SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PSA

: Hj. Haeriah

Alamat

: Komplex Pasar Pekkabata

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran

perundang-undangan di bidang farmasi.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.

Polewali,

22 Desember 2015

Yang Membuat Pernyataan

(Hj. Haeriah)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Kiki Musda, S.Farm., Apt.

Alamat

: Desa Paku, Kecamatan Binuang, Kabupaten Polewali Mandar

No. SIPA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi
atau Apotek lain kecuali sebagai Apoteker Pengelola Apotek (APA) di Apotek
ILHAM FARMA 2 di Pasar Sentral Pekkabata, Kabupaten Polewali Mandar.
Demikian ini surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Polewali, 22 Desember 2015

Yang Membuat Pernyataan
.

(Kiki Musda, S.Farm., Apt)

DENAH BANGUNAN

KETERANGAN :
1. Praktek Dokter Gigi
2. APOTEK
3. Prakter Dokter Umum

DENAH APOTEK

b
g

b
a

h
i
a

b
f

KETERANGAN :
a. Etalase Obat Bebas/Branded
b. Etalase Obat Generik
c. Lemari Narkotik
d. Lemari Es
e. Rak Buku
f. Meja Rajik
g. Ruang Tunggu Pasien
h. ..
i. .