SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telp Rumah/ HP :
Komisariat :

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember ,

Pemohon

Materai Rp. 6000

( )