SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Feny Dwi Astuti

NIK : 3510114107800003

Jabatan : Pemilik Apotek 89

Pekerjaan : Perawat

Alamat :Dusun Krajan 002/008 Kalibaru Kulon Kecamatan Kalibaru

Dengan ini menyatakan bahwa saya “ Belum pernah terlibat pelanggaran di bidang obat-
obatan dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku”.
Apabila dikemudian hari terbukti terlibat pelanggaran di bidang obat-obatan, maka saya siap
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami,

Pemohon

Feny Dwi Astuti

SURAT PERNYATAAN PEMILIK SARANA APOTEK