PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN ( SIP-B )

K e p a d a :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep
di –

S U M E N E P

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ishmatul Amaniyah, A.Md.Keb.
Telp / HP : 085338696212
Tempat / Tgl. Lahir : Sumenep / 18-08-1992
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2014
Nomor STR-B : 16 02 5 2 2 23-4645272

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIP-B ) untuk tempat

pelayanan dengan alamat : PUSKESMAS PASONGSONGAN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)
j. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan
k. Kesesuaian seluruh fotocopy data yang disampaikan dengan dokumen aslinya.

Demikian permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 Maret 2023

Pemohon

MATERAI
Rp 10.000,-

Ishmatul Amaniyah, A.Md.Keb.

 Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep
Jl. Dr. Cipto No. 33
Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ishmatul Amaniyah, A.Md.Keb.

Alamat : Dusun Tambaagung, Desa Tambaagung Tengah, Kec. Ambunten
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep/18-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STRB : 16 02 5 2 2 23-4645272

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :

PUSKESMAS PASONGSONGAN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto copy STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik.
e. Past foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI Ranting)
g. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
h. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )
i. Foto copy Tanda Bukti Pelunasan PBB (Pajak Bumi Bangunan)

Demikian atas perhatian Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Sumenep, 08 Maret 2023

Yang memohon

MATERAI
Rp 10.000,-

Ishmatul Amaniyah, A.Md.Keb.

 MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
--------------------------------------------------

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ishmatul Ammaniyah, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Bidan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktik yang beralamat di :

PUSKESMAS PASONGSONGAN

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 08 Maret 2023

Yang menyatakan,

Ishmatul Amaniyah. A.Md.Keb.

 SURAT KETERANGAN
Nomor : ................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Pasongsongan menerangkan bahwa Bidan yang

Bernama : Ishmatul Amaniyah, A.Md.Keb.

Alamat : Dusun Tambaagung, Desa Tambaagung Tengah, Kec. Ambunten
Alamat Praktik : PUSKESMAS PASONGSONGAN

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
28 Tahun 2017 Tanggal 13 Juli 2017, Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan Keluarga Berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktik Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 08 Maret 2023

Kepala Puskesmmas Pasongsongan

dr. Ariyanis Rasdyahati, M.Kes

NIP. 19790117 200901 2 003
KETENTUAN

NB :
- Isiannya diketik
- Nama lengkap disertai gelar
- Pengajuan berkas harus sesuai dg bulan dan tahun berkas diajukan
- Semua berkas di scan satu-satu dan dikasi nama
Misal : KTP scan dikasi nama ktp yuni, STR scan dikasi nama str yuni, dst
- Semua berkas ( termasuk format diatas )discan dalam bentuk pdf, kecuali foto dalam bentuk jpg
- Semua berkas dimasukkan dalam map kertas warna hijau ditulisi Nama,No HP,Email,Pasword email
- Mohon registrasi terlebih dahulu ke admin SIPB puskesmas masing-masing sebelum berkas disetor
ke sekretariat IBI Sumenep
- Berkas rangkap 2.. 1 berkas ke Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Dan Tenaga Kerja Kabupaten Sumenep, 1 berkas ke Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep