Formulir 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Soetomo No. 4
di
Sumenep

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap : Dhimas Yudhi Prawira S.Kep.,Ns
Alamat : Dusun Tambiyu Desa Aengdake Bluto Sumenep
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 16 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 (Lima) lembar,
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Surat persetujuan dari Direktur/Kepala Puskesmas diwilayah tempat Praktik

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep, 05 Agustus 2019

Pemohon,

Dhimas Yudhi Prawira S.Kep.,N

 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
----------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dhimas Yudhi Prawira S.Kep.,Ns

Jabatan : Perawat
Praktik Mandiri / Sarana Pelayanan Kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang

beralamatkan di :
1. Rumah Sakit Umum Sumekar
2. ………………..

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup untuk :

1. Bekerjasama dan berkoordinasi dengan Puskesmas dan jajarannya yang ada
diwilayah Praktik Puskesmas.
2. Tidak akan melakukan tindakan-tindakan Medis yang melampaui batas-batas
kewenangan Profesi perawat (Asuhan Keperawatan)
3. Tidak akan melakukan tindakan-tindakan yang dapat merugikan atau
mencelakakan dan atau mengancam kesematan jiwa maupun fisik Pasien.
4. Apabila menemukan kasus yang sekiranya tidak bisa diatasi segera dirujuk ke
Puskesmas di Wilayah Tempat Praktik, Klinik Swasta, Rumah Sakit Swasta atau
RSUD setempat.
5. Apabila Saya melanggar pernyataan tersebut, maka Saya bersedia Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP) saya dicabut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, 05 Agustus 2019

Yang menyatakan,

Dhimas Yudhi Prawira S.Kep.,Ns

 SURAT PERSETUJUAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Soelihanto Soetoyo SBp.FINAC’S
Jabatan : Direktur RSU Sumekar

Untuk memenuhi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perawat yang :
Bernama : DHIMAS YUDHI PRAWIRA S.Kep.,Ns
Alamat Rumah : Dusun Tambiyu Desa Aengdake Bluto Sumenep
Alamat Praktek : Jalan Arya Wiraraja No. 99 Lingkar Timur - 69417

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) dalam menjalankan
pekerjaannya selaku Perawat Praktek Swasta Mandiri/Sarana Pelayanan Kesehatan
dalam menolong Asuhan keperawatan, dengan ketentuan selalu melakukan
koordinasi/konsolidasi dengan Puskesmas diwilayah praktik.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 05 Agustus 2019

Direktur
Rumah Sakit Umum Sumekar

dr. Soelihanto Soetoyo SBp.FINAC’S