Jember, ......

April 2023
Kepada
Yth. Bupati Jember
di-
JEMBER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru….
Nomor Kartu Peserta Ujian :
Alamat Domisili :
NIK KTP :
Alamat Lengkap :
Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan dokumen persyaratan, sebagai berikut :

1. File Scan Asli Surat Lamaran, yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000;
2. File Scan Asli Ijazah Pendidikan yang digunakan untuk melamar formasi PPPK
3. File Scan Asli Transkrip Nilai yang digunakan untuk melamar formasi PPPK
4. File Scan Asli Surat Penyataan 5 Poin, yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000;
5. File Scan Asli Surat Penyataan ke aslian dokumen, yang ditandatangani dan bermaterai
Rp. 10.000;
6. File Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
7. File Scan Asli Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
8. File Scan Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkoba,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya;
9. File Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani dan bermaterai Rp. 10.000;
10. File Scan Asli Kartu Keluarga;
11. File Scan Asli Pasfoto terbaru 4x6 berwarna berlatar belakang.
Demikian permohonan ini Saya sampaikan dengan sebenarnya, apabila berkas/dokumen
yang Saya serahkan tidak benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya
bersedia dibatalkan dalam pengangkatan PPPK serta menanggung segala akibatnya.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

( Nama Lengkap )