SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal Lahir :

Status Perkawinan :

Alamat :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini saya menyatakan bahwa …… adalah orang yang sama dengan ….. sesuai
dengan identitas di KTP/KK/Paspor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila Surat Pernyataan
tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Bontang, ……..
Pemohon

Materai Rp.6000,-
Nama