Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Mandiri

Kepada
Yth. Kepala Dinas PMPTSP
Kabupaten Jember
di-
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : SUHARNANIK, Amd. Kep
NIRA PPNI : 35090203186
Tempat tanggal lahir : KEDIRI, 14 OKTOBER 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : D3 KEPERAWATAN
Tahun Lulus : 2006
Nomor Surat Ijin Perawat : 503/A.1/0766/35.09.325/2017
Tempat Bekerja/Instansi : RS.CITRA HUSADA
Alamat Rumah : DSN.KRAJAN RT.02 RW.03 TANGGUL WETAN
TANGGUL JEMBER
Telp. Rumah : 082143219594
Alamat Praktek Lama :
Alamat Praktek Baru : JL. A.YANI 69 TANGGUL
Telp. Praktek :
Anggota Organisasi :(Pengurus / Komisariat) DPK RS CITRA HUSADA

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Undang-undang RI No. 38 Tahun 2014, Pasal 19-22 Mengenai Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SIPP bermaterai
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak sebanyak 6 (Enam) lembar (dasar kuning);
6. Sertifikat BCLS
7. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI Komisariat
8. Rekomendasi dari Oragnisasi PPNI Kabupaten
9. SuratketeranganPengalamanKerja Minimal 1 TahundariPimpinansaranatempatkerja,
10. MelampirkanSuratIjinPraktekPerawat yang Lama Asli (KhususPerpanjang)
11. Daftarperalatan minimal yang dimiliki
12. Persyaratanbangunan yang dimiliki
13. DenahAlamatTempatPraktik
14. Foto Kopi KTP 1 Lembar
15. Foto Kopi KTA 1 Lembar
16. Fotokopi kartu BPJS 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember, 17 MARET 2020

Pemohon,

Materai Rp6000

(SUHARNANIK, Amd.Kep)