Kepada Yth

Ketua Kolegium Dokter Indonesia

Di
Tempat

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Extin Faulinza
Tempat/Tgl lahir : Pagaralam,18 Agustus 1989
Alamat : Kampung Purwosari No.33 RT 3 RW 2 Kel. Beringin Jaya
Kec. Pagaralam Utara kota Pagaralam, Sumatera Selatan kode pos 31511
Lulusan : Universitas Sriwijaya
Tahun Lulus : 2012
No telpon : 085267996126
Email : Extin1989@gmail.com
Tempat bekerja : IGD RSUD Besemah Pagaralam
Alamat tempat kerja : Jalan Ais Nasution No 3 Kel.Alun dua, Kec Pagaralam Utara kota
Pagaralam, Sumatera Selatan kode pos 31513

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkan kembali Sertifikat Kompetensi Dokter
Layanan Primer atau digantikan dengan surat keterangan pernah diterbitkan Sertifikat
Kompetensi Dokter Layanan Primer tersebut dikarenakan Sertifikat Kompetensi Dokter Layanan
Primer yang sudah saya terima hilang.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan
sebagai berikut:
1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi KTP
4. Surat Keterangan hilang dari kepolisian

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Pagaralam, 7 September 2017

Hormat saya

Extin faulinza