Panduan Pengisian Rekam Medis Asesmen TR

PANDUAN
PENGISIAN REKAM MEDIS

ASESMEN TRIASE RSUD AJIBARANG
A. DEFINISI
Formulir Rekam Medis (RM) Asesmen triase merupakan rekam
medis yang dibuat untuk memudahkan petugas medis dalam
melakukan triase pada saat pasien datang di Instalasi Gawat Darurat
RSUD Ajibarang.
B. PENGISI
RM Asesmen triase diisi oleh Dokter Jaga Triase yang sedang
bertugas di Instalasi Gawat Darurat RSUD Ajibarang.
C. TATACARA PENGISIAN
1. Petugas Administrasi mengisi kolom identitas pasien, tanggal dan jam
kedatangan, serta no RM pasien.
2. Petugas medis mengidentifikasi pernafasan pasien dan mengisi kolom
pada bagian pernafasan sesuai dengan temuan yang didapatkan.
3. Dokter Jaga Triase mengidentifikasi sirkulasi pasien dan mengisi
kolom pada bagian sirkulasi sesuai dengan temuan yang didapatkan.
4. Dokter Jaga Triase mengidentifikasi kesadaan pasien berdasarkan
skor GCS dan mengisi kolom pada bagian GCS sesuai dengan temuan
yang didapatkan.
5. Dokter Jaga Triase mengidentifikasi tingkat nyeri pasien dan mengisi
kolom pada bagian nyeri sesuai dengan temuan yang didapatkan.
6. Dokter Jaga Triase mengidentifikasi kondisi mental pasien dan
mengisi kolom pada bagian kondisi mental sesuai dengan temuan
yang didapatkan.
7. Dokter Jaga Triase menentukan pasien diteruskan ke IGD atau
instalasi pemulasaran jenazah dan mengisi kolom pada bagian yang
telah disediakan.
8. Dokter Jaga Triase mengisi tanggal dan jam selesai dilakukan triase
serta memberikan bukti dengan tanda tangan dan nama terang.
1
PANDUAN
GENERAL CONSENT
A. DEFINISI
Formulir General Consent (Persetujuan Umum) adalah
formulir persetujuan yang bersifat umum yang diberikan oleh pasien
terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum, dilakukan pada
saat masuk ruang rawat inap melalui instalasi rawat jalan atau instalasi
gawat darurat. atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan
maupun gawat darurat.
B. TUJUAN
1) Memenuhi hak pasien dan keluarga akan persetujuan umum:
persetujuan perawatan dan pengobatan, persetujuan pelepasan
informasi, hak dan tanggungajwab pasien, informasi rawat inap,
privasi, fan informasi biaya;
2) Bentuk implementasi dari standar Hak Pasien dan Kelurga (HPK 6.3)
C. KEBIJAKAN
1) Dilakukan pada saat masuk ruang rawat inap atau didaftar pertama
kali sebagai pasien rawat jalan maupun gawat darurat;
2) Semua pasien yang dirawat inap (termasuk bayi baru lahir) di RSUD
Ajibarang harus mendapatkan general consent di TPPRI.
a. Pasien yang berasal dari instalasi rawat jalan dilakukan di TPPRJ
b. Pasien yang berasal dari instalasi Gawat Darurat dilakukan di
TPPGD.
c. Bayi baru lahir di Rsud Ajibarang, dilakukan di TPPGD
d. Kedepannya semua akan dilakukan di TPPRI
3) Apabila pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan maka
dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya;
4) Formulir General Consent (Persetujuan Umum) harus dibaca oleh
keluarga/ pasien bagi yang dapat membaca, bila pasien atau keluarga
tidak dapat membaca maka dapat dibacakan dan dijelaskan oleh
Petugas Pendaftaran atau tenaga kesehatan yang berkompeten;
5) Pasien/ keluarga harus membubuhkan tanda (V) pada item informasi
yang sudah dijelaskan oleh petugas (sebagai bukti telah membaca dan
paham)
6) Pemberi persetujuan pasien dewasa : pasien, keluarga terdekat pasien
(suami, istri, orang tua, anak yang sudah memiliki hak, wali, saudara
kandung) atau yang diberikan kepercayaan oleh keluarga.
7) Pada pasien dalam kondisi tertentu (pasien tidak sadar, gila, tanpa
identitas) atau pasien dalam kondisi tertentu yang belum
memungkinkan untuk pemberian general consent, maka dapat
diabaikan untuk kepentingan keselamatan pasien sampai dengan
pasien/keluarga pasien dapat menerima penjelasan.
2
D. TATA CARA PENGISIAN
No Penjelasan Keterangan Pengisi
1. Identitas pasien Ditulis sesuai data yang 1) Diisi oleh
ada di form pendaftaran TPPGD / TPPRI
TPPGD atau TPPRJ. / TPPRJ
2) Petugas lainnya
yang
berkompeten
2. Identitas Ditulis nama (isi sesuai 1) Diisi oleh
wali/keluarga KTP/SIM/Kartu Tanda TPPGD / TPPRI
pasien yang Pengenal lainnya), alamat, / TPPRJ
melakukan nomor telepon oleh 2) Petugas lainnya
persetujuan umum keluarga terdekat yang
berkompeten
3. Persetujuan untuk Baca dan jelaskan kepada 1) Diisi oleh
perawatan dan pasien/kelurga item TPPGD / TPPRI
pengobatan persetujuan untuk / TPPRJ
perawatan dan pengobatan, 2) Petugas lainnya
bila pasien/kelurga sudah yang
paham dan mengerti beri berkompeten
tanda centang oleh
pasien/keluarga.
4. Persetujuan 1) Baca, jelaskan dan 1) Diisi oleh
Pelepasan mintakan persetujuan TPPGD / TPPRI
Informasi kepada pasien/keluarga / TPPRJ
untuk tidak 2) Petugas lainnya
memberikan/ yang
memberikan ( dengan berkompeten
cara mencoret pilihan) 3) Pasien /
data dan informasi keluarga
kesehatannya kepada
keluarga terdekatnya.
2) Mengisikan daftar nama
keluarga terdekat atau
orang lain yang
diperkenankan/tidak
diperkenankanuntuk
memperoleh data
informasi pasien (bila
ada), bila tidak ada beri
tanda (-);
3) Bila pasien/kelurga
sudah paham dan
mengerti beri tanda
centang oleh pasien
/keluarga.
3
5. Hak dan 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh
tangungjawab kepada pasien/keluarga TPPGD / TPPRI
pasien item Hak dan / TPPRJ
tangungjawab pasien, 2) Petugas lainnya
2) Bila pasien/kelurga yang
sudah paham dan berkompeten
mengerti beri tanda 3) Pasien /
centang oleh pasien keluarga
/keluarga.
6. Informasi Rawat 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh
Inap kepada pasien/ keluarga TPPGD / TPPRI
item Informasi rawat / TPPRJ
inap 2) Petugas lainnya
2) Bila pasien/ keluarga yang
sudah paham dan berkompeten
mengerti beri tanda
centang oleh pasien
/keluarga.
7. Privasi 1) Baca dan jelaskan 1) Diisi oleh
kepada pasien/ TPPGD / TPPRI
keluarga privasi. Coret /TPPRJ
salah satu pilihan: 2) Petugas lainnya
mengijinkan/tidak yang
mengijinkanRSUD berkompeten
Ajibarang memberi 3) Pasien /
akses bagi kelurga keluarga
pasien.
2) Baca dan jelaskan
kepada pasien/
keluarga tentang
privasi. Coret salah
satu pilihan :
mengingin-kan /
tidak mengingin-kan
privasi khusus. Dengan
ketentuan hal terkait
dengan privasi khusus
ini bersifat tidak
mengikat pihak RS.
Yang dimaksud dengan
privasi khusus
ditujukan pada lembar
tersendiri
4
4) Sebutkan nama bila
ada permintaan khusus
yang tidak diijinkan);
5) Coret salah satu:
menginginkan/tidak
menginginkan privasi
khusus;
6) Sebutkan bila ada
permintaan privasi
khusus;
bila pasien/kelurga
sudah paham dan
mengerti beri paraf
nama dan tanda tangan
pasien/keluarga
8. Informasi biaya Baca dan jelaskan kepada 1) Diisi oleh
pasien/keluarga item TPPGD / TPPRI
biaya pengobatan atau / TPPRJ
biaya tindakan; 2) Petugas lainnya
bila pasien/keluarga sudah yang
paham dan mengerti beri berkompeten
paraf nama dan tanda
tangan pasien/keluarga
9. Tanda tangan dan Bubuhkan tandatangan 1) Diisi oleh
nama petugas dan nama petugas RSUD TPPGD / TPPRI
RSUD Ajibarang Ajibarang / TPPRJ
2) Petugas lainnya
yang
berkompeten
10. Tanda tangan dan Berikan persetujuan 1) Diisi oleh
nama pemberi dengan membubuhkan TPPGD / TPPRI
pernyataan/kelurg tandatangan dan nama / TPPRJ
a/penanggungjaw pasien/keluarga/penangun 2) Petugas lainnya
ab gjawab yang
berkompeten
nama saksi I (Pihak dan nama saksi I (pihak TPPGD / TPPRI
Kelurga) keluarga) bila ada / TPPRJ
2) Petugas lainnya
yang
berkompeten
nama saksi II dan nama saksi II (pihak TPPGD / TPPRI
(Pihak RSUD RSUD Ajibarang) bila ada / TPPRJ
Ajibarang) 2) Petugas lainnya
yang
berkompeten
5
Berilah paraf dan nama pasien atau keluarga pasien pada item-item
yang sudah dibacakan dan dijelaskan.
E. UNIT TERKAIT
1) Instalasi rekam medis c/q TPPRJ, TPPRI, TPPGD;
2) Unit terkait
6
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ...................................L / P 1
Nomor RekamMedis :............................................
Tanggal Lahir :............................................
Alamat :............................................
No Telp :............................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ............................................ 2
Alamat :...........................................
No Telp :............................................
Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Ajibarang dengan menyatakan

persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 3

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Ajibarang sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan
yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan
perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa RSUD Ajibarang atau dokter tidak bertanggungjawab
atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 4

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk
Diagnosis, Hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, RSUD Ajibarang akan menjamin
kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RSUD Ajibarang
untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi
wewenang kepada RSUD Ajibarang untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
7
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN 5
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggungjawab pasien
di RSUD Ajibarang melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas. Saya memahami bahwa RSUD Ajibarang tidak
bertanggungjawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang
berharga yang di bawa ke RSUD Ajibarang.
IV. INFORMASI RAWAT INAP 6

Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke
ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta
untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota
keluarga, RSUD Ajibarang menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien ditempat resmi yang telah disediakan RSUD Ajibarang.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh RSUD Ajibarang dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit, Anggota keluarga saya yang menunggu
saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Petugas RSUD Ajibarang, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar
jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitias yang diberikan oleh Petugas RSUD Ajibarang RSUD
Ajibarang.
V. PRIVASI 7
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) RSUD
Ajibarang memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang
orang yang akan menengok saya (sebutkan nama (bila ada permintaan
khusus yg tidak diijinkan ): ................................
VI. INFORMASI BIAYA 8

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
tindakan yang dijelaskan oleh Petugas RSUD Ajibarang. Apabila pasien
menggunakan Asuransi Kesehatan lanjutkan dengan Surat Pernyataan
Pasien Asuransi Kesehatan.
VII. TANDA TANGAN

Dengan tandatangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada PersetujuanUmum/ General
Consent.
8
Ajibarang,..............20......
Pasien / Keluarga / Pemberi

Penanggungjawab
(..................................) (....................................)
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan
Saksi 1 Saksi 2
(..................................) (...................................)
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan
9
PANDUAN
KHUSUS ICU
A. DEFINISI
Rekam Medis ICU adalah Rekam Medis yang diberlakukan
penggunaannya khusus di ICU yang meliputi pencatatan lengkap
terhadap diagnosis yang menyebabkan dirawat di ICU, data tanda vital,
pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dan sebagainya)
secara berkala, jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan, catatan
pemberian obat, sertajumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien.
B. YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIS ICU

Yang berhak mengisi rekam medis ICU adalah semua Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang merawat pasien ICU secara langsung.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari :
1. Dokter DPJP Utama ICU.
2. Dokter DPJP
3. Dokter Jaga
4. Perawat ICU
5. Apoteker
6. Nutrisionist/Dietisien
7. Fisioterapi
8. Profesional yang lain.
C. CARA PENGISIAN REKAM MEDIS ICU

I. Isian Lembar Depan
1. Isikan Identitas Pasien :
a. Nama : Nama lengkap pasien sesuai Nama di KTP
b. Umur : Isikan tanggal lahir pasien
c. Alamat : Isikan alamat pasien sesuai dengan KTP
d. No. RM : Isikan nomor rekam medis pasien
e. Dx. Medis : Isikan diagnosa medis pasien,
diagnosa primer dan diagnosa sekunder
f. BB : Isikan berat badan pasien.
g. IWL : Isikan IWL (Insensible Water Loss) pasien dengan
rumus 15 cc x KgBB pasien, untuk hipertermi
(Suhu > 38oC) tambahkan 10% dari setiap
kenaikan suhu diatas 38o C.
2. Isian Pemantauan Haemodinamika

a. Buatlah grafik perkembangan/pemantauan haemodinamika,
1) Tensi : dengan ballpoin warna hitam tanda
untuk systole, tanda untuk
diastole, dan tanda . untuk MAP di
titik/garis yang menunjukkan nilai tensi
pada jam pemantau.
10
2) Suhu : dengan ballpoin warna biru tanda
titik . pada titik / garis yang
menunjukkan suhu dan jam
pemantauan, buatlah grafik yang
menghubungkan titik-titik tersebut.
3) Nadi : dengan ballpoin warna merah tanda
menunjukkan nadi dan jam
4) RR : dengan ballpoin warna hijau tanda
menunjukkan RR dan jam
b. Tuliskan tanda-tanda vital pasien : Tuliskan nilai hasil

pengukuran Tensi, Temperatur, HR, RR, MAP, SpO 2, CVP pada
kolom disamping masing-masing indikator, tiap jam
pemantauan.
3. Isian Status Pernafasan

a. Type : Tuliskan type pernafasan pasien dan atau
Mode Ventilator, misal : SPONTAN, VC, PC,
SIMV, CPAP
b. Tidal Volume : Tuliskan Tidal Volume respon pasien (VTE)
c. Minute Volume : Tuliskan Minute Volume respon pasien
(MVE)
d. PEEP : Tuliskan PEEP yang diberikan ke pasien
e. FiO2 : Tuliskan FiO2 yang diberikan ke pasien
PIP : Tuliskan PIP pasien
g. I:E : Tuliskan I:E ratio yang diberikan ke pasien.
4. Isian Neurologis
a. EKG : Tuliskan irama EKG dan Bacaan EKG
yang terlihat di Bed Side Monitor
b. Kesadaran : Tuliskan tingkat kesadaran pasien
dari ALLERT, VERBAL RESPON, PAIN
RESPON dan UNRESPON
c. GCS : Tuliskan GCS pasien dengan format
ExVxMx
d. Pupil R/L : Tuliskan diameter pupil pasien Kanan
/ Kiri, hanya pada pasien yang
mengalami penurunan kesadaran.
e. Reaksi Pupil R/L : Tuliskan reaksi pupil kanan/kiri pada
pasien yang mengalami penurunan
kesadaran.
11
5. Isian Obat-obatan
a. Isikan terapi berupa cairan, obat-obatan, dan terapi lainnya
yang diinstruksikan oleh dokter DPJP dan telah mendapatkan
persetujuan dokter DPJP Utama.
b. Isikan tanda o pada kolom obat dan jam untuk perencanaan
terapi yang akan diberikan.
c. Isikan tanda di dalam tanda o jika perencanaan telah
dilaksanakan.
d. Isikan tanda di dalam tanda o jika rencana telah
dibatalkan.
6. Isian Balance Cairan

a. Masuk :
Tuliskan berapa besar cairan yang masuk
(dalam mL) disamping kolom
Metabolisme/Irigasi, Minum/Makan,
Infuse/Obat, Transfusi/Jenis, dan tuliskan
jumlah dari keseluruhan cairan masuk
pada kolom JML. CAIRAN MASUK.
b. Keluar : Tuliskan berapa besar cairan yang keluar
(dalam mL) disamping kolom
Drain/Bleeding, Muntahan/NGT, Urine,
BAB, IWL per shift, dan tuliskan jumlah
dari keseluruhan cairan keluar pada kolom
JML. CAIRAN KELUAR.
c. Hitung Balance Cairan Tiap Shift dan Kumulatif dengan
mengisi di kolom yang telah disediakan
7. Isian Data Penunjang
Isikan data penunjang yang mendukung diagnosis, menunjukkan
perkembangan pasien dan respon terhadap terapi.
8. Isikan tanggal pemasangan dari pemasangan Infus, pemasangan
DC, pemasangan NGT, pemasangan CVP.
II. Isian Lembar Belakang

1. HARI / TANGGAL : Isikan hari / tanggal perawatan.
2. TANGGAL MASUK : Isikan tanggal pasien masuk ICU.
3. DOKTER :
a. Dokter DPJP Utama
b. Dokter DPJP/spesialis lain.
c. Dokter spesialis lain.
4. BB : Isikan Berat Badan pasien.
5. Tanggal/Jam : isikan tanggal dan jam saat visite dan atau saat
konsul/lapor.
6. Catatan perkembangan dokter : Tuliskan catatan perkembangan
dokter dan catatan perkembangan PPA yang lainnya dengan
format SOAP (Subjektif, Obyektif, Analisis/Assessment, Planning).
Tuliskan jenis profesinya.
12
7. Instruksi : Tuliskan Instruksi/Planning Dokter dan paraf dan
nama masing-masing PPA, dan terapi yang disetujui oleh DPJP
Utama.
8. Tanda Tangan : Bubuhkan verivfikasi DPJP Utama di kolom tanda
tangan dengan membubuhkan nama dan paraf.
9. Tanggal/jam : Tuliskan tanggal dan jam implementasi dari
instruksi dan implementasi keperawatan.
10. Implementasi Kep. : Tuliskan Implementasi keperawatan yang
telah dilakukan ke pasien beserta reponnya.
11. Evaluasi (SOAP) : Tuliskan Evaluasi keperawatan tiap shift jaga
dengan format SOAP.
12. Tanda tangan : Bubuhkan nama dan tanda tangan perawat
penanggung jawab pasien.
13
PANDUAN
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD
A. DEFINISI
Asesmen awal medis pasien IGD adalah pengkajian keadaan
awal pasien meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
perjalanan penyakit, riwayat kesehatan masa lalu, termasuk psikologis,
sosial, dan ekonomi pasien, riwayat alergi, riwayat penyakit keluarga,
pemeriksaan fisik dan penunjang. Ketika pasien diterima di rumah
sakit, staf perlu melaksanakan asesmen lengkap untuk menetapkan
kenapa pasien perlu ke rumah sakit.
Asesmen adalah tindak lanjut dari hasil skrining untuk lebih
mendalami kebutuhan pasien dibidang tertentu. Untuk pasien gawat
darurat, asesmen medis dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisinya.
B. TUJUAN
Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin,
asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Asesmen harus
segera dilakukan dan kebijakan menetapkan kelompok pasien tertentu
harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Asesmen awal dari seorang pasien,
rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal
memberikan informasi untuk :
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
Menetapkan diagnosis awal
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
14
C. Tata Cara Pengisian
1
2 3
4
5
10
15
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 21
16
1. Nomor Rekam Medik Ditulis sesuai dengan Diisi oleh Petugas
nomor rekam medik pasien RM
2. Identitas Pasien Ditulis nama, jenis kelamin, Diisi oleh Petugas
dan tanggal, lahir pasien RM
sesuai yang didaftarkan
3. PPJP dan DPJP Ditulis nama Perawat yang Diisi oleh Perawat
menangani pasien dan Penanggungjawb
Dokter IGD yang bertugas pasien
saat itu
4. Tanggal dan Jam Ditulis tanggal dan jam Diisi oleh
Masuk kedatangan pasien Petugas RM
5. Data Subyektif Ditulis hasil anamnesis Diisi oleh Dokter
pasien meliputi sumber IGD
anamnesis, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang,
riwayat allergi, riwayat
penyakit dahulu, dan
riwayat penyakit keluarga
pasien.
6. Tanda-Tanda Vital Dicentang keadaan umum Diisi oleh Dokter
pasien serta tanda-tanda IGD
vital pasien meliputi tensi,
suhu, nadi, pernafasan,dan
berat badan.
7. GCS Dicentang hasil Diisi oleh Dokter
pemeriksaan kesadaran IGD
pasien meliputi Mata,
Motorik, dan Verbal
8. Analog Visual Scale Dipilih skala nyeri pasien Diisi oleh Dokter
berdasarkan visual dan IGD
ditulis dengan angka
9. Obat-obatan yang Ditulis seluruh obat yang Diisi oleh Dokter
sedang dikonsumsi sedang dikonsumsi pasien IGD
pasien saat itu meliputi : nama
obat, aturan pakai, dan
jumlah obat
10. Status Lokal/Bedah Beri tanda () pada kotak Diisi oleh Dokter
normal atau abnormal, bila IGD
abnormal harus
didisripsikan;
Beri arsiran pada gambar
bila ditemukan kelainan
fisik bedah
17
11. Pemeriksaan Ditulis jenis pemeriksaan Diisi oleh
Penunjang penunjang yang dilakukan Dokter IGD
terhadap pasien baik
laboratorium, radiologi,
maupun EKG,dll;
Ditulis hasil pemeriksaan
penunjang yang bermakna
pada diagnosa / hasil
kritis.
12. Daftar Masalah (hasil Ditulis resume hasil Diisi oleh
kesimpulan dari bermakna Dokter IGD
asesmen)
13. Diagnosa Utama / Ditulis diagnosis penyebab Diisi oleh
Primer utama pasien datang ke Dokter IGD
rumah sakit
14. Diagnosa Sekunder / Ditulis seluruh penyakit Diisi oleh
Comorbidity penyerta yang ada pada Dokter IGD
pasien
15. Rencana Pemecahan Ditulis seluruh tindakan Diisi oleh
Masalah / dan pemberian obat yang Dokter IGD
Penatalaksanaan dilakukan kepada pasien
meliputi program terapi
serta hasil monitoringnya
16. Rencana Tindak Ditulis dengan () dan Diisi oleh
Lanjut keterangan tambahan bila Dokter IGD
diperlukan.
17. Edukasi Pasien Ditulis dengan () dan Diisi oleh
keterangan tambahan bila Dokter IGD
diperlukan
18. Instruksi Lanjutan Bila rawat jalan; berisi Diisi oleh
edukasi pasien, waktu dan Dokter IGD
kemana kontrol
Bila rawat inap; perintah-
perintah penting yang
harus dilakukan.
19. Obat saat pulang Ditulis semua obat yang Diisi oleh
diberikan pada pasien Dokter IGD
beserta aturan pakai
18
20. Tanggal, jam dan Ditulis tanggal dan jam Diisi oleh
diteruskan ke dokter pasien selesai dilakukan Dokter IGD
tindakan / terapi.
Dituliskan spesialisasi
yang dituju bila pasien
rawat inap;
Bila pasien dalam
kondisi observasi
pelayanan IGD termasuk
dalam lamanya
pelayanan IGD;
Bila pasien dalam posisi
menunggu ketersediaan
ruangan tidak termasuk
dalam lamanya
pelayanan di IGD;
21. Tanda tangan dan Ditulis nama jelas Dokter Diisi oleh
Nama Jelas DPJP IGD yang bertugas saat itu Dokter IGD
beserta tandatangannya
19
PANDUAN
PENGISIAN RUJUKAN PASIEN
A. DEFINISI
Rujukan pasien adalah kegiatan pengiriman pasien melalui sistem
jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya
penyerahan tanggung jawab baik secara vertikal (komunikasi antara
unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih
tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih
kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi.
Rujukan pasien dilakukan apabila atas pertimbangan dokter
pasien memerlukan pelayanan di fasilitas kesehatan lain baik diagnostik
penunjang atau terapi karena tenaga dan perlengkapan di fasilitas
kesehatan yang lebih lengkap/mampu.
B. TUJUAN
Tujuan rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan
efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu untuk pasien.
C. TATA CARA PENGISIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
20
1. Nomor Ditulis nomor rujukan pasien Diisi oleh Petugas RM
2. Nama pasien Ditulis nama pasien yang Diisi oleh Dokter yang
dirujuk merujuk
3. Tanggal Ditulis tanggal pembuatan Diisi oleh Dokter yang
surat rujukan merujuk
4. Tujuan Ditulis nama Rumah Sakit Diisi oleh
tujuan dan bagian yang dituju Petugas yang merujuk
5. Nama Ditulis nama pasien yang Diisi oleh Dokter yang
dirujuk merujuk
6. Umur Ditulis umur pasien yang Diisi oleh Dokter yang
dirujuk merujuk
7. Alamat Ditulis alamat tinggal pasien Diisi oleh Dokter yang
yang dirujuk merujuk
8. Gejala-gejala Ditulis secara lengkap seluruh Diisi oleh Dokter yang
gejala yang ditemukan pada merujuk
pasien
9. Diagnosa Ditulis Diagnosis pasien Diisi oleh Dokter yang
merujuk
10. Pertolongan Ditulis seluruh Diisi oleh Dokter yang
darurat/pertama tindakan/terapi/ pertolongan merujuk
yang dilakukan pada pasien
beserta jam dilakukan
11. Tanda tangan dan Ditulis nama jelas Dokter yang Diisi oleh Dokter yang
Nama Jelas DPJP merujuk beserta tanda tangan merujuk
12. Jenis Pemeriksaan Ditulis seluruh pemeriksaan Diisi oleh Dokter yang
yang dikirimkan yang ikut dikirimkan bersama merujuk
pasien yang dirujuk
Cara pengisian lembar permintaan laboratorium

1. Tulislah nama lengkap pasien
2. Tulislah nomor RM pasien
3. Cantumkan tanggal lahir pasien pada kolom umur pasien
4. Lingkari huruf L untuk pasien laki-laki, huruf P untuk pasien
perempuan
5. Tulislah alamt pasien dengan singkat dan jelas
6. Tulislah diagnosis pasien
7. Tulislah ruangan pasien tersebut berasal
8. Tulis kelas perawatan pasien
9. Lingkari sistem pembayaran pasien: Umum/ BPJS
10. Tulislah tanggal pemeriksaan
11. Tulislah jam pemeriksaan
12. Tulislah nama dokter pengirim pasien
13. Beri tanda centang pada pilihan pemeriksaan yang diminta
14. Tulislah nama dokter peminta pemeriksaan dan bubui tanda tangan
dokter.
21
Cara pengisian lembar pemeriksaan radiologi
1. Tulislah nama pasien
2. Tulislah Pekerjaan pasien
3. Tulislah Alamat pasien
4. Cantumkan tanggal pemeriksaan pasien diperiksa
perempuan
6. Tulislah tanggal lahir pasien
7. Tulislah ruangan pasien dirawat
9. Tulislah nomor telepon pasien/keluarga dekat pasien
10. Cantumkan sistem pembiayaan pasien umum/BPJS
11. Tulislah keterangan klinis/diagnosis pasien
12. Tulislah nama dokter pengirim pasien dan bubui tanda tangan dokter.
22
PANDUAN
CEKLIS PELAYANAN TINDAKAN OPERASI
A. DEFINISI
Adalah formulir rekam medis yang berisi tentang data-data
persiapan Preoperasi, persiapan pasien dikamar Operasi, Pelayanan
anestesi, dan form serah terima pasien post operasi
B. TUJUAN
Tujuannya sebagai pedoman dan acuan dalam pengisian cek list
pelayanan tindakan operasi dari persiapan operasi sampai serah terima
post operasi.
C. PENGISI
Pada kolom persiapan preoperasi yang mengisi adalah perawat
ruangan, perawat IGD, Perawat Poli dan perawat IBS
Pada kolom Operator yang mengisi adalah dokter yang mengoperasi
dan petugas instrumentasis
Pada kolom Anestesi yang mengisi adalah dokter anestesi dan perawat
anestesi
Pada kolom serah terima post operasi pengisinya adalah perawat RR
dan perawat Ruangan

Tuliskan identitas pasien pada bagian atas dengan lengkap
Pada kolom persiapan preoperasi, isi kotak pertama/ yg depan dengan
tanda centang () oleh perawat ruangan/ igd/poli dan kotak ke 2 diisi
oleh perawat IBS dengan tanda () dan tuliskan nilai TD, Nadi, Nafas,
Suhu oleh perawat ruangan dan IBS. Tuliskan nama antibiotic pada
kolom propilaksis dan jam pemberiannya, serta tuliskan nama obat
selain antbiotik jika ada pada kolom premedikasi dan di tuliskan jam
pemberiannya juga. Lakukan paraf dan nama saat serah terima
pasien pre operasi
Pada kolom operator, lakukan pengisian dengan memberikan tanda
() sesuai dengan kondisi pasien dan berikan paraf dan nama pada
kolom operator dan instrumentasis.
Pada kolom anestesi, lakukan pengisian dengan memberikan tanda ()
sesuai kondisi pasien dan berikan paraf dan nama pada kolom dokter
anestesi dan perawat anestesi.
Pada kolom serah terima pasien post operasi, lakukan pengisian
dengan memberikan tanda () pada kondisi pasien post operasi dan
ditandatangani oleh perawat RR dan perawat Ruangan saat serah
terima pasien post operasi
23
PANDUAN
FORMULIR PENANDAAN OPERASI
A. DEFINISI
Adalah formulir rekam medis yang berisi untuk mengidentifikasi
tempat insisi atau insersi yang benar
B. TUJUAN
Tujuannya sebagai pedoman dan acuan dalam pemberian tanda
lokasi operasi dengan benar.
C. PENGISI
Pengisi identitas adalah perawat
Pasien
Dokter yang melakukan operasi

Tuliskan identitas pasien dengan lengkap
Pilih lembaran yang akan dipakai, jika pada pasien pria maka
lembar pada wanita di berikan tanda silang (X) dari sudut ke sudut
kertas formulir, begitu juga sebaliknya.
Pasien disuruh menunjukkan letak atau daerah yang akan dioperasi
dengan memberikan tanda centang () oleh perawat kemudian
pasien disuruh tanda tangan,nama dan tanggal pengisian, kemudian
dokter operator membubuhkan tanda tangan, nama dan tanggal
Kemudian isi bagian atas oleh perawat tentang nama prosedur dan
tanggal prosedur dilaksanakan.
Yang tidak diberi penandaan adalah pada :
Mencakup satu organ (SC, bedah jantung, apendiktomi,
histerektomi, laparotomi, laparoscopy)
Prosedur invasive (kateterisasi jantung, vena seksi, gigi)
Lain-lain (tonsilektomi, hemoroidektomi, operasi genetalia)
24
PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
A. DEFINISI
Adalah formulir rekam medis yang berisi tentang persetujuan
tindakan medis oleh kelurga pasien terhadap tindakan yang akan
dilakukan oleh perawat atau dokter
B. TUJUAN
Tujuannya sebagai pedoman dan acuan dalam pemberian
persetujuan tindakan medic kepada pasien.
C. PENGISI
Perawat
Keluarga inti pasien

Tuliskan identitas pasien pada bagian atas dengan lengkap oleh
perawat
Keluarga pasien diminta untuk membaca dan memahami isi
persetujuan, jika tidak bisa membaca maka, perawat membacakan
isinya kepada keluarga pasien
Keluarga inti mengisi nama penanggung jawab, alamat, no Hp, pada
kolom atas dan tulis nama pasien, tgl lahir, alamat, ruangan pada
kolom yang bawah
Setelah memahami dan setuju, kemudian keluarga inti psien tanda
tangan dan tulis nama terang pada kolom yang menyatakan
persetujuan serta saksi pasien pada kolom pihak keluarga
Perawat menuliskan tanggal persetujuan dan jam nya, kemudian
tanda tangan serta nama terang pada kolom petugas/ perawt dan
tuliskan nama tindakan yang membutuhkan persetujuan tersebut.
Kemudian dokter penanggung jawab membubuhkan tanda tangan
pada kolom doker yang merawat.
25
PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK OPERATIK
A. DEFINISI
tindakan medis operasi oleh kelurga pasien terhadap tindakan operasi
yang akan dilakukan oleh dokter
B. TUJUAN
persetujuan tindakan medic operasi kepada pasien.
C. PENGISI
Perawat

perawat
persetujuan, jika tidak bisa membaca maka, perawat membacakan
isinya kepada keluarga pasien
Perawat menjelaskan tentang diagnose penderita, tindakan yg akan
dilakukan, resiko kemungkinan yg akan terjadi, tindakan alternative
yg mungkin akan dilakukan, perawatan setelah tindakan,
informasinya yg benar, resiko tinggi yg mungkin terjadi dan perawat
mencentang pada kolom Ya di symbol ().
Setelah memahami dan setuju , Kemudian Keluarga inti mengisi nama
penanggung jawab, umur, alamat, pada kolom atas dan tulis nama
pasien, umur, no RM, ruangan, pada kolom yang bawah
kemudian keluarga inti pasien tanda tangan dan tulis nama terang
pada kolom yang diberikan penjelasan dan meminta persetujuan
saksi pasien pada kolom yg dibawah
tanda tangan serta nama terang pada kolom saksi pihak RS yang
menyaksikan,
pada kolom dokter yang memberikan penjelasan
26
PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
A. DEFINISI
tindakan anestesi oleh kelurga pasien terhadap tindakan pembiusan
yang akan dilakukan oleh dokter
B. TUJUAN
persetujuan tindakan pembiusan/ anestesi kepada pasien.
C. PENGISI
Dokter Anestesi / dokter Jaga
Perawat Ruang
Perawat Anestesi

perawat ruang
persetujuan anestesi, jika tidak bisa membaca maka, perawat
membacakan isinya kepada keluarga pasien
Pemberi informasi menjelaskan tentang diagnose penderita, tindakan
yg akan dilakukan, resiko kemungkinan yg akan terjadi, tindakan
alternative yg mungkin akan dilakukan, perawatan setelah tindakan,
informasinya yg benar, resiko tinggi yg mungkin terjadi sampai
kematian dan perawat mencentang pada kolom Ya di simbol ().
Setelah memahami dan setuju, Kemudian Keluarga inti mengisi nama
penanggung jawab, umur, alamat, pada kolom atas dan tulis nama
pasien, umur, no RM, ruangan, pada kolom yang bawah
Kemudian keluarga inti pasien tanda tangan dan tulis nama terang
pada kolom yang diberikan penjelasan dan meminta persetujuan
saksi pasien pada kolom saksi pihak penderita yg menyaksikan
tanda tangan serta nama terang pada kolom saksi pihak RS yang
menyaksikan,
pada kolom dokter yang memberikan penjelasan.
DPJP anestesi akan mengulangi memberikan informasi dan
persetujuan pada kasus-kasus ASA II keatas, atau terdapat
pertanyaan yang dianggap DPJP Anestesi yang berhak menjawab.
27
PANDUAN
PENGISIAN DOKUMEN RM
SKRINING GIZI
A. DEFINISI
Skrining Gizi adalah proses yang sederhana dan cepat yang
dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan serta cukup sensitive untuk
mendeteksi pasien yang beresiko malnutrisi.
B. TUJUAN DIBUAT SKRINING GIZI

Untuk mengetahui pasien beresiko malnutrisi atau tidak
beresiko malnutrisi.
C. PENGISI
Tenaga medis (perawat, dokter, ahli gizi) dan tenaga non medis
Tata cara Pengisian Skiring gizi SNST (untuk pasien dewasa) dan
Strong Kids (untuk pasien anak) :
1. Isi identitas pasien disesuaikan dengan RM
2. Untuk pertanyaan no. 1, lihat kondisi fisik pasien apakah dia terlihat
kurus atau tidak (jika kurus centrang kolom ya, jika tidak kurus/
normal/ gemuk centrang kolom tidak)
3. Untuk pertanyaaan ke 2 sampai dengan 4, tanyakan kepada pasien
atau keluarga pasien
4. Isi kolom skor disesuaikan dengan jawaban dari pasien atau keluarga
pasien
5. Isi total skor dengan menjumlahkan skor yang ada
6. Tulis hasil skrining gizi sesuai dengan interpretasi skor
7. Tulis nama dan paraf petugas setelah selesai melakukan skiring gizi
28
PANDUAN
PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
(RAWAT INAP)
A. DEFINISI
Rekaman asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian
kegiatan pada praktek keperawatan yang diberikan secara langsung
kepada pasien. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan
sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan.
Bersifat humanistik dan berdasarkan pada kebutuhan obyektif pasien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien.
B. TUJUAN
Untuk mengukur / meningkatkan kualitas asuhan kinerja perawat
dengan mengembangkan standar asuhan berfokus pada hasil pasien
dan menggunakan standar praktek profesi perawat.
Rekaman asuhan keperawatan harus segera dilakukan kurang dari
24 jam setelah pasien masuk dirawat di ruang rawat inap.
No. Penjelasan Keterangan Pengisi
1. Kolom Identitas Ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat

Pasien data rekam medis pasien, penanggungjawab
meliputi nama, jenis pasien saat
kelamin, ruang/kelas, masuk di rawat
nomor rekam medis. inap.
2. Biodata Ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat

hasil anamnesa dan data penanggungjawab
rekam medis, meliputi : pasien saat
- Hari,tanggal dan jam masuk di ruang
pengkajian rawat inap.
- Tanggal masuk
- Nama
- Umur
- Jenis kelamin
- Pendidikan
- Agama
- Alamat
3. Pengkajian Ditulis dan dicentang Diisi oleh perawat

Keperawatan sesuai dengan hasil penanggungjawab
anamnesa,meliputi: pasien saat
- Riwayat penyakit yang masuk di ruang
pernah diderita pasien rawat inap.
- Riwayat penyakit
29
keluarga
- Pemakaian obat
- Pertumbuhan dan
perkembangan (untuk
pasien balita)
4. Pemeriksaan Ditulis dan dicentang Diisi oleh perawat
Fisik sesuai dengan hasil penanggungjawab
anamnesa dan pasien saat
pemeriksaan fisik (head masuk di ruang
to toe), meliputi : rawat inap.
- Tanda-tanda vital
- Sistem jantung dan
pendarahan
- Kulit dan selaput lendir
- Sistem persarafan
- Sistem otot dan tulang
- Penglihatan
- Pendengaran
- Nutrisi
- Eliminasi
- Pola aktivitas dan
istirahat
- Pola merawat diri
- Pola sistem reproduksi
dan seksualitas
- Data psikososial
- Data spiritual
5. Tandatangan Ditulis lengkap tanggal, Diisi oleh perawat
perawat yang bulan, tahun dan nama penanggungjawab
mengkaji lengkap perawat yang pasien saat
mengkaji, kemudian masuk di ruang
diakhiri dengan rawat inap.
membubuhkan
tandatangan.
6. Resume Merupakan rangkuman Diisi oleh kepala

keperawatan hasil asuhan ruang dan atau ka
keperawatan selama tim saat pasien
pasien dirawat. Ditulis dinyatakan
lengkap berdasarkan pulang oleh DPJP.
data hasil perawatan dan
penatalaksanaan medis,
kemudian diakhiri
dengan membubuhkan
tandatangan.
30
PEDOMAN
PENGISIAN CATATAN PEMBERIAN OBAT
(CPO)
A. DEFINISI
Catatan Pemberian Obat (CPO) adalah lembar catatan yang berisi

tentang pemberian obat yang telah diberikan pada pasien.
B. TUJUAN
Bukti implementasi jadwal pemberian obat pasien telah diberikan

sesuai dengan waktu dan rute penggunaan yang ditentukan.
C. PENGISI
Perawat/ bidan

Kolom identitas pasien berisi :
1. Nama : (diisi nama pasien sesuai dengan

nama yang tercantum dalam rekam
medis)
2. Umur : (diisi tanggal lahir, bulan, tahun

atau umur dari pasien)
3. No. Rekam Medis : (diisi nomor rekam medis pasien

yang tertera dalam rekam medis)
4. Ruang/Kelas : (Ruang diisi dengan nomor ruangan

dan nomor bed pasien. Sedangkan
kelas diisi dengan status
pembayaran pasien)
Kolom Kriteria Obat pada CPO berisi tiga jenis sediaan yaitu sediaan
obat oral, sediaan obat injeksi dan sediaan infus / oksigen.
Obat Oral
a. Kolom tanggal/ jam : (diisi dengan tanggal pemberian obat)
b. Kolom Nama Obat : (diisi dengan nama obat berserta kekuatan
obat)
c. Kolom Waktu Pemberian terdapat 4 (empat) kolom kecil di
bawahnya yang terdiri dari pemberian waktu pagi, siang, sore dan
malam.
d. Kolom waktu pemberian diisi dengan waktu (jam) kapan obat
diminumkan pada pasien .
e. Masukkan jam pada kolom waktu pagi jika obat diminumkan pagi
hari.
31
f. Masukkan jam pada kolom waktu siang jika obat diminumkan
siang hari.
g. Masukkan jam pada kolom waktu sore jika obat diminumkan sore
hari.
h. Masukkan jam pada kolom waktu malam jika obat diminumkan
malam hari.
i. Catataan : jangan mengisi kolom waktu pemberian obat dengan
hanya mencontreng () kolom tersebut, sebab dengan hanya
mencontreng () kolom tidak akan diketahui dengan pasti kapan
obat telah diberikan.
j. Kolom sisa : (diisi dengan jumlah obat yang tersisa
setelah obat diberikan pada pasien)
Obat Injeksi
a. Kolom Nama Obat : (diisi dengan nama obat berserta kekuatan
obat)
b. Kolom Waktu Pemberian terdapat 4 (empat) kolom kecil di
bawahnya yang terdiri dari pemberian waktu pagi, siang, sore dan
malam.
c. Kolom waktu pemberian diisi dengan waktu (jam) kapan obat
diinjeksikan pada pasien.
d. Masukkan jam pada kolom waktu pagi jika obat diinjeksikan pagi
hari.
e. Masukkan jam pada kolom waktu siang jika obat diinjeksikan
siang hari.
f. Masukkan jam pada kolom waktu sore jika obat diinjeksikan sore
hari.
g. Masukkan jam pada kolom waktu malam jika obat diinjeksikan
malam hari.
h. Catataan : jangan mengisi kolom waktu pemberian obat dengan
hanya mencontreng (v) kolom tersebut, sebab dengan hanya
mencontreng (v) kolom tidak akan diketahui dengan pasti kapan
obat telah diberikan pada pasien.
i. Kolom sisa : (diisi dengan jumlah obat yang tersisa setelah obat
diinjeksikan pada pasien)
Kolom Infus/Oksigen
Kolom infus / Oksigen : (diisi dengan mencantumkan sediaan infus
yang digunakan beserta dengan dosis pemakaian nya (tetes per menit
atau cc/jam atau cc/24 jam)
32
PEDOMAN
PENGISIAN FORMULIR
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
A. DEFINISI
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) merupakan
lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari
beberapa Profesional pemberi asuhan pelayanan pasien, yang terdiri
atas dokter, perawat, bidan, ahli gizi/dietisien, apoteker, fisioterapi, dan
pemberi asuhan lainnya.
B. PENANGGUNGJAWAB PENGISIAN
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tdd : dokter, perawat, bidan,
apoteker, dietisien/ahli gizi, fisioterapis,dan PPA lainnya yang telah
memiliki kewenangan.
NO PENGISIAN PENGISI/
PENCATAT
1. Tanggal (pojok kiri atas tabel): isi dengan Perawat
tanggal perawatan hari tersebut.
2. Identitas pasien : isi dengan identitas pasien: Perawat
nama pasien, L/P, tgl lahir, ruang, kelas, dan
No RM.
3. Kolom Tanggal/Jam : isi dengan tanggal dan PPA
jam saat dilakukan pengkajian oleh PPA
4. Kolom Profesi/Bagian : isi dengan profesi sesuai PPA
PPA yang melakukan asuhan
5. Kolom S-O-A-P : PPA
Isi dengan hasil assesmen ulang atas pasien
sesuai kompetensi dan disiplin ilmu masing-
masing PPA.
Pengisian CPPT hari Pertama atau 24 jam
pertama mengcu kepada asesmen pasien rawat
inap (asesmen medis rawat inap dan rekaman
asuhan keperawatan/ kebidanan).
Pengkajian meliputi :
Apakah keluhan dan gejala pasien
sekarang?adakah perubahan?
Adakah perubahan dalam penemuan
pemeriksaan fisik?
Apakah ada data laboratorium atau
pemeriksaan penunjang baru?
Adakah perubahan formulasi kasus atau
hubungan dari berbagai masalah medis
satu dengan yang lain?
Adakah rencana yang baru dalam
33
rencana diagnostik dan pengobatan
pasien?;
Apakah ada efek terapi yang diberikan;
6. Kolom S-O-A-P : Tulislah data dengan penulisan PPA
format problem oriented sesuai konsep SOAP
Subjective: perasaan pasien terhadap
keluhannya sekarang.Perkataan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
Objective : hasil pemeriksaan jasmani dan
pemeriksaan penunjang.
Assessmen: bagaimana pendapat pemeriksa
mengenai data tersebut di atas dan
hubungannya dengan kasus. Pengkajian
merupakan tulisan yang berisi hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan
pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit,
dan lain sebagainya) terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
Plan : rencana selanjutnya, baik
diagnostik, terapi maupun penyuluhan.
PPA:
1) Perawat;
Berisi :
S: Berisi perkembangan keluhan dari pasien
baik membaik atau memburuk atau keluhan
baru
O: Tanda-tanda vital, pemeriksaan
penunjang terbaru yang mendukung dan
hasil asesmen. Membandingkan hasil hari
sebelumnya dengan hasil saat ini. Contoh:
1. GDS (saat ini) 325 mg/dl
GDS (sebelumnya) 425 mg/dl
Ditulis: GDS 425 325 mg/dl
2. VAS (saat ini) 6
VAS (sebelumnya) 4
Ditulis:VAS 4 6
A: ditulis dengan standar NANDA
P: ditulis sesuai dengan NIC
2) Bidan;
S: sama dengan perawat;
O: sama dengan perawat
Contoh:
DJJ (saat ini) 116 x/mnt
DJJ (sebelumnya) 140 x/mnt
Ditulis DJJ 140 116 x/mnt
A: kesimpulan hasil subyektif obyektif
34
P: ditulis asuhan kebidanan;
Catatan : untuk PPA perawat dan bidan, untuk
kondisi pasien yang memerlukan tindakan atau
ada keluhan pasien, harus segera di
dokumentasikan/ ditulis di CPPT sesuia dengan
shift jaga. Jika tidak ada kondisi tertentu, maka
dituliskan pada akhir jaga malam sebelum
DPJP visite.
3) Apoteker;
S: keluhan yang dirasakan setelah pemberian
obat;
O: secara umum sama dengan PPA lainnya,
ditambah dengan UKK (ujud kelainan kulit),
hasil laboratorium, interaksi obat;
A: ditulis hasil dari analisis subyektif dan
obyektif;
P: ditulis advis/saran.
4) Dietisien/ ahli gizi;

S: sama dengan PPA lain, riwayat
makan/kebiasaan makan, riwayat penyakit;
O: antropometri
fisik: (BB, TB, LILA, BMI)
Klinis: tensi, suhu,
hasil laboratorium yang terkait;
A: hasil skrining Gizi, status gizi, diagnosa
Gizi;
P: Diit, kebutuhan Gizi, motivasi edukasi,
monitoring evaluasi.
5) Fisioterapis;
S : keluhan pasien/ anamnesa saat
pengkajian
O : pemeriksaan fisik dan fungsional saat
pengkajian
A : diagnosa fisioterapi
P : rencana intervensi
6) Dokter;
S: Memverifikasi informasi dari PPA lain (),
dan menambahkan bila ada informasi lain;
O; Memverifikasi informasi dari PPA lain (),
dan menambahkan bila ada informasi lain;
A: diagnosa medis;
P: rencana terapi (konsultasi dengan bagian
lain, rencana terapi cairan, obat, diit,
tindakan, dan instruksi lainnya);
Verifikasi DPJP, diisi dengan tanda tangan
dokter setelah setuju dengan masalah yang
ada di CPPT;
35
7) PPA Lainnya
7. Kolom P : Nama dan paraf/ Tandatangan PPA PPA selain
selain DPJP DPJP
8. Kolom Verifikasi DPJP, diisi dengan tanda DPJP
tangan dokter setelah setuju dengan masalah
yang ada di CPPT;
9. Konsultasi
Tertulis di dalam kolom (P),
Jawaban haisl konsultasi ditulis sesuai Kolom
SOAP dan dokter konsultan tandatangan di
kolom (P)
36
PANDUAN
PENGISIAN DOKUMEN RM
ASESMENT PASIEN RAWAT JALAN
A. DEFINISI
Formulir Asesmen Pasien Rawat Jalan adalah informasi dasar
yang digunakan untuk pasien rawat jalan pada saat pasien datang
untuk berobat di Instalasi rawat jalan di RSUD Ajibarang.
B. PENGISI
RM Asesmen pasien rawat jalan diisi oleh petugas TPPRJ,Dokter
DPJP dan Perawat/Bidan yang sedang bertugas di Instalasi rawat jalan
RSUD Ajibarang.

1. Nomor Rekam Medik Ditulis sesuai dengan Diisi oleh
nomor rekam medik Petugas TPPRJ
pasien
2. Identitas Pasien Ditulis nama, jenis Diisi oleh
kelamin, dan tanggal, lahir Petugas TPPRJ
pasien sesuai dengan
identitas resmi
(KTP/SIM/Paspor/bila
anak dengan Kartu
Kelurga)
3. Alergi diisi dengan jenis allergi Diisi oleh
yang dipunyai atau Perawat/bidan
pernah dialami oleh
pasien;
dilakakukan setelah
anamnesa
4. Tanggal Ditulis tanggal dan jam Diisi oleh
kedatangan pasien Perawat/bidan
5. Anamnesa dan Ditulis hasil anamnesis; Diisi oleh
pemeriksaan diisi S: ditulis dengan keluhan Perawat/bidan
dengan format data pasien yang disampaikan dan Dokter DPJP
Subyektif dan Obyektif pada saat pengkajian dan
riwayat penyakit yang
penting;
S lanjutan dilengkapi oleh
DPJP;
O: hasil pemeriksaan fisik.
O lanjutan dilengkapi oleh
DPJP
6. Diagnosa diisi kesimpulan hasil. Diisi oleh Dokter
(Asesment) DPJP
37
7. Tindakan,terapi dan Planning Diisi oleh Dokter
konsultasi Perawat/bidan: edukasi DPJP,
(Planning) keperawatan atau PPJP/bidan
kebidanan
DPJP: Terapi,tindakan
medis, edukasi, pesan
kontrol dan
Konsultasi.
8. Kode ICD - 9 & ICD diisi kode ICD-9 untuk Diisi oleh
10 tindakan dan kode ICD-10 Perekam Medis
untuk diagnose sesuai Bagian Koder
dengan tindakan dan
diagnose yang diberikan
kepada pasien.
9. Nama dan Paraf DPJP diisi dengan paraf dan Diisi oleh Dokter
nama terang DPJP yang DPJP
memeriksa pasien.
38
PANDUAN PENGISIAN DOKUMEN
RESUME PASIEN RAWAT JALAN DAN IGD
A. DEFINISI
Resume pasien rawat jalan pada Instalasi Rawat Jalan dan IGD
adalah formulir ringkasan riwayat dan pemeriksan penting pada saat
pasien datang untuk berobat di Instalasi rawat jalan dan Instalasi Gawat
Darurat di RSUD Ajibarang.
B. PENGISI
RM resume pasien rawat jalan diisi oleh, Dokter DPJP dan
Perawat/Bidan Instalasi rawat jalan RSUD Ajibarang.

nomor rekam medik Perawat / Bidan
pasien
kelamin, status Perawat / Bidan
pembayaran,tangal
pelayanan,poliklinik
yang dituju dan alamat
pasien sesuai yang
didaftarkan
3. Anamnese dan Dituis sesuai dengan Diisi oleh
pemeriksaan anamnesa dan Perawat /
pemeriksaan yang Bidan / DPJP
tercantum pada RM RJ
01
4. Penunjang Ditulis pemeriksaan Diisi oleh
penunjang yang Perawat /
dilakukan Bidan / DPJP
5. Pengobatann Ditulis secara lengkap Dokter DPJP
terapi yang diberikan
kepada pasien
6. Diagnose Utama Diisi dengan jenis Diisi oleh

( Kode ICD - X ) diagnose utama pasien Perekam Medis
berdasarkan hasil
anamnesa dan
pemeriksaan sesuai
yang tercantum di RM
RJ 01 (Mengacu pada
kode ICD-X)
7. Diagnose Sekunder Diisi dengan jenis Diisi oleh
( Kode ICD - X ) diagnose Sekunder Perekam Medis
39
pasien berdasarkan
hasil anamnesa dan
pemeriksaan sesuai
yang tercantum di RM
RJ 01 (Mengacu Pada
ICD X)
8. Tindakan Diisi sesuai dengan Diisi oleh
( Kode ICD - 9 ) tindakan yang Perekam Medis
diberikan kepada
pasien Sesuai yang
tercantum di RM RJ
01 ( Mengacu pada
kode ICD 9)
9. Dokter Pemeriksa Diisi dengan tanda Diisi oleh Dokter
tangan/paraf dan DPJP
nama terang DPJP
yang memeriksa
pasien saat itu.
40
PANDUAN
LAPORAN ANESTESI
A. DEFINISI
Laporan anestesi adalah bentuk rekam medis pasien yang berisi
rekaman pemeriksaan dan tindakan medis dari preoperasi, durante
operasi sampai dengan post operasi.
B. TUJUAN
Sebagai dokumen pasien yang dilakukan operasi mulai dari pre
operasi, durante operasi dan post operasi.
41
42
1. Nomor Rekam Medik Ditulis sesuai Diisi oleh
dengan identitas di Petugas
TPPRJ atau TPPGD administrasi IBS
atau penata
anestesi
2. Identitas Pasien Ditulis sesuai Diisi oleh
dengan identitas di Petugas
TPPRJ atau TPPGD administrasi IBS
atau penata
anestesi
3. Ahli anestesi, Penata Ditulis nama dokter Diisi oleh dokter
anestesi, Ahli bedah. spesialis anestesi anestesi atau
yang bertanggung Penata anestesi
jawab atau
melakukan tindakan
anestesi, Penata
anestesi yang
mendampingi dan
atau memberiakan
tindakan anestesi,
Dokter bedah yang
melakukan
pembedahan.
4. Diagnosis Preoperasi Ditulis Diagnosis Diisi oleh dokter
Preoperasi anestesi atau
Penata anestesi
Diisi oleh
Penata anestesi
5. Diagnosis Post operasi Ditulis Diagnosis Diisi oleh dokter
Post operasi anestesi atau
Penata anestesi
oleh
Penata anestesi
6. Tindakan operasi Ditulis tindakan Diisi oleh dokter
operasi yang anestesi atau
dilakukan Penata anestesi
7. Posisi operasi Lingkari sesuai Diisi oleh dokter
posisi pasien saat anestesi atau
operasi Penata anestesi
8. Penyulit operasi Ditulis penyulit Diisi oleh dokter
operasi bila ada anestesi atau
(sesuai evaluasi pre Penata anestesi
operasi)
9. Tanda-Tanda Vital Ditulis tanda-tanda Diisi oleh dokter
vital pasien meliputi anestesi atau
tensi, suhu, nadi, Penata anestesi
pernafasan,dan
43
berat badan.Berat
Badan, Jantung,
paru, Hb atau
hemoglobin, Ht atau
hematokrit, Gol.
darah, EKG
Dan pemeriksaan
penunjang lainya
kalau ada.
Lingkari Status ASA
sesuai kondisi
pasien.
10. Catatan lain Ditulis riwayat Diisi oleh dokter
operasi yang sudah anestesi atau
pernah dilakukan, Penata anestesi
Riwayat penggunaan
obat, dan lain-lain
11. Jenis anestesi dan Dilingkari atau Diisi oleh dokter
tindakan tambahan ditulis jenis anestesi anestesi atau
yang diberikan, Penata anestesi
serta tulis tindakan
tambahan kalau
ada.
12. Resiko anestesi Dilingkari resiko Diisi oleh dokter
operasinya apakah anestesi atau
kecil, sedang atau Penata anestesi
besar
13. Premedikasi Ditulis obat Diisi oleh dokter
premedikasi yang anestesi atau
diberikan (obat Penata anestesi
sebelum induksi)
14. Obat anestesi Ditulis obat anestesi Diisi oleh dokter
yang diberikan anestesi atau
meliputi obat Penata anestesi
induksi, pemakaian
oksigen, Inhalasi,
serta obat
maintenance
Regional anestesi :
lingkari sesuai jenis
anestesi, obat
regional, lainnya :
adjuvant obat
regional
15. Grafik monitoring Tuliskan sesuai Diisi oleh dokter
Chart tanda tanda kolom yang tersedia anestesi atau
vital diberi tanda : Penata anestesi
1. Tanda vital X : awal dan
44
2. Waktu akhir anestesi.
3. Jenis obat : awal
inhalasi dan akhir operasi.
4. Jenis cairan T :intubasi dan
ekstubasi.
: systole
: Diastole
: Nadi
O : Respirasi.
16. Bayi Untuk pasien Sectio Diisi oleh dokter

cesaria tulis anestesi atau
Lahir jam (waktu Penata anestesi
bayi lahir)
AS (APGAR score, isi
sesuai kolom menit
pertama, kelima,
sepuluh)
Lingkari L (laki-laki)
atau P (perempuan)
dan berat badan
dalam gram
17. Tanggal operasi Ditulis tanggal Diisi oleh dokter
operasi anestesi atau
dilaksanakan Penata anestesi
18. Waktu anestesi Ditulis jam mulai Diisi oleh dokter
anestesi, selesai anestesi atau
anestesi dan lama Penata anestesi
anestesi
19. Cairan Masuk Ditulis seluruh jenis Diisi oleh dokter
dan jumlah cairan anestesi atau
yang masuk Penata anestesi
20. Cairan keluar Ditulis seluruh jenis Diisi oleh dokter
dan jumlah cairan anestesi atau
yang keluar Penata anestesi
21. Tanda tangan dan Bubuhkan Tanda Diisi oleh dokter
Nama Ahli anestesi tangan dan Nama anestesi
Ahli anestesi
22. Laporan pemakaian Ditulis nama obat Dokter anestesi
obat Bahan Habis dan jumlah serta atau perawat
Pakai BHP yang anestesi
digunakan
23. Laporan Ruang Isi grafik tanda- Diisi oleh Dokter

pemulihan tanda vital pasien anestesi atau
dengan cara perawat anestesi
45
memberi tanda:
:Untuk systole
:Untuk Diastole
: Untuk Nadi dan
: Untuk Respirasi
Sp.O2
24. Aldrete score (untuk Diisi nilai aldrete Diisi oleh Dokter
general anestesi pada score meliputi anestesi atau
dewasa) aktifitas, Respirasi, perawat anestesi
sirkulasi,
Kesadaran, warna
kulit pada kolom
masuk dan keluar
serta tuliskan
jumlah skor total.
25. Steward Skor (untuk Diisi nilai steward Diisi oleh Dokter
general anestesi pada score meliputi anestesi atau
pediatrik) Kesadaran,Respirasi penata anestesi
dan motorik pada
kolom masuk dan
keluar serta tuliskan
jumlah skor total.
26. Bromage Skor (untuk Ditulis nama jelas Diisi oleh Dokter
anestesi spinal ) Dokter IGD yang anestesi atau
bertugas saat itu penta anestesi
beserta
tandatangannya
27. Perintah di ruangan Ditulis perintah Diisi oleh Dokter

untuk di ruagan anestesi atau
seperti monitoring penta anestesi
tanda vital tiap
berapa menit, obat-
obatan yang
diberikan, program
cairan atau infus
serta Perintah
khusus kalau ada.
28. Nama dan tanda Diisi tanda tangan Diisi oleh Dokter
tangan petugas dan nama terang anestesi atau
Ahli anestesi, penta anestesi
petugas RR serta serta perawat
petugas yang ruang rawat
menerima pasien inap.
dari ruang rawat
inap
46
PANDUAN
PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PRA ANESTESI
A. DEFINISI
Asuhan keperawatan pra anestesi adalah bentuk dokumentasi
keperawatan pada pasien pre operasi yang terdiri dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, tindakan, jam ditegakkan diagnosa, evaluasi
serta tanda tangan perawat yang membuat asuhan keperawatan
B. TUJUAN
Sebagai bentuk dokumentasi keperawatan preoperasi.
47
48
nomor rekam medik Petugas
pasien yang di TPPRJ administrasi IBS
atau di TPPGD atau penata
anestesi
kelamin, umur atau Petugas
tanggal lahir pasien administrasi IBS
sesuai yang atau penata
didaftarkan, No RM, anestesi
Tanggal /jam
pengkajian, TD, nadi
Suhu, RR, BB, TB
3. Pengkajian : Disi dan centang pada Diisi oleh Penata
1. Sistem pernafasan isian yang sesuai anestesi
2. Sistem
kardiovaskuler
3. Sistem stem Syaraf
pusat
4. Sistem Eliminasi
dan cairan
5. Sistem pencernaan
6. Sistem
muskulosekeletal
4. Diagnosa Disi dan centang pada Diisi oleh
isian yang sesuai Penata anestesi
dengan data dari
pengakajian
5. Jam Disi jam ditegakkan Diisi oleh Penata

diagnosa keperawatan anestesi
6. Tindakan Ditulis atau dicentang Diisi oleh Penata
tindakan keperawatan anestesi
yang dilakukan
7. Evaluasi Disi atau ditulis hasil Diisi oleh Penata

evaluasi dengan SOAP anestesi
( Subyektif, Obyektif,
Assesment dan Planing
)
8. Nama dan Paraf Bubuhkan nama dan Diisi oleh Penata
paraf penata anestesi anestesi
9. Catatan Ditulis atau dicentang Diisi oleh Penata
Status fisik pasien anestesi
berdasarkan ASA
49
sesuai data hasil
pengkajian serta tulis
instruksi atau hasil
konsultasi dengan
dokter anestesi
tentang jenis anestesi
atau hal-hal yang
harus diperhatikan
selama anestesi
10. Nama dan tanda Diisi tanda tangan dan Diisi oleh penta
tangan penata nama terang Penata anestesi
anestesi anestesi yang
membuat askep
50
PANDUAN
PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PASCA ANESTESI
A. DEFINISI
Asuhan keperawatan pra anestesi adalah bentuk dokumentasi
keperawatan pada pasien post operasi yang terdiri dari pengkajian,
diagnosa keperawatan, tindakan, jam ditegakkan diagnosa, evaluasi
serta tanda tangan perawat yang membuat asuhan kperawatan
B. TUJUAN
Sebagai bentuk dokumentasi keperawatan post operasi.
51
52
Nomor Rekam Medik Ditulis sesuai dengan Diisi oleh
nomor rekam medik Petugas
pasien administrasi IBS
atau penata
anestesi
kelamin, umur atau Petugas
tanggal lahir pasien administrasi IBS
sesuai yang atau penata
didaftarkan, No RM, anestesi
Tanggal /jam
pengkajian, TD, nadi
Suhu, RR, BB, TB
3. Pengkajian : Disi dan centang pada Diisi oleh Penata
1. Sistem isian yang sesuai anestesi
pernafasan
2. Sistem
kardiovaskuler
3. Sistem stem
Syaraf pusat
4. Sistem Eliminasi
dan cairan
5. Sistem
pencernaan
6. Sistem
muskulosekeletal
4. Diagnosa Disi dan centang pada Diisi oleh
isian yang sesuai Penata anestesi
dengan data dari
pengakajian
5. Jam Disi jam ditegakkan Diisi oleh Penata
diagnosa keperawatan anestesi
6. Tindakan Ditulis atau dicentang Diisi oleh Penata
tindakan keperawatan anestesi
yang dilakukan
7. Evaluasi Disi atau ditulis hasil Diisi oleh Penata

evaluasi dengan SOAP anestesi
( Subyektif, Obyektif,
Assesment dan Planing
)
8. Nama dan Paraf Bubuhkan nama dan Diisi oleh Penata
paraf penata anestesi anestesi
9. Catatan Ditulis atau dicentang Diisi oleh Penata
Status fisik pasien anestesi
53
berdasarkan ASA
sesuai data hasil
pengkajian serta tulis
instruksi atau hasil
konsultasi dengan
dokter anestesi tentang
hal-hal yang perlu
diperhatikan
diruangan pasca
anestesi.
10. Nama dan tanda Diisi tanda tangan dan Diisi oleh penta
tangan penata nama terang Penata anestesi
anestesi anestesi yang
membuat askep
54
PANDUAN
(RAWAT INAP)
A. DEFINISI
Rekaman asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian
kegiatan pada praktek keperawatan yang diberikan secara langsung
kepada pasien. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan
sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan.
Bersifat humanistik dan berdasarkan pada kebutuhan obyektif pasien
untuk mengatasi masalah yang dihadapi pasien.
B. TUJUAN
Untuk mengukur / meningkatkan kualitas asuhan kinerja
perawat dengan mengembangkan standar asuhan berfokus pada hasil
pasien dan menggunakan standar praktek profesi perawat.
Rekaman asuhan keperawatan harus segera dilakukan kurang dari 24
jam setelah pasien masuk dirawat di ruang rawat inap.

1. Kolom Identitas Pasien Ditulis sesuai Diisi oleh
dengan data rekam perawat
medis pasien, penanggung
meliputi nama, jenis jawab pasien
kelamin, saat masuk di
ruang/kelas, nomor rawat inap.
rekam medis.
2. Biodata Ditulis sesuai Diisi oleh
dengan hasil perawat
anamnesa dan data penanggung
rekam medis, jawab pasien
meliputi : saat masuk di
- Hari,tanggal dan ruang rawat
jam pengkajian inap.
- Tanggal masuk
- Nama
- Umur
- Jenis kelamin
- Pendidikan
- Agama
- Alamat
3. Pengkajian Keperawatan Ditulis dan Diisi oleh
55
dicentang sesuai perawat
dengan hasil penanggung
anamnesa,meliputi: jawab pasien
- Riwayat penyakit saat masuk di
yang pernah ruang rawat
diderita pasien inap.
- Riwayat penyakit
keluarga
- Pemakaian obat
- Pertumbuhan dan
perkembangan
(untuk pasien
balita)
4. Pemeriksaan Fisik Ditulis dan Diisi oleh
dicentang sesuai perawat
dengan hasil penanggung
anamnesa dan jawab pasien
pemeriksaan fisik saat masuk di
(head to toe), ruang rawat
meliputi : inap.
- Tanda-tanda vital
- Sistem jantung
dan pendarahan
- Kulit dan selaput
lendir
- Sistem persarafan
- Sistem otot dan
tulang
- Penglihatan
- Pendengaran
- Nutrisi
- Eliminasi
- Pola aktivitas dan
istirahat
- Pola merawat diri
- Pola sistem
reproduksi dan
seksualitas
- Data psikososial
- Data spiritual
5. Tandatangan perawat Ditulis lengkap Diisi oleh
yang mengkaji tanggal, bulan, perawat
tahun dan nama penanggung
lengkap perawat jawab pasien
yang mengkaji, saat masuk di
kemudian diakhiri ruang rawat
dengan inap.
membubuhkan
tandatangan.
56
6. Resume keperawatan Merupakan Diisi oleh kepala
rangkuman hasil ruang dan atau
asuhan keperawatan ka tim saat
selama pasien pasien
dirawat. Ditulis dinyatakan
lengkap pulang oleh
berdasarkan data DPJP.
hasil perawatan dan
penatalaksanaan
medis, kemudian
diakhiri dengan
membubuhkan
tandatangan.
Rencana perawtan
dirumah meliputi :
1. Saran waktu
kontrol
2. Aktivitas mandiri
di rumah (contoh)
3. Diit dirumah
57
PANDUAN
(RAWAT INAP)
A. DEFINISI
Rencana asuhan keperawatan adalah tindakan yang dirancang
untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke
tingkat yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan.
B. TUJUAN
Untuk memberikan tindakan perawatan berasarkan respon
pasien terhadap masalah kesehatanannya dan mencegah masalah baru
yang akan timbul.
Rencana keperawatan segera dilakukan kurang dari 24 jam
setelah pasien masuk dirawat di ruang rawat inap.

1. Kolom Identitas Ditulis sesuai dengan Diisi oleh
Pasien data rekam medis perawat
pasien, meliputi nama, penanggung
jenis kelamin, ruang / jawab pasien
kelas, nomor rekam saat masuk di
medis. rawat inap.
2. Diagnosa Ditulis sesuai dengan Diisi oleh
Keperawatan hasil analisa data perawat
keperawatan penanggung
(kesimpulan dari jawab pasien
pengkajian) saat masuk di
ruang rawat
inap.
3. Tujuan dan Ditulis dan dicentang Diisi oleh
Kriteria Hasil sesuai dengan hasil perawat
analisa data penanggung
jawab pasien
saat masuk di
ruang rawat
inap.
4. Intervensi Dicentang sesuai Diisi oleh
Keperawatan dengan hasil analisa perawat
data penanggung
jawab pasien
58
saat masuk di
ruang rawat
inap.
PANDUAN
PENGISIAN CATATAN KEPERAWATAN / BIDAN DAN EVALUASI
A. DEFINISI
Catatan mengenai implementasi keperawatan / kebidanan yang
dilaksanakan, serta evaluasi hasil dan tindak lanjut yang diperlukan
atau direncanakan.
B. TUJUAN
a. Untuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien
b. Untuk mengetahui pencapaian tujuan keperawatan / kebidanan
c. Untuk identifiikasi kegiatan / tindakan yang telah dilakukan.
d. Untuk pedoman melakukan tindakan untuk shift berikutnya
C. PENGISI
Perawat / bidan
NO PENJELASAN KETERANGAN
A. Identitas meliputi nama, jenis Catat sesuai data
kelamin, umur, bagian, ruangan , TPPGD/TPPRJ/TPPRI
kelas rawat inap, nomor RM
B. Tanggal / jam Catat tanggal / jam sesuai
dengan pelaksanaan
tindakan
C. No Dx. Tulis Nomor Diagnosa
Keperawatan berdasarkan
lembar asuhan
keperawatan
Untuk Kebidanan tidak
ditulis nomornya.
D. Implementasi Tulis dengan lengkap,
benar, jelas tindakan
keperawatan (NIC) /
kebidanan yang telah
dilaksanakan.
Tulis dengan kalimat aktif.
Contoh = Pain Manajeman
: melakukan distraksi,
kompres, relaksasi. (ditulis
: Melakukan Pain
59
Manajemen - Distraksi,
kompres, relaksasi)
E. Evaluasi menggunakan metode SOAP Data ini ditulis kondisi
setelah dilakukan
tindakan.
S : data subjektif (keluhan
pasien) setelah
dilaksanakan tindakan
keperawatan / kebidanan.
O : data objektif
( TTV,hasil pemeriksaan
fisik, data laboratorium,
pemeriksaan rongsent,
atau data penunjang lain)
setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan /
kebidanan.
A : analisa / assement,
pencapaian hasil /
masalah keperawatan /
masalah kebidanan
Untuk Kebidanan ditulis
diagnosa medis
P : planning /
perencanaan, rencana
tindak lanjut
keperawatan / kebidanan
yang diperlukan
berdasarkan hasil analisa,
atau masalah
keperawatan / kebidanan
yang muncul.
F. Paraf Tanda tangan dan nama

terang perawat / bidan Ka
Tim/PJ Shift/Ka SATGAS.
60
PANDUAN PENGISIAN
REKAM MEDIS RINGKASAN MEDIS
(DISCHARGE SUMMARY)
A. DEFINISI
Ringkasan Medis adalah Rekam Medis pasien yang berisi
ringkasan riwayat perjalanan perawatan/pengobatan pasien di RSUD
Ajibarang dari awal masuk rumah sakit sampai pasien keluar dari
rumah sakit (pulang, meninggal, rujuk, pulang paksa).
B. PENGISI
Yang berhak mengisi rekam medis ringkasan medis (Discharge
Summary) adalah :
1. Dokter penganggung jawab pasien (DPJP).
2. Dokter Jaga atas persetujuan DPJP
3. Perawat atas persetujuan DPJP
B. CARA PENGISIAN
NO PENJELASAN KETERANGAN PENGISI

1. NOMOR RM : Diisi Nomor Rekam Perawat
Medis Pasien (Pastikan
Benar dan Tepat Nomor
RM nya, Cocokkan
dengan data dari
TPPGD/TPPRJ/TPPRI)
IDENTITAS PASIEN : WAJIB DIISI LENGKAP DAN
JELAS
2. NAMA PASIEN : Diisi Nama Pasien Perawat
(Sesuaikan dengan
Nama yang tertera di
Berkas RM Pasien),
Lingkari Jenis Kelamin
Pasien L/P (Laki-
laki/Perempuan)
3. TANGGAL LAHIR : Diisi tanggal lahir Perawat
pasien (Sesuaikan
dengan tanggal lahir
yang tertera di Berkas
RM Pasien)
4. RUANG : Diisi Ruang Rawat Inap Perawat

tempat pasien berada.
5. KELAS : Lingkari Kelas Perawat
Perawatan Pasien, Kelas
I / II / III
6. TANGGAL MASUK : Diisi tanggal masuk Perawat
61
pasien ke RSUD
Ajibarang, (Sesuaikan
dengan tanggal masuk
yang tercantum di
Lembar Merah IGD,
atau Lembar Poliklinik)
7. TANGGAL KELUAR : Diisi tanggal pasien Perawat
pulang jika pasien
pulang (BLPL/APS),Diisi
tanggal pasien
meninggal jika pasien
meninggal.
8. DIAGNOSA / : Diagnosa / Masalah Perawat
MASALAH WAKTU yang ditegakkan oleh
MASUK dokter IGD atau dokter
Poliklinik pada saat
pasien masuk,
(Sesuaikan dengan
diagnosa yang
tercantum di CM IGD
atau CM Poliklinik)
9. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
10. SUBYEKTIF : Diisikan hasil DPJP
anamnesa penyebab Perawat
pasien masuk rumah
sakit, yang mendukung
ditegakkannya Diagnosa
Utama (Sesuaikan
dengan hasil anamnesa
pasien di IGD (CM IGD)
dan selama perjalanan
penyakit di Ruang
Rawat Inap (CM 04
Perjalanan Penyakit)).
11. OBYEKTIF : Diisikan Tanda-Tanda DPJP
Vital Pasien, Tekanan Perawat
Darah, Nadi, RR, Suhu,
dan Hasil pemeriksaan
fisik yang menunjang
Diagnosa Utama dan
Dx. Sekunder
(Disesuaikan dengan
Hasil Pemeriksaan di
IGD atau Selama Rawat
Inap), misal :
Hipertensi diisikan TD
yang menunjukkan
Hipertensi (TD 160/98),
62
Stroke diisikan TTV dan
Hemiparese Sinistra,
Babinski
12. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, DPJP
Radiologi, EKG, dll) Perawat
13. LABORATORIUM : Diisikan Hasil DPJP
Pemeriksaan Perawat
Laboratorium yang
menunjang Diagnosa
Utama dan Sekunder
(Sesuaikan dengan
Hasil Lab yang didapat
selama di IGD dan atau
selama rawat inap)
misal : Dx. Thypoid
Fever tuliskan hasil
pemeriksaan Widal
Salmonella Thypi ,
Parathypi; Dx. DHF
tuliskan hasil
pemeriksaan IgG&IgM
anti DHF / NS1; Dx.
Sepsis tuliskan hasil
Leukositosis/Leukopeni
anya; Dx. TB tuliskan
hasil BTA nya, dll.
14. RADIOLOGI : Diisikan hasil DPJP
pemeriksaan radiologi Perawat
yang menunjang
Diagnosa Utama dan
Sekunder (Sesuaikan
dengan hasil radiologi
yang didapat di IGD dan
atau selama rawat
inap), misal : Dx. CHF
tuliskan hasil Ro Thorax
kardiomegali, Dx.
Edema Paru tuliskan
hasil Ro Thorax Edema
Paru, Dx. TB tuliskan
hasil Ro Thorax TB, dll
15. EKG : Diisikan Hasil EKG DPJP
yang menunjang Perawat
Diagnosa Utama dan
Sekunder. (Sesuaikan
dengan hasil EKG yang
didapat di IGD dan atau
selama rawat inap),
misal : Dx. CHF
63
tuliskan bacaan EKG
yang menunjukkan
LVH, RVH, dll; Dx.
STEMI tuliskan hasil
bacaan EKG adanya ST
Elevasi, atau ST
Depresi, Q patologis
atau Bacaan
Kesimpulan Hasil
EKGnya STEMI inferior,
Anterior dsb..
16. HASIL KONSULTASI : Disiikan hasil DPJP

konsultasi dengan Perawat
Dokter Spesialis lain,
jika DPJP
mengkonsultasikan
pasien ke Dokter
Spesialis Lain,
(Sesuaikan dengan yang
di Lembar Konsultasi
atau Catatan
Perkembangan Pasien),
Jika Dokter Spesialis
yang lain menegakkan
Diagnosa Sekunder,
tulis diagnosa
sekundernya dan
prosedur tindakannya.
17. DIAGNOSA UTAMA : Diisikan Diagnosa DPJP
Utama yang ditegakkan
oleh Dokter DPJP
Pasien selama proses
Rawat Inap. Menurut
Permenkes No 27 Th
2014 tentang INNA-
CBGs Diagnosa Utama
adalah Diagnosa
Akhir/Final yang dipilih
oleh dokter DPJP pada
hari terakhir perawatan
dengan kriteria paling
banyak menggunakan
sumber daya atau hari
rawatan paling lama.
(Sesuaikan dengan
Diagnosa yang telah
ditegakkan Dokter DPJP
selama rawat inap di
64
Catatan Perkembangan
Pasien).
18. DIAGNOSA : Diisikan Diagnosa DPJP
SEKUNDER Sekunder yang
ditegakkan oleh Dokter
DPJP Pasien dan atau
Dokter Spesialis Lain
sebagai hasil konsultasi
selama proses rawat
inap. Menurut
Permenkes No 27 Th
2014 tentang INNA-
CBGs Diagnosa
Sekunder adalah
diagnosa yang
menyertai diagnosa
utama pada saat pasien
masuk atau yang terjadi
selama episode
pelayanan. Diagnosa
Sekunder merupakan
komorbiditas ataupun
komplikasi.
Komorbiditas adalah
penyakit yang menyertai
diagnosa utama atau
kondisi pasien pada
saat masuk dan
membutuhkan
pelayanan khusus
setelah masuk dan
selama rawat.
Komplikasi adalah
penyakit yang timbul
dalam masa pengobatan
dan memerlukan
pelayanan tambahan
sewaktu episode
pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi
yang ada atau muncul
akibat dari pela ()yanan
yang diberikan kepada
pasien. (Sesuaikan
dengan Diagnosa yang
telah ditegakkan Dokter
DPJP dan atau Dokter
Spesialis Lain sebagai
hasil konsultasi selama
65
rawat inap di Catatan
Perkembangan Pasien).
19. TINDAKAN / : Diisikan tindakan / DPJP
PROSEDUR prosedur selama rawat Perawat
inap. (Sesuaikan
dengan yang tertulis di
lembar Catatan
Perkembangan Pasien
dan atau Lembar
Operasi). Misal : Operasi
Laparatomy Eksplorasi
Reseksi Ileum
Anastomose E to E,
Tindakan Transfusi
PRC, Pemasangan NGT,
EKG, Pemasangan DC,
Pemasangan CVP
Monitoring, dll.
(Dibuktikan di Rincian
Biaya Tindakan).
20. TERAPI SELAMA DI : Diisikan semua terapi- DPJP
RUMAH SAKIT terapi/nama-nama obat Perawat
yang didapatkan oleh
pasien selama dirawat
di rumah sakit.
Sesuaikan yang tertulis
di catatan
perkembangan pasien.
Perhatikan adanya
Special Drug, contoh
Human Albumin,
Streptokinase, dll.
21. DIIT : Diisikan diit pasien DPJP
selama di rawat inap. Perawat
Sesuaikan dengan yang
tertulis di Catatan
Perkembangan Pasien.
22. ALERGI : Diisikan alergi pasien DPJP
terhadap obat dan atau Perawat
makanan. Sesuaikan
dengan yang tertulis di
CM pasien. Pastikan
juga tertulis di MAP
BERKAS RM sesuai
dengan prosedur Patient
Safety .
23. INSTRUKSI TINDAK : Diisikan instruksi DPJP
LANJUT / EDUKASI tindak lanjut/edukasi Perawat
66
pasien tentang
perawatan atau
pemeliharaan kesehatan
setelah di rumah.
Sesuaikan dengan
edukasi yang telah
diberikan selama rawat
inap. Misal : Edukasi
Pengaturan pola makan
dan perubahan gaya
hidup pada pasien DM,
Hipertensi
24. KONDISI WAKTU : Diisikan dengan DPJP
PULANG memberikan tanda ceck Perawat
( ), di kolom Sembuh,
Pindah RS, Pulang Atas
Permintaan Sendiri,
Meninggal, sesuai
dengan kondisi pasien
waktu pulang yang
tercantum di Ringkasan
Masuk dan Keluar (RM
RI 01).
25. PENGOBATAN : Diisikan dengan DPJP
DILANJUTKAN memberikan tanda ceck Perawat
( ), di kolom Poliklinik
RSUD Ajibarang, RS
Lain, Puskesmas,
Dokter Luar, sesuai
dengan yang tercantum
di Ringkasan Masuk
dan Keluar (RM RI 01).
26. TANGGAL KONTROL : Diisikan tanggal pasien DPJP
POLIKLINIK harus kontrol ke Perawat
poliklinik RSUD
Ajibarang jika
diperlukan kontrol.
27. TERAPI PULANG : Diisikan terapi/obat- DPJP
obatan yang harus Perawat
dilanjutkan di rumah.
28. TANGGAL : Diisikan tanggal akhir DPJP
rawat inap atau tanggal Perawat
pasien
pulang/meninggal.
29. DOKTER : Tuliskan Nama Terang DPJP
PENANGGUNG beserta gelar, NIP jika
JAWAB PASIEN ada.
Bubuhkan Tanda
67
Tangan Dokter DPJP
Pasien diatas Nama
Terang.
RINGKASAN MEDIS DIBUAT 3 RANGKAP, Lembar
1 Rekam Medis, Lembar 2 Pasien, Lembar 3
Penjamin
68
PANDUAN
RINGKASAN MEDIS
(DISCHARGE SUMMARY)
A. DEFINISI
Ringkasan Medis adalah Rekam Medis pasien yang berisi
ringkasan riwayat perjalanan perawatan/ pengobatan pasien di RSUD
Ajibarang dari awal masuk rumah sakit sampai pasien keluar dari
rumah sakit (pulang, meninggal, rujuk, pulang paksa).
B. PENGISI
Yang berhak mengisi rekam medis ringkasan medis (Discharge
Summary) adalah :
1. Dokter penganggung jawab pasien (DPJP).
2. Dokter Jaga atas persetujuan DPJP
3. Perawat/ bidan atas persetujuan DPJP
C. CARA PENGISIAN

1. NOMOR RM : Diisi Nomor Rekam Medis Pasien Perawat
(Pastikan Benar dan Tepat Nomor Bidan
RM nya, Cocokkan dengan data
dari TPPGD/TPPRJ/TPPRI)
JELAS
2. NAMA PASIEN : Diisi Nama Pasien (Sesuaikan Perawat
dengan nama pasien yang tertera Bidan
di TPPRI), Lingkari Jenis Kelamin
Pasien L/P (Laki-laki/Perempuan)
3. TANGGAL LAHIR : Diisi tanggal lahir pasien Perawat
(Sesuaikan dengan tanggal lahir Bidan
yang tertera di TPPRI Pasien)
4. RUANG : Diisi Ruang Rawat Inap tempat Perawat

pasien di rawat. Bidan
5. KELAS : Lingkari Kelas Perawatan Pasien, Perawat
Kelas I / II / III Bidan
6. TANGGAL MASUK : Diisi tanggal masuk pasien ke Perawat
RSUD Ajibarang, (Sesuaikan Bidan
dengan tanggal masuk yang
tercantum di TPPGD / TPPRJ
(Lembar Merah IGD, atau Lembar
69
Poliklinik)
7. TANGGAL : Diisi tanggal pasien pulang jika Perawat
KELUAR pasien pulang (BLPL/APS), Diisi Bidan
tanggal pasien meninggal jika
pasien meninggal.
8. DIAGNOSA/ : Diagnosa/ Masalah yang Perawat
MASALAH WAKTU ditegakkan oleh dokter IGD atau Bidan
MASUK dokter Poliklinik pada saat pasien
masuk, (Sesuaikan dengan
diagnosa yang tercantum di CM
IGD atau CM Poliklinik)
9. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT
10. SUBYEKTIF : Diisikan hasil anamnesa DPJP
penyebab pasien masuk rumah Perawat
sakit, yang mendukung Bidan
ditegakkannya Diagnosa Utama
(Sesuaikan dengan hasil
anamnesa pasien di IGD (CM
IGD) dan selama perjalanan
penyakit di Ruang Rawat Inap
(CM 04 Perjalanan Penyakit)).
11. OBYEKTIF : Diisikan Tanda-Tanda Vital DPJP
Pasien, Tekanan Darah, Nadi, RR, Perawat
Suhu, dan Hasil pemeriksaan Bidan
fisik yang menunjang Diagnosa
Utama dan Dx. Sekunder
(Disesuaikan dengan Hasil
Pemeriksaan di IGD atau Selama
Rawat Inap), misal : Hipertensi
diisikan TD yang menunjukkan
Hipertensi (TD 160/98), Stroke
diisikan TTV dan Hemiparese
Sinistra, Babinski
12. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, DPJP
EKG, Patologi Anatomi (PA), dll) Perawat
Bidan
13. LABORATORIUM : Diisikan Hasil Pemeriksaan DPJP
Laboratorium yang menunjang Perawat
Diagnosa Utama dan Sekunder Bidan
(Sesuaikan dengan Hasil Lab
yang didapat selama di IGD dan
atau selama rawat inap) misal :
Dx. Thypoid Fever tuliskan hasil
pemeriksaan Widal Salmonella
Thypi, Parathypi; Dx. DHF
tuliskan hasil pemeriksaan
IgG&IgM anti DHF / NS1; Dx.
Sepsis tuliskan hasil
70
Leukositosis/Leukopenianya; Dx.
TB tuliskan hasil BTA nya, dll.
14. RADIOLOGI : Diisikan hasil pemeriksaan DPJP
radiologi yang menunjang Perawat
Diagnosa Utama dan Sekunder Bidan
(Sesuaikan dengan hasil radiologi
yang didapat di IGD dan atau
selama rawat inap), misal : Dx.
CHF tuliskan hasil Ro Thorax
kardiomegali, Dx. Edema Paru
tuliskan hasil Ro Thorax Edema
Paru, Dx. TB tuliskan hasil Ro
Thorax TB, dll
15. EKG : Diisikan Hasil EKG yang DPJP
menunjang Diagnosa Utama dan Perawat
Sekunder. (Sesuaikan dengan Bidan
hasil EKG yang didapat di IGD
dan atau selama rawat inap),
misal : Dx. CHF tuliskan bacaan
EKG yang menunjukkan LVH,
RVH, dll; Dx. STEMI tuliskan
hasil bacaan EKG adanya ST
Elevasi, atau ST Depresi, Q
patologis atau Bacaan
Kesimpulan Hasil EKG nya
STEMI inferior, Anterior dsb..
16. HASIL : Disiikan hasil konsultasi dengan DPJP
KONSULTASI Dokter Spesialis lain, jika DPJP Perawat
mengkonsultasikan pasien ke Bidan
Dokter Spesialis Lain, (Sesuaikan
dengan yang di Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)), Jika Dokter
Spesialis yang lain menegakkan
Diagnosa Sekunder, tulis
diagnosa sekundernya dan
prosedur tindakannya.
17. DIAGNOSA : Diisikan Diagnosa Utama yang DPJP
UTAMA ditegakkan oleh Dokter DPJP
Pasien selama proses Rawat Inap.
Menurut Permenkes No 27 Th
2014 tentang INNA-CBGs
Diagnosa Utama adalah Diagnosa
Akhir/ Final yang dipilih oleh
dokter DPJP pada hari terakhir
perawatan dengan kriteria paling
banyak menggunakan sumber
daya atau hari rawatan paling
lama. (Sesuaikan dengan
71
Diagnosa yang telah ditegakkan
Dokter DPJP selama rawat inap di
Catatan Perkembangan Pasien).
18. DIAGNOSA : Diisikan Diagnosa Sekunder yang DPJP
SEKUNDER ditegakkan oleh Dokter DPJP
Pasien dan atau Dokter Spesialis
Lain sebagai hasil konsultasi
selama proses rawat inap.
Menurut Permenkes No 27 Th
2014 tentang INNA-CBGs
Diagnosa Sekunder adalah
diagnosa yang menyertai
diagnosa utama pada saat pasien
masuk atau yang terjadi selama
episode pelayanan. Diagnosa
Sekunder merupakan
komorbiditas ataupun
komplikasi. Komorbiditas adalah
penyakit yang menyertai diagnosa
utama atau kondisi pasien pada
saat masuk dan membutuhkan
pelayanan khusus setelah masuk
dan selama rawat. Komplikasi
adalah penyakit yang timbul
dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan
tambahan sewaktu episode
pelayanan, baik yang disebabkan
oleh kondisi yang ada atau
muncul akibat dari pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
(Sesuaikan dengan Diagnosa yang
telah ditegakkan Dokter DPJP
dan atau Dokter Spesialis Lain
sebagai hasil konsultasi selama
rawat inap di Catatan
Perkembangan Pasien).
19. TINDAKAN / : Diisikan tindakan / prosedur DPJP
PROSEDUR yang telah dilakukan. (Sesuaikan Perawat
dengan yang tertulis di lembar Bidan
Catatan Perkembangan Pasien
dan atau Lembar Operasi). Misal :
Operasi Laparatomy Eksplorasi
Reseksi Ileum Anastomose E to E,
Tindakan Transfusi PRC,
Pemasangan NGT, EKG,
Pemasangan DC, Pemasangan
CVP Monitoring, dll. (Dibuktikan
di Rincian Biaya Tindakan).
72
KODE ICD X / 1. Tuliskan sesuai pedoman Tim
KODE ICD 9 CM Kode ICD X (untuk diagnosa pengendali
penyakit) dan Kode ICD 9 CM
(untuk kode tindakan atau
prosedur)
2. Pada kasus-kasus yang sering
atau umum dapat diisikan petugas
langsung oleh tim Pengendali Koding
Ruangan
3. Petugas Koding mengisi dan
melakukan verifikasi kode
yang sudah ada
20. TERAPI SELAMA : Diisikan semua terapi-terapi/ DPJP
DI RUMAH SAKIT nama-nama obat yang Perawat
didapatkan oleh pasien selama Bidan
dirawat di rumah sakit.
Sesuaikan yang tertulis di catatan
perkembangan pasien.
Perhatikan adanya Special Drug,
contoh Human Albumin,
Streptokinase, dll.
21. DIIT : Diisikan diit pasien selama di DPJP
rawat inap. Sesuaikan dengan Perawat
yang tertulis di Catatan Bidan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi.
22. ALERGI : Diisikan alergi pasien terhadap DPJP
obat dan atau makanan. Perawat
Sesuaikan dengan yang tertulis di Bidan
CM pasien. Pastikan juga tertulis
di MAP BERKAS RM sesuai
dengan prosedur Patient Safety .
23. INSTRUKSI : Diisikan instruksi tindak DPJP
TINDAK LANJUT / lanjut/edukasi pasien tentang Perawat
EDUKASI perawatan atau pemeliharaan Bidan
kesehatan setelah di rumah.
Sesuaikan dengan edukasi yang
telah diberikan selama rawat
inap. Misal : Edukasi Pengaturan
pola makan dan perubahan gaya
hidup pada pasien DM,
Hipertensi
24. KONDISI WAKTU : Diisikan dengan memberikan DPJP
PULANG tanda ceck ( ), di kolom Perawat
Sembuh, Pindah RS, Pulang Atas Bidan
Permintaan Sendiri, Meninggal,
membaik, sesuai dengan kondisi
73
pasien waktu pulang yang
tercantum di Ringkasan Masuk
dan Keluar (RM RI 01).
25. PENGOBATAN : Diisikan dengan memberikan DPJP
DILANJUTKAN tanda ceck ( ), di kolom Perawat
Poliklinik RSUD Ajibarang, RS Bidan
Lain, Puskesmas, Dokter Luar,
sesuai dengan yang tercantum di
Ringkasan Masuk dan Keluar (RM
RI 01).
26. TANGGAL : Diisikan tanggal pasien harus DPJP
KONTROL kontrol ke poliklinik RSUD
POLIKLINIK Ajibarang jika diperlukan kontrol.
27. TERAPI PULANG : Diisikan terapi/obat-obatan yang DPJP
harus dilanjutkan di rumah.
28. TANGGAL : Diisikan tanggal akhir rawat inap DPJP
atau tanggal pasien Perawat
pulang/meninggal. Bidan
29. DOKTER : Tuliskan Nama Terang beserta DPJP
PENANGGUNG gelar.
JAWAB PASIEN Bubuhkan Tanda Tangan Dokter
DPJP Pasien diatas Nama Terang.
RINGKASAN MEDIS DIBUAT 3 RANGKAP, Lembar 1
Rekam Medis, Lembar 2 Pasien, Lembar 3 Penjamin
74
PANDUAN PENGISIAN
CATATAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN DAN EVALUASI
A. PENGERTIAN
Catatan mengenai implementasi keperawatan / kebidanan yang
dilaksanakan, serta evaluasi hasil dan tindak lanjut yang diperlukan
atau direncanakan.
B. TUJUAN
a. Untuk mengetahui perkembangan status kesehatan pasien
b. Untuk mengetahui pencapaian tujuan keperawatan / kebidanan
c. Untuk mengetahui keberhasilan tindakan keperawatan / kebidanan
yang dilaksanakan
C. PENGISI
Perawat / bidan
NO ITEM KETERANGAN
A. Identitas meliputi nama, jenis Catat sesuai data awal rekam
kelamin, umur, bagian, ruangan , medik
kelas rawat inap, nomer RM
B. Tanggal / jam Catat tanggal / jam sesuai
dengan pelaksanaan tindakan
C. Implementasi Tulis dengan lengkap, benar,
jelas tindakan keperawatan
(NIC) / kebidanan yang telah
dilaksanakan.
Tulis dengan kalimat aktif.
D. Evaluasi menggunakan metode SOAP S ; data subjektif (keluhan
pasien) setelah dilaksanakan
kebidanan.
O : data objektif ( TTV,hasil
pemeriksaan fisik, data
laboratorium, pemeriksaan
rongsent, atau data penunjang
lain) setelah dilaksanakan
kebidanan.
A : analisa / assement,
pencapaian hasil / masalah
keperawatan / masalah
kebidanan
75
P : planning / perencanaan,
rencana tindak lanjut
keperawatan / kebidanan yang
diperlukan berdasarkan hasil
analisa, atau masalah
keperawatan / kebidanan yang
muncul.
E. Paraf Tanda tangan dan nama terang
perawat / bidan jaga.
76
PANDUAN
PENGISIAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DEFINISI
Adalah lembar permintaan pemeriksaan laboratorium oleh
dokter untuk pasien sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan.
B. TUJUAN
1. Patien safety : tepat pasien, tepat prosedur, tepat lokasi
2. Efektif dan efisiensi dalam pemeriksaan
3. Kelengkapan administrasi
C. PENGISI
1. Dokter
2. Perawat/ bidan atas persetujuan dokter
D. CARA PENGISIAN

JELAS
(Sesuaikan dengan nama Bidan
pasien yang tertera di
TPPRI),
2. TANGGAL LAHIR : Diisi tanggal lahir pasien Perawat
(Sesuaikan dengan tanggal Bidan
lahir yang tertera di TPPRI/
TPPRJ Pasien) dan lingkari
pada jenis jenis kelamin L/ P
3. ALAMAT : Diisi sesuai dengan data di Perawat
TPPRJ / TPPRI / TPPGD Bidan
4. DIGNOSA : DIISI sesuai yang ada di Perawat
CPPT Bidan
5. NO RM : Diisi sesuai di TPPGD / Perawat
TPPRJ / TPPRI Bidan
6. KELAS : Diisi sesuai di TPPGD / Perawat
TPPRJ / TPPRI Bidan
7. PENJAMINAN : Lingkari sesuai dengan Perawat

penjaminan yang digunakan Bidan
8 NO. LAB : Diisi oleh petugas Petugas
laboratorium laboratorium
9 TANGGAL : Tuliskan tanggal Perawat
77
pemeriksaan yang akan Bidan
dilakukan
10 JAM : Ditulis jam pengambilan
PENGAMBILAN sampel
SAMPEL
11 DOKTER : Ditulis sesuai nama
PENGIRIM permintaan
12 KOLOM : Diberikan tanda centang (V) Dokter
HEMATOLOGI, pada kolom jenis Perawat
KIMIA KLINIK, pemeriksaan yang diminta Bidan
IMUNOSEROLOGI, oleh dokter pengirim
URINALISA,
BAKTERIOLOGI,
PEMERIKSAAN
LAIN
13 ALAT HABIS PAKAI : Dicentang pada kolom alat Petugas
habis pakai yang digunakan laboratorium
14 KETERANGAN : Diisi sesuai dengan kondisi Petugas
Riil laboratorium
15 TANDA TANGAN : Diisi dengan nama dan Dokter
tanda tangan dokter
pengirim
Cara pengisian lembar pemeriksaan radiologi

1. Tulislah nama pasien
2. Tulislah Pekerjaan pasien
3. Tulislah Alamat pasien
4. Cantumkan tanggal pemeriksaan pasien diperiksa
perempuan
7. Tulislah ruangan pasien dirawat
9. Tulislah nomor telepon pasien/keluarga dekat pasien
10. Cantumkan sistem pembiayaan pasien umum/BPJS
11. Tulislah keterangan klinis/diagnosis pasien
12. Tulislah nama dokter pengirim pasien dan bubui tanda tangan dokter.
78
PANDUAN
PENGISIAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
A. DEFINISI
Adalah lembar permintaan pemeriksaan radiologi oleh dokter
untuk pasien sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan.
B. TUJUAN
1. Patien safety : tepat pasien, tepat prosedur, tepat lokasi
2. Efektif dan efisiensi dalam pemeriksaan
3. Kelengkapan administrasi
C. PENGISI
1. Dokter
2. Perawat/ bidan atas persetujuan dokter
D. CARA PENGISIAN

IDENTITAS PASIEN : WAJIB DIISI LENGKAP
DAN JELAS
(Sesuaikan dengan nama Bidan
pasien yang tertera di
TPPRI),
2. PEKERJAAN : Diisi sesuai dengan data Perawat
di TPPRJ/TPPRI/TPPGD Bidan
3. ALAMAT : Diisi sesuai dengan data Perawat
di TPPRJ/TPPRI/TPPGD Bidan
4. TANGGAL : DIISI sesuai dengan Perawat
tanggal pada saat Bidan
permintaan pemeriksaan
5. JENIS KELAMIN : Diisi sesuai di TPPGD / Perawat
TPPRJ/ TPPRI dengan Bidan
cara melingkari pada
kolom P atau L
6. UPF : DIISI unit tempat dirawat Perawat
pasien Bidan
7. NO RM : Diisi sesuai di TPPGD / Perawat
TPPRJ/ TPPRI Bidan
8 TANGGAL : Tuliskan tanggal Perawat
pemeriksaan yang akan Bidan
dilakukan
79
9 UMUR : Diisi sesuai di TPPGD /
TPPRJ/ TPPRI
10 KETERANGAN : Ditulis sesuai diagnosa Dokter
KLINIS yang ada di CPPT
11 JENIS : Diberikan tanda centang Dokter
PEMERIKSAAN, (V) pada kolom jenis Perawat
USG pemeriksaan yang Bidan
diminta oleh dokter
pengirim
12 DOKTER : Ditulis sesuai nama Dokter
PENGIRIM permintaan
13 Nomor rongsen : Ditulis sesuai dengan no Petugas
urut di radiologi radiologi
14 KETERANGAN : Diisi sesuai dengan Petugas
kondisi Riil laboratorium
15 TANDA TANGAN : Diisi dengan nama dan Dokter
tanda tangan dokter
pengirim
80

Panduan Pengisian Rekam Medis Asesmen TR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pengisian Rekam Medis Asesmen TR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PENGISIAN REKAM MEDIS

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Ajibarang dengan menyatakan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 3

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 4

IV. INFORMASI RAWAT INAP 6

VI. INFORMASI BIAYA 8

VII. TANDA TANGAN

Pasien / Keluarga / Pemberi

B. YANG BERHAK MENGISI REKAM MEDIS ICU

C. CARA PENGISIAN REKAM MEDIS ICU

2. Isian Pemantauan Haemodinamika

b. Tuliskan tanda-tanda vital pasien : Tuliskan nilai hasil

3. Isian Status Pernafasan

6. Isian Balance Cairan

II. Isian Lembar Belakang

C. TATA CARA PENGISIAN

Cara pengisian lembar permintaan laboratorium

D. TATA CARA PENGISIAN

D. TATA CARA PENGISIAN

D. TATA CARA PENGISIAN

D. TATA CARA PENGISIAN

D. TATA CARA PENGISIAN

B. TUJUAN DIBUAT SKRINING GIZI

C. TATA CARA PENGISIAN

No. Penjelasan Keterangan Pengisi

1. Kolom Identitas Ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat

2. Biodata Ditulis sesuai dengan Diisi oleh perawat

3. Pengkajian Ditulis dan dicentang Diisi oleh perawat

6. Resume Merupakan rangkuman Diisi oleh kepala

Catatan Pemberian Obat (CPO) adalah lembar catatan yang berisi

Bukti implementasi jadwal pemberian obat pasien telah diberikan

D. TATA CARA PENGISIAN

1. Nama : (diisi nama pasien sesuai dengan

2. Umur : (diisi tanggal lahir, bulan, tahun

3. No. Rekam Medis : (diisi nomor rekam medis pasien

4. Ruang/Kelas : (Ruang diisi dengan nomor ruangan

C. TATA CARA PENGISIAN

4) Dietisien/ ahli gizi;

No Penjelasan Keterangan Pengisi

No Penjelasan Keterangan Pengisi

6. Diagnose Utama Diisi dengan jenis Diisi oleh

C. TATA CARA PENGISIAN

16. Bayi Untuk pasien Sectio Diisi oleh dokter

23. Laporan Ruang Isi grafik tanda- Diisi oleh Dokter

27. Perintah di ruangan Ditulis perintah Diisi oleh Dokter

C. TATA CARA PENGISIAN

5. Jam Disi jam ditegakkan Diisi oleh Penata

7. Evaluasi Disi atau ditulis hasil Diisi oleh Penata

C. TATA CARA PENGISIAN

7. Evaluasi Disi atau ditulis hasil Diisi oleh Penata

C. TATA CARA PENGISIAN

No. Penjelasan Keterangan Pengisi

C. TATA CARA PENGISIAN

No. Penjelasan Keterangan Pengisi

D. TATA CARA PENGISIAN

F. Paraf Tanda tangan dan nama

NO PENJELASAN KETERANGAN PENGISI

4. RUANG : Diisi Ruang Rawat Inap Perawat

16. HASIL KONSULTASI : Disiikan hasil DPJP

NO PENJELASAN KETERANGAN PENGISI