Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KPC, KNC DAN

RESIKO KLINIS

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Pemberi layanan klinis yang mendapatkan KTD atau resiko
medis melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai
1
kondisi.

Pemberi layanan klinis yang mengetahui adanya KTD,

KPC, KNC dan resiko klinis melakukan pengaman berupa
2 isolasi bukti, laporan dan lingkungan, selanjutny
amelaporkan kondisi tersebut kepada Tim PMKP.

Pemberi pelayanan klinis memberikan tindakan medis dan

3 observasi sesuai kondisi.

Ketua tim PMKP melakukan identifikasi dengan

mengumpulkanin formasi dan bukti KTD, KPC, KNC dan
resiko klinis. Semua hasili dentifikasi di dokumentasikan
4
dalam formulir penanganan KTD, KPC, KNC dan resiko
medis.

Kepala Puskesmasdan Tim PMKP mengadakan analisis

5 penyebab dan melakukan tindak lanjut penanganan.

Tim PMKP melakukan evaluasi dari penanganan.

6

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)
 Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN PENILAINNYA

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Tim mutu Puskesmas membuat rencana pertemuan untuk
menyusun indicator klinis dan indicator perilaku pemberi
1
layanan klinis serta penilaiannya

Tim mutu Puskesmas mengundang semua tenaga klinis

meliputi dokter, perawat dan bidan untuk bersama sama
2
menghadiri pertemuan dalam pembahasan penyusunan
indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan
 klinis beserta penilaiannya

Tim mutu Puskesmas dan semua tenaga klinis

menghadiri pertemuan penyusunan indikator klinis
3 dan indikator perilaku pemberi layanan klinis beserta
penilaiannya

Ketua tim mutu Puskesmas memimpin pertemuan

4

Anggota pertemuan mengidentifikasi indicator yang akan

digunakan dalam menilai layanan klinis dan perilaku
5
pemberi layanan klinis

Anggota pertemuan menetapkan indicator klinis dan

6 indicator perilaku pemberi layanan klinis

Anggota pertemuan menentukan cara dalam menilai

7 indicator yang sudah ditentukan tersebut

Anggota pertemuan menentukan target dari masing

8 masing indikator yang sudah ditentukan tersebut

Anggota pertemuan menentukan waktu penilaian

terhadap indicator yang sudah ditetapkan tersebut,
9
yaitu tiap 6 bulan

Sekertaris tim mutu Puskesmas mendokumentasikan hasil

pembahasan penyusunan indicator klinis dan indicator
10
perilaku pemberi layanan klinis,

Semua petugas klinis melakukan layanan dengan

11
menerapkan indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis yang sudah ditentukan.

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)
 Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PEMILIHAN FUNGSI DAN PRIORITAS PELAYANAN

YANG AKAN DIPERBAIKI

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Tim mutu klinis berkoordinasi dengan masing-masing
koordinator layanan klinis untuk mengidentifikasi
1
pelayanan klinis yang akan diperbaiki.

Tim mutu klinis menentukan kreteria pemilihan prioritas

layanan klinis yang akan diperbaiki dengan melihat kondisi
layanan klinis tersebut, risiko yang ditimbulkan,
2
kenyamanan dan keselamatan pasien, sering atau tidaknya
masalah yang ditimbulkan

Tim mutu klinis menentukan skoring layanan klinis yang

3 akan diperbaiki.

Tim mutu klinis melaporkan hasil identifikasi prioritas

layanan klinis yang akan diperbaiki kepada kepala
4
puskesmas

Tim mutu klinis dan kepala puskesmas bersama-sama

5 menentukan priorotas layanan yang akan diberbaiki.

Tim mutu klinis membuat perencanaan dan jadwal

6 pelaksanaan perbaikan layanan klinis.

Tim mutu klinis mendokumentasikan hasil kegiatan

7 pemilihan prioritas layanan klinis yang akan diperbaiki.

Dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap

8 pelaksanaan berbaikan layanan klinis.

Tim mutu klinis mengadakan rapat sosialisasi dan

penggalangan komitmen kepada semua petugas pemberi
9
layanan klinis akan pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis yang dilaksanakan secara
 periodik.

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)

Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PELAYANAN KLINIS

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

No Uraian Sesuai
 Ya Tidak
Petugas dari masing-masing unit pelayanan
1 mengidentifkasi kebutuhan pasien.

Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi

2 yang telah ditetapkan.

Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam

medis sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi

a. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama

kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis
kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
b. Data anamnesis (data subyektif) yang
mencangkup keluhan pasien, riwayat
pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
c. Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang
meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan
3
berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan laboratorium yang
menunjang kajian pasien
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis
pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar
penyakit.
e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat
yang diberikan, dan cara pemakain obat.
f. Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain,
dan edukasi yang diberikan kepada pasien
g. Paraf dan nama petugas.

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)
 Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PENYAMPAIN INFORMASI HASIL PENINGKATAN

MUTU LANYANAS KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN

SPO Unit :

Nama Petugas :
Puskesmas
Tanggal Pelaksana : kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Tim mutu Puskesmas mengumpulkan informasi mengenai
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
1 pasien yang akan disosialisasikan atau disampaikan kepada
seluruh petugas kinis di Puskesmas,

Tim mutu Puskesmas mencatat semua informasi mengenai

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
2
pasien yang diperoleh,

Tim mutu Puskesmas menentukan metode untuk

mensosialisasikan atau menyampaikan informasi kepada
3
petugas klinis, yaitu dengan menyampaikannya di
minilokakarya Puskesmas dan menempelkannya di papan
 informasi Puskesmas,

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan informasi

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien kepada Kepala Puskesmas dan meminta persetujuan
4 Kepala Puskesmas untuk menyampaikannya kepada semua
prtugas klinis di dalam minilokarya dan dengan
menempelkannya di papan informasi,

Tim mutu Puskesmas menyampaikan informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5 kepada semua petugas klinis yang hadir di dalam
minilokakarya,

Tim mutu layanan klinis menganalisa penyebab capaian

6 mutu layanan klinis kepada tiap petugas klinis,

Tim mutu dan semua petugas klinis mencari pemecahan

masalah dan penyebab capainan mutu layanan klinis yang
7
tidak sesuai dengan target,

Tim mutu layanan klinis menghimbau petugas klinis untuk

8 memperbaiki mutu,

Tim mutu Puskesmas juga menempelkan semua informasi

hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
9 pasien yang disampaikan di minilokakarya pada papan
informasi Puskesmas,

Tim mutu Puskesmas mengevaluasi keefektifan dari

sosialisasi atau penyampaian informasi hasil peningkatan
10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,

Tim mutu puskesmas merencanakan tindak lanjut terhadap

11 hasil evaluasi tersebut,

Tim mutu Puskesmas membuat laporan mengenai

sosialisasi atau penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, hasil evaluasi
12
sosialisasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
tersebut,

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan tersebut

13 kepada kepala Puskesmas,

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan tersebut

14 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Pamolokan.
Compliance rate (CR) = Ya X 100%

(Auditor ) (Auditee)
 Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Kepala Puskesmas dan Tim Peningkatan mutu Pelayanan
Klinis mengadakan pertemuan membahas :

1. Prioritas prosedur layananan klinis yang harus

disusun dengan mempertimbangkan: vis - misi
pusksesmas, tingkat kegawatan penyakit, kondisi
10 besar penyakit yang ditemui di Puskesmas,
1
kemampuan Puskesmas
2. Data literatur yang diperlukan dalam penyusunan
3. Tim mutu Pelayanan klinis membuat SPO layanan
klinis
4. Pertimbangan masing - masing unit dalam
penyusunan SPO.
Pelaksanaan SPO

1. Koordinator UKP mengadakan rapat bersama

semua tenaga klinis.
2. Semua tenaga klinis menyusun prioritas
penyusunan SPO klinis
2
3. Semua tenaga klinisi membuat skoring
4. Penyakit yang dibuatkan SPO diambil 10 skoring
tertinggi.
5. Semua tenaga klinis membuat SPO sesuai penyakit
tersebut.

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)
 Daftar Tilik Kepatuhan Terhadap SPO

PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS

SPO Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :
Puskesmas
kalianget

Sesuai
No Uraian
Ya Tidak
Tim mutu Puskesmas mengumpulkan informasi
mengenai hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan disosialisasikan atau
1
disampaikan kepada seluruh petugas kinis di
Puskesmas

Mencatat semua informasi mengenai hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
2
pasien yang diperoleh

Tim mutu Puskesmas menentukan metode untuk

3 mensosialisasikan

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan

informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas dan
meminta persetujuan Kepala Puskesmas untuk
4
menyampaikannya kepada semua prtugas klinis di
dalam minilokarya dan dengan menempelkannya di
papan informasi

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan

informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas dan
meminta persetujuan Kepala Puskesmas untuk
5
menyampaikannya kepada semua prtugas klinis di
dalam minilokarya dan dengan menempelkannya di
papan informas

Tim mutu layanan klinis menganalisa penyebab

6 capaian mutu layanan klinis kepada tiap petugas klinis
 Tim mutu dan semua petugas klinis mencari
pemecahan masalah dan penyebab capainan mutu
7
layanan klinis yang tidak sesuai dengan target

Tim mutu layanan klinis menghimbau petugas klinis

8 untuk memperbaiki mutu,

Menempelkan semua informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
9
disampaikan di minilokakarya

Tim mutu Puskesmas mengevaluasi keefektifan dari

sosialisasi atau penyampaian informasi hasil
10 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tim mutu puskesmas merencanakan tindak lanjut

11 terhadap hasil evaluasi tersebut

Tim mutu Puskesmas membuat laporan mengenai

sosialisasi atau penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
12
pasien, hasil evaluasi sosialisasi dan rencana tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi tersebut

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan tersebut

13 kepada kepala Puskesmas,

Tim mutu Puskesmas menyampaikan laporan tersebut

14 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Compliance rate (CR) = Ya X 100%

Ya + tidak

(Auditor ) (Auditee)