Bintuhan, 21 Januari 2019

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Akte Perjanjian Dengan PSA

2. Surat Pernyataan APA Tidak Pernah Terlibat Dalam UU Kefarmasian
3. Foto Copy SIFA
4. Foto Copy Surat Sumpah
5. Foto Copy Ijazah Apoteker
6. Surat Pernyataan APA Tidak Bekerja di Perusahaan Farmasi Lain Atau APA di Apotek Lain
7. Foto Copy KTP Pemohon
8. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker
9. Foto Copy SIK TK Asisten Apoteker
10. Surat Pernyataan Asisten Apoteker Bekerja Full Time
11.
12. Surat Pernyataan Asisten Apoteker Tidak Bekerja di Apotek Lain
13. Foto Copy KTA Apoteker
14. Foto Copy KTP Apoteker
15. Foto Copy KTP Asisten Apoteker
16. Daftar Ketenagaan Apotek BERKAT
17. Pas photo Ukuran 4x6 Sebanyak 3 Lembar
18. Pas Photo Ukuran 3x4 Sebanyak 2 Lembar
19. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Apoteker

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

Dr. Wendra Harianto

 Bintuhan, 21 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Elis Cholisah, S.Farm., Apt

No. Anggota : 06051993046777

Tempat, Tanggal Lahir : Wayhawang, 06 Mei 1993

Alamat (Sesuai KTP) : Desa Suka Menanti, Kec. Maje Kab. Kaur

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktik/bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab di
sarana kefarmasian lainnya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Hormat Saya

Elis Cholisah, S.Farm., Apt

 Bintuhan, 21 Januari 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Desmi Narti, A.Md.Far

No. Anggota : 19900307/STRTTK_17/2011/2185

Tempat, Tanggal Lahir : Bintuhan, 07 Maret 1990

Alamat (Sesuai KTP) : Desa Pahlawan Ratu Kec. Kaur Selatan Kab. Kaur

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan berpraktik/bekerja sebagai Asisten Apoteker di Apotek
BERKAT Full Time

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Hormat Saya

Desmi Narti, A.Md.Far

 Bintuhan, 21 Januari 2019

DAFTAR KETENAGAAN APOTEK BERKAT

No. Nama Jabatan Alamat

1. Dr. Wendra harianto Pemilik Sarana Apotek Desa Pasar Saoh

2. Elis Cholisah, S.Farm., Apt Apoteker Penangguang Jawab Desa Suka Menanti

3. Desmi Narti, Amd.Far Asisten Apoteker Desa Pahlawan Ratu

4. Neci Staf Desa Merpas

5. Neca Staf Desa Merpas

Demikianlah daftar ketenagaan Apotek BERKAT, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Dr. Wendra Harianto