SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Program Studi/Tahun Lulus :
Formasi Jabatan :
Lokasi Penempatan :
Nomor Peserta Ujian :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus
seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Banyuwangi
Formasi Tahun 2019, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas sesuai dengan
formasi jabatan pada Instansi Pemerintah Kabupaten Banyuwangi dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila

dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

Banyuwangi, .........................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(....................................)

Materai
Rp. 6000,-