Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ELYNDA TRI AGUSTINA
NIRA PPNI : 35090204130
Tempat tanggal lahir : Jember / 10 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Keperwatan Akademi Keperawatan Kabupaten Lumajang
Tahun Lulus : 2002
Nomor Surat Ijin Perawat : 503/A.1/SIPP/0192.B/35.09.325/2018
Tempat Bekerja/Instansi : UPT. Puskesmas Bangsalsari
Alamat Rumah : Sukosari Persil RT 42 RW 12 Randuagung Kab. Lumajang
No. HP : 081233472063
Alamat Praktek Lama : UPT. Puskesmas Bangsalsari Jl.Achmad Yani No.3 Bangsalsari
Alamat Praktek Baru : UPT. Puskesmas Bangsalsari Jl.Achmad Yani No.3 Bangsalsari
Telp. Praktek : 0331712869
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) Tanggul

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 TAHUN 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Surat Pernyataan Menjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Bermaterai
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar (dasar kuning memakai batik
nasional PPNI);
6. Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Foto Copy KTP 1 Lembar
12. Foto Copy KTA 1 Lembar
13. Foto Copy BPJS Kesehatan 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember, ..............................2022

Pemohon,

(ELYNDA TRI AGUSTINA)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELYNDA TRI AGUSTINA

Tempat, Tanggal Lahir : Jember / 10 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukosari Persil RT 42 RW 12 Randuagung Kab. Lumajan
Telp Rumah/ HP : 081233472063
Komisariat : Tanggul

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;
Jl.Achmad Yani No.3 Bangsalsari Puskesmas Bangsalsari

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember , ..............................2022

Pemohon

(ELYNDA TRI AGUSTINA)