PENGKAJIAN NYERI

RSUD BESEMAH No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Ais Nasution No. 3 1/5
Telp. (0730) 621036,
Fax. (0730) 621798
Pagaralam
Tanggal terbit Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Besemah

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Lili Ernani, S.E., M.Kes.
NIP : 196307141984102013

PENGERTIAN Menemukan adanya pengalaman sensorik dan emosional yang

diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi
atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merakasan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan.

TUJUAN Mendapatkan informasi adanya gangguan kenyamanan pada pasien

KEBIJAKAN 1. SK direktur Nomor...................tentang........................di Rumah

Sakit Umum Daerah Besemah
2. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
FACES Pain Scale.

a. Ucapkan salam
PROSEDUR b. Pastikan identitas pasien
PELAKSANAAN c. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
d. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
e. Gali adanya sensasi nyeri pada pasien mulai dari penyebab,
penjalaran sifat, lama dan tingkat nyeri.
f. Pada pasien dewasa dan anak 9 tahun tingkat nyeri diukur
dengan skala numerik. Sebagai berikut :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan ( sedikit menganggu aktivitas )
4-6 : Nyeri sedang ( gangguan nyata thp aktivitas )
7-10 : Nyeri berat ( tidak dapat mlkkan aktivitas )
 SKALA NUMERIK

PENGKAJIAN NYERI

RSUD LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No. Dokumen No. Revisi Halaman
No 28 Telp/ Fax. 2/5
(0731) 321785/323080
g. Pada pasien (dewasa dan anak 3 tahun yang tidak dapat
mengabarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan Wong
Baker faces Pain Scale.
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyeri
2-3 : sedikit nyeri
4-5 : cukup nyeri
6-7 : lumayan nyeri
8-9 : Sangat Nyeri
10 : amat sangat nyeri ( tak tertahankan )

h. Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak 0
menangis
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
 Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ 0
bangun
Rewel 1
 PENGKAJIAN NYERI

RSUD LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No. Dokumen No. Revisi Halaman
No 28 Telp/ Fax. (0731) 1 3/5
321785/323080
Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu
heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan 0
oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan 1
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri
sedang > 4 : Nyeri hebat

Kategori PARAMETER

0 1 2
Sering untuk
Tidak ada Sesekali
cemberut,
ekspresi meringis
Wajah rahang,ditarik,
tertentu /mengerutkan
tidak tertarik
atau senyum kening
bergetar dagu.
Normalposisi Tak nyaman, Menendang,
Kaki atau gelisah, atau kaki
santai tegang disusun
Berbaring Menggeliat,
dengan tenang, menggeser Melengkung,
Activitas posisi normal, maju kaku
bergerak mundur,
dengan mudah tegang
Tidak ada Erangan Menangis
teriakan /rengekan, terus, teriakan
Menangis
(terjaga atau keluhan /isak tangis;
tertidur) sesekali sering keluhan
Diyakinkan Sulit untuk
oleh konsol /
Consolabilitas Konten, santai menyentuh kenyamanan /
sesekali, sedang bicara;
memeluk, distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri
sedang 7-10 : Nyeri hebat
 PENGKAJIAN NYERI

RSUD LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No. Dokumen No. Revisi Halaman
No 28 Telp/ Fax. (0731) 1 4/5
321785/323080
COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN 3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1. tidak ada respirasi spontan dan tidak
ada batuk
2. respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap ventilasi
3. kadang-kadang batuk atau terdapat
DISTRESS
tahanan terhadap ventilasi
PERNAPASAN
4. sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5. melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2 terisak-isak
MENANGIS 3 meraung
4 menangis
5 berteriak

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
PERGERAKAN 4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan
kepala
 PENGKAJIAN NYERI

RSUD LAHAT
Jl Letjen Harun Sohar I No. Dokumen No. Revisi Halaman
No 28 Telp/ Fax. (0731) 5/5
321785/323080

1 otot relaks sepenuhnya, tiak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
TONUS
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari
OTOT
tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat
TEGANGAN tegangan otot wajah yang nyata
WAJAH 3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15%
TEKANAN
di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
DARAH
selama 2 menit)
BASAL
4 seringnya peningkatan tekanan darah
15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 peningkatan TD terus-menerus 15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15%
DENYUT di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
JANTUNG selama 2 menit)
BASAL 4 seringnya peningkatan denyut jantung
15% di atas batas normal (>3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%
TOTAL SKOR

UNIT TERKAIT Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi gawat darurat