas Kamonji, maka
dengan ini kami memohon kepada Dinas kesehatan Kota Palu untuk menyelesaikan tunggakan
pembayaran dana non kapitasi kami tersebut. Adapun jumlah tunggakan pembayaran tersebut terlampir.
Demikan surat kami ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Yang Mengajukan,
Hamaruddin, SKM
Nip.19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /83.89 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : Nurhaya
NIM : PO7124318 115
Judul : Pengaruh Penundaaan Penjepitan Tali Pusat pada bayi Baru Lahir
Cukup Bulan dengan Persalinan Normal terhadap Kadar
Hemaglobin di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji
Palu, 30 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /84.92 / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : Eka Nurzam

NIM : PO7124318 114
Judul : Efektifitas Pijat Bayi terhadap Kenaikan Berat Badan Bayi di
Puskesmas Kamonji pada 23 Mei 2019 s/d 06 Juli 2019.
Palu, 30 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445/85.80b/PKM.KMJ/IVII/2019
Lampiran : -
Kepada Yth:
Lurah Ujuna
di-
Tempat

Tengah Angkatan –IV, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
21s/d 26 Juli 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan di Kelurahan Kabonena, bersama ini
turut diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Ketua RW 3 orang
Tokoh Agama 1 orang
DINAS KESEHATAN

Total 27 Orang
Tempat : Kantor Lurah Kabonena
Jln. Munif Rahman
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / / PKM-KMJ /IV/2019
Dengan Hormat,
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Palu, 2019
Dokter Pemeriksa
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445//PKM-KMJ/ /2019 Kepada Yth :
Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota Palu
Perihal : Permohonan Belanja Obat di Luar di -
Fornas Palu
Dengan Hormat,
mengajukan permohonan belanja obat di luar fornas untuk FKTP Non Perawatan sehubungan dengan
tidak tersedianya obat tersebut dan sangat dibutuhkan oleh pasien BPJS Puskesmas Kamonji maka kami
membeli sesuai yang kami butuhkan :
NO. Nama Obat Kemasan Jumlah

1. Ambroxol Dus @ 100 Tablet 100 Dus
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kamonji Yang Bermohon
K
T
U
Hamaruddin, SKM, MAP Rina Afriani S. Farm, Apt
NIP. 19770404 200604 1 006 NIP. 19820413 200012 2 002
Nomor : 445 / 02.20/ PKM-KMJ /VIII/2019

Lampiran : -
Hal : Permohonan Alat Kesehatan
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
Kepala BKKBN Kota Palu
di-
Palu
Sehubungan dengan telah hilangnya Alat Kesehatan di UPTD Puskesmas Kamonji , sehingga
kami mengusulkan permohonan alat kesehatan tersebut sebagai berikut:
DINAS KESEHATAN

1. Ginekologi Bed 1 Unit
2. Lemari Alat Kontrasepsi 1 Unit
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 03.41 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : Emmyliana
TTL : Watomohu, 15 September 1998
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No.4
Calon Suami :
Nama : Muh. Zarif
DINAS KESEHATAN
TTL : Belawa, 03 Oktober 1997
Agama : Islam
Alamat : Ongko



NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /04.57 / PKM-KMJ /VIII/ 2019
Nama : Vivi Handayani Basgefan

NIM : 201501387
Jurusan : S1 Keperawatan ( STIKes Widya Nusantara PALU)
Judul : Hubungan Personal Hygiene dan Kebiasaan Makan dengan
Kejadian Tonsilitis di Puskesmas Kamonji Palu
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Uji Coba Validitas Kuesioner di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 05 Juli 2019 s/d 09 Juli 2019.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006

Lampiran : -
Hal : Permohonan Pembukaan
Rekening Puskesmas Kamonji
Kepada
Yth. Bpk/Ibu Pimpinan
PT Bank Sulteng
di-
Tempat
DINAS KESEHATAN
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan pembukaan rekening atas anama UPTD Puskesmas
Kamonji sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan terlampir.
Demikian Surat Permohonan Kami buat atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nama : NUR ASYIA

NIM : 201501092
Judul : Hubungan Anatara Tingkat Stres dengan Insomnia pada Lansia
di Puskesmas Kamonji Palu
DINAS KESEHATAN
Membenarkan nama tersebut diatas telah selesai melakukan Uji Coba Validitas Kuesioner di
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 17 Mei 2019 s/d 21 Juni 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006

NO.443.32/ 05.97 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : YULIANI TJAERAH
TTL : 28 TAHUN
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 21
Calon Suami :
Nama : AKBAR ALMAHDALI, SKM
TTL : 30 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.5



NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010

NO.443.32/ 06.16 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : INTAN
Pekerjaan : -
Agama : Islam
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Sungai Malino Lrg. 11 No. 8 B Palu
Calon Suami :
Nama : MOH. SUGALO
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sungai Malino



NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Dewi Kusniati, A.Md.Keb NIP 19881129 201705 2 002

DINAS KESEHATAN

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 hari Mulai tanggal 22 Agustus2019 s/d 11 September 2019
V. CATATAN CUTI

Bandung TELP 085241317171
Hormat saya,
Dewi Kusniati, A.Md.Keb

NIP. 19881129 201705 2 002

NIP. 19881129 201705 2 002

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
SURAT PESANAN
Nomor : 027 / 900 / / Diskes
Paket Pekerjaan : Belanja Materai
Nama : Munifa, SKM

Jabatan : PPK Dinas Kesehatan Kota Palu
Alamat : Jl. Balai kota Utara No.4 Palu
DINAS KESEHATAN
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran bersama ini memerintahkan :
Nama :
Alamat :
Yang dalam hal ini diwakili oleh:

Selanjutnya disebut sebagai penyedia : Belanja Materai
2. Rincian Barang
No. Nama Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
1 - Materai Rp. 3.000,- 5 Lbr Rp 3,000 Rp 15,000
Jumlah Rp 135,000
Palu, Juli 2019
PPK Dinas Kesehatan Kota Palu
Munifa, SKM
NIP. 19650305 199002 2 002

NO.443.32/ 01.06 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : Siti Zubaedah
TTL : Pandere, 15 April 1988

DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sungai Lewara
Calon Suami :
Nama : Riadnan Abdullah
TTL : Gintu, 04 Agustus 1988
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Baliase

Mengetahui Palu, 09 Austus 2019


NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
Nomor : 445 / 23.76b / PKM-KMJ /I/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
DINAS KESEHATAN
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan usulan Permintaan Barang untuk di UPTD Puskesmas Lere Tahun
2019 UPTD sebagai berikut:
No. Nama Barang Jumlah Identifikasi

1. Dental Unit 1 Unit Diusulkan yang selesai pemeriksaan gigi tidak
tersedia sehingga berdampak pada kelancaran
pelayanan dan minat masyarakat untuk berobat gigi
tidak ada.
2. AC 3 Unit Dibutuhkan sebagai sarana untuk memberikan rasa
nyaman bagi pengunjung puskesmas maupun
petugas pelayanan.
An.Plt. An.
Kepala
Kepala
UPTDUPTD
Urusan
Puskesmas
Puskesmas
Kamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
Usaha
Usaha
Rohayati
Hamaruddin,
A. Abd.SKM,MAP
Kadir
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
Nomor : 445 / 23.76c / PKM-KMJ /I/2019

Lampiran : -
Hal : Usulan Permintaan Barang/Alkes
Kepada Yth,
DINAS KESEHATAN

di-
Palu
Demi kelangsungan dan kelancaran pelayanan kesehatan perorangan di Puskesmas Lere dan.
Bersama ini kami sampaikan Barang/Alat Kesehatan yang diusulkan di Laboratorium Puskesmas Lere .
(Nama Barang terlampir)
An.Plt. An.
Kepala
Kepala
UPTDUPTD
Urusan
Puskesmas
Puskesmas
Kamonji
Kamonji
Kepala
Kepala
TataTata
Usaha
Usaha
Rohayati
Hamaruddin,
A. Abd.SKM,MAP
Kadir
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006

NO.443.32/ 08.48 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
DINAS KESEHATAN
Nama : Mutiah Hayati
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sumur Yuga , Balaroa
Calon Suami :
Nama : Muhammmad Razak
TTL : Maros, 04 November 1993
Agama : Islam
Alamat : Tinggede Selatan

Mengetahui Palu, 09 Austus 2019


NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
Kepada
di-
Palu
DINAS KESEHATAN
I. DATA PEGAWAI
Nama Akbar Almahdali, SKM NIP 19890303 201101 1 002

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Akbar Almahdali, SKM

NIP. 19890303 201101 1 002

NIP. 19881129 201705 2 002

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
Kepada
di-
Palu
DINAS KESEHATAN
I. DATA PEGAWAI

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan
IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Dewi Kusniati, A.Md.Keb

NIP. 19881129 201705 2 002

NIP. 19881129 201705 2 002

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231199503 1 020
DINAS KESEHATAN
SURAT PESANAN
Nomor : 027 / 900 / / Diskes
Paket Pekerjaan : Belanja Materai
Nama : Munifa, SKM

Jabatan : PPK Dinas Kesehatan Kota Palu
Alamat : Jl. Balai kota Utara No.4 Palu
Selanjutnya disebut sebagai Kuasa Pengguna Anggaran bersama ini memerintahkan :
Nama :
Alamat :
Yang dalam hal ini diwakili oleh:

Selanjutnya disebut sebagai penyedia : Belanja Materai
3. Rincian Barang
No. Nama Jumlah Satuan Harga Satuan Total Harga
Jumlah Rp 135,000
Palu, Juli 2019
PPK Dinas Kesehatan Kota Palu
Munifa, SKM
NIP. 19650305 199002 2 002
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 /09.68 / PKM – KMJ / VIII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Ni Kadek Iin Afriziana

Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Pegawai PTT di UPTD
Puskesmas Kamonji.
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 bulan Mulai tanggal 21 Januari 2019 s/d 21 Februari 2019
V. CATATAN CUTI

Hormat saya,
Hajerah, SKM
NIP. 19770531 199703 2 004

dr. Rochmat Jasin M

NIP. 19691203 200604 1 008


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : NURMUTMAINA M.HUMAGI

NIM : 201501093
Judul : Hubungan Keterbatasan Fisik dengan Persobal Hygiene
pada Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Kamonji Palu
Puskesmas Kamonji pada 04 Mei 2019 s/d 08 Juni 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 11.08 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : MAGHFIRA FITRIA
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rambutan No. 21 Palu
Calon Suami :
Nama : MOH. RIZAL
TTL : Palu, 06 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : BTN Permata Indah Silae



NRPTT. 5240010504 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 13.30 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : REGINA FEBRIANTI
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Asam II Palu
Calon Suami :
Nama : DEBIN
TTL : Soroako, 02 Juli 1980
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. KH. Soeharto



NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
Kepada
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Meity Salatan NIP 19790514 200903 2 003
Jabatan Dokter Umum Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan 2018-2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 hari Mulai tanggal 26 Agustus 2019 s/d 14 September 2019
V. CATATAN CUTI

Manado TELP 08114540468
Hormat saya,
dr. Meity Salatan

NIP. 19790514 200903 2 003

NIP. 19881129 201705 2 002

dr. HUSAEMA, M.M.

NIP. 19641231
199503 1 020
DINAS KESEHATAN

NO.443.32/ 13.41 /PKM KMJ /VIII/ 2019
menerangkan bahwa :
Calon Isteri :
Nama : HILDA YANTI
Pekerjaan : ASN
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lasoso No.6 Palu, SUL-TENG
Calon Suami :
Nama : MUHAMMAD YUSUF
TTL : Toli-toli, 11 juli 1978
Agama : Islam
Alamat : BTN Pondok Asri II Makassar, SUL-SEL



NRPTT. 5240010516 NIP. 19660406 198703 2 010
DINAS KESEHATAN
PELIMPAHAN WEWENANG
Nama : Dewi Kusniati, A.Md. Keb

Nip : 19881129 201705 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur , II/c
Nama : Normasandi, S.Tr.Keb

Nip : 19790228 200701 2 014
Untuk melaksanakan tugas saya, selama saya menjalankan Cuti Tahunan selama Delapan Belas
(18) hari kerja terhitung mulai tanggal 22 Agustus 2019 s/d 11 September 2019, surat pelimpahan
wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankan Cuti.

Normasandi, S.Tr.Keb Dewi Kusniati, A.Md.Keb

NIP. 19790228 200701 2 014 NIP . 19881129 201705 2 002
Mengetahui,
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 16.69a / PKM – KMJ / VIII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Mohammad Fauzi, A.Md.Far

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 05 Desember 1991
Jabatan : Asisten Apoteker
memberikan rekomendasi pembuatan SIK (Surat Izin Kerja).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Dewi Suryani, A.Md.Far

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 27 Desember 1979
Jabatan : Asisten Apoteker
memberikan rekomendasi pembuatan SIKTTK (Surat Izin Tenaga Teknis Kefarmasian).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445/15.67/PKM.KMJ/VIII/2019
Lampiran : -
Kepada Yth:
Lurah Kamonji
di-
Tempat

Tengah Angkatan –VI, yang diselenggarakan di UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan Dinas
19s/d 24 Agustus 2019,Kami akan melaksanakan praktek lapangan di Kelurahan Kamonji, bersama ini
turut diundang :
Rincian Jumlah
Lurah 1 orang
Ketua PKK 1 orang
Pokja IV 1 orang
Kasie 1 orang
Ketua RW 3 orang
Tokoh Agama 1 orang
Total 30 Orang
Hari/tanggal : Jum’at, 23 Agustus 2019
Tempat : Kantor Lurah Kamonji
Jln. Datu Pamusu
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

NIP : 19770404 200003 1 006

Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 16.76b / PKM – KMJ / VIII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

Jabatan : Bidan
memberikan rekomendasi pembuatan STR (Surat Tanda Registrasi).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Syarifa, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Darmawati
Tempat Tanggal Lahir: Ponggerang, 04 Agustus 1981
Jabatan : Perawat
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek Perawat).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : SUARNI ALWI

Tempat Tanggal Lahir: Kabinnang, 17 September 1982
Jabatan : Perawat
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /77.05a / PKM-KMJ /VII/ 2019
Nama : NORMAYANA
NIM : 201502075
Jurusan : DIII Kebidanan ( Stikes Widya Nusantara PALU)
Judul : Laporan Tugas Akhir Kebidanan Komperhensif pada Ny. A
di Puskesmas Kamonji Kota Palu
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 2018.
Palu, 24 Juli 2019
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : IZKY SAFITRI

NIM : 201501080
Jurusan : S1 Keperawatan ( Stikes Widya Nusantara PALU)
Judul : Pengaruh Senam Otak Terhadap Fungsi Kognitif Lansia Demensia
di Puskesmas Kamonji Palu Sulawesi Tengah
Puskesmas Kamonji pada 17 Juli 2019 s/d 17 Agustus 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIM : 201501302
Judul : Hubungan Pegetahuan dan Sikap dengan Kejadian ISPA pada
Balita di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan 2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari Mulai tanggal 02 September 2019 s/d 14 September 2019
V. CATATAN CUTI

Palu TELP 082188861295
Hormat saya,
Akbar Almahdali, SKM

NIP. 19890303 201101 1 002

NIP. 19881129 201705 2 002
DINAS KESEHATAN


Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah
Drs. H. Baso
Pembina Utama Muda
NIP. 195910111981031017
PELIMPAHAN WEWENANG
Nama : Akbar Almahdali, SKM

Nip : 19890303 201101 1 002
Nama : Samuel Buaran

Nip : 19620906 198712 1 001
Pangkat / Gol : Penata Tkt.I , III/d
Jabatan : Sanitarian Penyelian
Untuk melaksanakan tugas saya, selama saya menjalankan Cuti Tahunan selama Dua Belas (12)
hari kerja terhitung mulai tanggal 02 September 2019 s/d 14 September 2019, surat pelimpahan
wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah selesai menjalankan Cuti.

Samuel Buaran Akbar Almahdali, SKM

NIP. 19620906 198712 1 001 NIP . 19890303 201101 1 002
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT REKOMENDASI
Nama : Hamaruddin, SKM,MAP

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Akbar Almahdali, SKM

Nip : 19890303 201101 1 002
Jabatan : Sanitarian Terampil
Bahwa staf yang tersebut namanya diatas benar bekerja di UPTD Puskesmas Kamonji dan
mengajukan cuti tahunan dari tanggal 02 September 2019 sampai dengan 14 September 2019. .
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 17.92b / PKM – KMJ / VIII / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : drg. Nadila Ayu Naningtyas

Nip : 19891212 201901 2 001
mengajukan cuti melahirkan anak pertama dari tanggal 30 Agustus 2019 sampai dengan 30 November
2019.
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /12.11a / PKM-KMJ /VIII/ 2019
Nama : DESY CHRISTIN NATALIA LUMIRA

NIM : PO7124313 011
Judul : Faktor-faktor yang berhubungan dengan pemberian MP-ASI dini
pada bayi Usia 6-11 Bulan
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 14 Mei 2019 s/d 24 Mei 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama drg. Nadila Ayu Naningtyas NIP 19891212 201901 2 001
Jabatan Dokter Gigi Muda Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan Anak-1
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan Mulai tanggal 30 Agustus 2019 s/d 30 November 2019
V. CATATAN CUTI

Jl. Tanggul II No. 6 Palu TELP 08114512129
Hormat saya,
drg. Nadila Ayu Naningtyas

NIP. 19891212 201901 2 001


DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Fatimah, A.Md.Keb NIP 19850827 201705 2 001

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan 2018-2019
IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 hari Mulai tanggal 02 September 2019 s/d 21 September 2019
V. CATATAN CUTI

Jl. Suprapto No. 16 H Palu TELP 085342223110
Hormat saya,
Fatimah, A.Md.Keb
NIP. 19850827 201705 2 001

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
PELIMPAHAN WEWENANG

Nip : 19850827 201705 2 001
Jabatan : Bidan
Nama : Masniaty, S.Tr.Keb

Nip : 19780122 200801 2 011
Jabatan : Bidan Ahli Pertama
Untuk melaksanakan tugas saya di Penanggung jawab Poskesdes Lere, selama saya menjalankan
Cuti Tahunan selama Dua Belas (18) hari kerja terhitung mulai tanggal 02 September 2019 s/d 21
September 2019, surat pelimpahan wewenang tugas ini berakhir dengan sendirinya apabila saya telah

Masniaty, S.Tr.Keb Fatimah, A.Md.Keb

NIP. 19780122 200801 2 011 NIP . 19850827 201705 2 001
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nama : KHOIRANI ZAKINAH

NIM : N 201 16 015
Data : Data dan wawancara Prolanis
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 14 Agustus 2019 s/d 22 Agustus 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

NIM : 201501302
Judul : Huybungan Pengetahuan dan Sikap dengan Kejadian ISPA di
Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 18 Juli 2019.
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT PENGAJUAN RESET PASSWORD APLIKASI KAS NON TUNAI
Kepada Yth.
Bank Sulteng Cq. Bagian E-Banking Divisi Pemasaran
Di-
Tempat
Sehubungan dengan Lupa Password /Pergantian Penanggung jawab atas AKUN Aplikasi Kas Non
Tunai kami, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Kamonji
Alamat : Jalan Imam Bonjol No. 20
Telpon :-
Data Pemegang Akun

Nomor Telpon/HP : 085241238295
Email :-
Mengajukan permohonan untuk dilakukan RESET PASWORD terhadap AKUN KAS NON TUNAI
kami, dengan informasi sebaga berikut :
DINAS KESEHATAN
Nama Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Kamonji

NamaUser Maker/Checker : hamaruddin
Penanggung Jawab Akun, Mengetahui dan menyetujui,
Hj. Nurlaila Hamaruddin, SKM

Bendahara JKN Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Kamis, 22 Agustus 2019

Jam : 11.00 WITA
Jl. Imam Bonjol No. 20, Palu

DINAS KESEHATAN
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 26.99 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Faizah Naser

Tempat Tanggal Lahir: Uekuli, 13 Juli 1974
Jabatan : Bidan
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek Bidan).

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 89.98a/ PKM – KMJ / VIII / 2018

NIP : 19691203 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Nama : Rita
Tempat Tanggal Lahir: Donggala, 04 Maret 1970
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
memberikan rekomendasi Izin Belajar Kelas RPL Program Pemerintah.
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.63 / PKM – KMJ / IX dr. Rochmat Jasin M
/ 2019
NIP. 19691203 200604 1 006

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : LINDA OKTAVIANA

Tempat Tanggal Lahir: Tambu, 20 Oktober 1986
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 31.64 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : YUNING ARISTIANI

Tempat Tanggal Lahir: Taipa, 9 Oktober 1992
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 26.01b / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : SYARIFA
Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 28.29a / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : UMI MAESAROH

Jabatan : Bidan
DINAS KESEHATAN
memberikan rekomendasi pembuatan STR (Surat Tanda Registrasi Bidan).
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445 / 29.32 / PKM-KMJ /IX/2019

Lampiran : -
Hal : Penghapusan/Penarikan Alkes Bermerkuri
Puskesmas Kamonji
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan Laporan Penghapusan/Penarikan Alkes Bermerkuri di UPTD

Puskesmas Kamonji Tahun 2019 UPTD (Laporan Terlampir)

DINAS KESEHATAN
An.Plt. Kepala
KepalaUPTD
UPTDUrusan
Puskesmas
Puskesmas
Kamonji
Kamonji
Kepala Tata Usaha
Rohayati
Hamaruddin,
A. Abd.SKM,MAP
Kadir
NIP.NIP.
19710627 200012
19770404 2 003
200003 1 006
Nomor : 445 / 29.33 / PKM-KMJ /IX/2019

Lampiran : -
Hal : Penghapusan/Penarikan Alkes Bermerkuri
Puskesmas Lere
Kepada Yth,
di-
Palu
Dengan ini kami sampaikan Laporan Penghapusan/Penarikan Alkes Bermerkuri di UPTD

Puskesmas Lere Tahun 2019 UPTD (Laporan Terlampir)

DINAS KESEHATAN
An.Plt. Kepala
KepalaUPTD
UPTDUrusan
Puskesmas
Puskesmas
Lere Kamonji
Kepala Tata Usaha
Rohayati
Agustina,
A. Abd.
S.Tr.Keb
Kadir
NIP.NIP.
19710627 200012
19690812 2 003
198902 2 004
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.33 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : MOHAMMAD FADHIL

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 13 Agustus 1992
DINAS KESEHATAN
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek Dokter).
NIP. 19770404 200003 1 006
Kepada
Yth. Walikota Palu
di-
Palu
I. DATA PEGAWAI
Nama Nurjanah, SKM NIP 19910606 201908 2 001
Jabatan Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama Masa Kerja

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan Anak-1
DINAS KESEHATAN
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan Mulai tanggal 16 September 2019 s/d 14 Desember 2019
V. CATATAN CUTI

BTN Kelapa Gading Blok AS No. 24 Karajalembah TELP 085341234463
Hormat saya,
Nurjanah, SKM
NIP. 19910606 201908 2 001

NIP. 19770404 200003 1 006


Daerah
Drs. H. Baso
NIP. 19591011 198103 1 017
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.34 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Nurjanah, SKM

Nip : 19910606 201908 2 001
DINAS KESEHATAN
Pangkat / Gol : Penata Muda , III/a

Jabatan : Epidemiolog Kesehatan Ahli Pertama
mengajukan cuti melahirkan anak pertama dari tanggal 16 September 2019 sampai dengan 14 Desember
2019.
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 29.35 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006

DINAS KESEHATAN

Jabatan : Perawat
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ / PKM-KMJ /IX/2019 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..


DINAS KESEHATAN
Hari /Tanggal : Senin, 16 September 2019

Tempat : Posyandu Melati II
Jl. S. Miu, Kel. Baru

Mengetahui
Lurah Baru Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
ASPUT, S.Sos Hamaruddin, SKM,MAP

NIP. 19680303 200604 1 014 NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dana Non Kapitasi UPTD Puskesmas Kamonji sesuai
SPJ yang telah diajukan sejumlah yang belum terbayar Rp.60.130.000,- dan yang telah terbayarkan
Rp. 13.815.000,-.Sebagaimana bukti-bukti dokumen SPJ yang kami lampirkan bersama surat ini.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan
Hamaruddin, SKM
NIP. 19770404 200003 1 006
FORMAT RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
TG; RUJUKAN :
DOKTER YANG MERUJUK :
RUMAH SAKIT TUJUAN :
KETERANGAN :
A. NAMA PETUGAS RUMAH DOKTER YANG MERUJUK

SAKIT YANG MENERIMA
PASIEN
DINAS KESEHATAN
_________________________ _________________________
NIP. NIP.
B. NAMA PETUGAS RUMAH

SAKIT YANG MENOLAK
PASIEN
__________________________
NIP.
C. ALASAN PETUGAS UGD

MENOLAK PASIEN :
SURAT RUJUKAN INTERNAL

No. 445/……………/PKM-KMJ/………../201
Kepada :
Dari Poli :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Terapi yang telah diiberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.
………………………20…..
………………………………
____________________________________________________________________________________
DINAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN BALIK INTERNAL
Kepada :
Telah dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien,
Nama :
Umur :
Diagnosa :
Terapi yang telah diiberikan :
Tindakan lanjut yang dianjurkan :
………………………20…..
………………………………
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.47 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : HASFIAH JAFAR

Tempat Tanggal Lahir: Palu, 23 Juli 1991
Alamat : Jl. Imam Bonjol No.20, Palu
memberikan rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek Dokter).
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 / 30.47a/ PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : HASFIAH JAFAR

Jabatan : Dokter Umum PTT
02 September 2019 sampai sekarang. .

DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.49 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : MARIMI TOII

Tempat Tanggal Lahir: Bomba, 12 Desember 1963
Jabatan : Perawat
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 30.50 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : RAHMAWATI
Jabatan : Perawat
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770404 200003 1 006
Nomor : 445/ 31.58/ PKM-KMJ /IX/20189 Kepada Yth :
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Selasa, 24 September 2019

Tempat : Pustu Silae
DINAS KESEHATAN
Jl. Penanda Kel. Silae

Mengetahui
Lurah Silae Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
MUHAMMAD SHAFA’AD, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19790504 200212 1 003 NIP. 19770404 200003 1 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445 /31.59 / PKM-KMJ /IX/ 2019
Nama : MIFTAHUL JANNAH

NIM : N 201 16 161
Data : Data Penyakit TBC
Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji pada 20 September 2019.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.65 / PKM – KMJ / IX / 2019
DINAS KESEHATAN

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : FATMAWATI
Tempat Tanggal Lahir: Malaysia, 27 Agustus 1986
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
REKOMENDASI
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 32.66 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : YUSTINAWATI
Tempat Tanggal Lahir: Donggala Kodi, 9 April 1980
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.67 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : UMI MAESAROH

Tempat Tanggal Lahir: Palu 19 Februari 1992
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.68 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : NORMASANDI
Tempat Tanggal Lahir: Bolapapu, 28 Februari 1979
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Rabu, 25 September 2019

Tempat : BPM Sriwati
Jl. Tembang Kel. Lere

Mengetahui
ISHAK, SP Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19750527 200801 1 006 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 008 / 32.70 / PKM / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : JAKA SUCITA WIRA SARJANA, A.Md.Kep
TTL : Tompe, 26 Oktober 1990
Jabatan : Perawat
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji sebagai
Perawat sejak 14 April 2014 sampai sekarang.
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.71 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : AGUSTINA
Tempat Tanggal Lahir: Pinrang, 12 Agustus 1969
Jabatan : Bidan
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Selasa, 24 September 2019

Tempat : Kelurahan Kabonena
Jl. Munif Rahman

Mengetahui
Lurah Kabonena Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
Hi. Yasir Syam, SE.,MM Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. 19711225 200701 1 023 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : 445 / 32.72/ PKM-KMJ /IX/2019

Lampiran : -
Kepada Yth,
di-
Palu

Hari/Tanggal : Kamis, 26 September 2019

Jam : 11.00 WITA
Jl. Imam Bonjol No. 20, Palu
Hamaruddin, SKM,MAP
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.74 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : FIFIN ANDRIANI

Tempat Tanggal Lahir: Raha, 16 November 1996
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Calon Pegawai Negeri Sipil di
UPTD Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini kami
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 008 / 32.74a / PKM / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : Fifin Andriani, A.md Kg
TTL : Raha, 16 November 1996
Benar tenaga tersebut diatas bekerja di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kamonji sebagai
Perawat sejak 02 September 2019 sampai sekarang.
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 32.75 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : UMAR
Tempat Tanggal Lahir: Tanabatue, 12 September 1987
Puskesmas Lere dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini kami memberikan
rekomendasi pembuatan SIP (Surat Izin Praktek).
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Kamis, 25 September 2019

Tempat : Aula Kelurahan Kamonji
Jl. Datu Pamusu

Mengetahui
Lurah Kamonji Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
AHLUL FITRA, SE Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP. NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
Lampiran : - ………………………………..


Hari /Tanggal : Kamis, 25 September 2019

Tempat : Poskesdes Ujuna (Gedung Klinik Aisyah)
Jl. Sungai Bongka, Kel. Ujuna

Mengetahui
Lurah Ujuna Kepala UPTD Puskesmas Kamonji
RUSDIN, S.Sos Hamaruddin, SKM.,MAP

NIP.19640606 199403 1 012 NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
Nomor : 094 / 33.79 / PKM – KMJ / IX / 2019

NIP : 19770404 200003 1 006
Nama : GILANG RAMADHAN

Jabatan : Administrator Kesehatan
Yang bersangkutan tersebut diatas adalah Benar Pegawai dengan status Calon Pegawai Negeri Sipil di
UPTD Puskesmas Kamonji dan yang bersangkutan selama ini bekerja dengan baik. Dengan ini kami
NIP. 19770404 200003 1 006
DINAS KESEHATAN

Htry

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Htry

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALU

Nomor : 445/ 07.71 /PKM.KMJ/XII/2017 Palu, 30 Desember 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pengantar Kepada :

Plt.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji

dr. Rochmat Jasin M

Nomor : 445/ 09.87 /PKM.KMJ/I/2018 Palu, 03 Januari 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan pengantar Kepada :

Plt.Kepala UPTD Urusan Puskesmas Kamonji

dr. Rochmat Jasin M

NO URAIAN BANYAKNY KETERANG

An.Kepala UPTD Puskesmas Kamonji

NO URAIAN BANYAKN KETERANGA

Palu, 12 November 2018

dr. Rochmat Jasin Moenawar

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Pernyataan Tidak sedang Menjalani Proses 1 Rangkap Berkas

Palu, 22 Januari 2019

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Rekap Absen, Data Nominatif, Dan Data Ketenagaan 1 Rangkap Berkas

Palu, 03 Januari 2018

Nama : YULINA SARASWATI

Data yang diambil : Data Kebidanan di Puskesmas Kamonji

Palu, 05 Januari 2018

Nama : YONI VERONIKA SARI MARAMBUA

Data yang diambil : Data Kebidanan di Puskesmas Kamonji

Palu, 05 Januari 2018

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Alamat : Jl. Tolambu Lrg. 1 No.5

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas BAIK KESEHATANNYA

Palu, 10 Juli 2018

dr. MOH. SULHAN

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nama : HARRY GUNAWAN

TTL : 20 April 1991

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut diatas BAIK KESEHATANNYA

Palu, 18 Mei 2018

dr. MOH. SULHAN

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nama : JOSEP ERNEST

TTL : Tolai, 28 Agustus 1991

Palu, 15 Mei 2018

dr. MOH. SULHAN

Palu, 05 September 2017

Nama : Desiana Diarawati

Palu, 05 September 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : HAMARUDDIN, SKM

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : Wiwik Inawidya, A.Md.Keb

Nama : NUR AFIYATUN

Palu, 05 September 2017

Palu, 05 September 2017

Palu, 05 September 2017

Nomor : 445 / 57.77 / PKM-KMJ /II/2019

Nama : Tn Piter CH Tapaira

Telah diperiksadan melakukan pengobatan di UPTD Urusan Puskesmas Kamonji.

Demikian, surat ini dibuat harap dimaklumi.

Palu, 19 Februari 2019

dr. Angga Chaerullah Asmara Putra

Yang bertanda tangan dibawah ini, :