SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Latsar

CPNS Kota Banjar pada Pusdikmin Lemdiklat Polri T.A 2019 saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………….……………………

(dengan gelar)
NIP : ……………………………….……………………
Instansi/Kesatuan : ……………………………….……………………
Jabatan : ……………………………….……………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Latsar CPNS Kota Banjar. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar
terhadap surat Pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum
di pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjar , 2019
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp. 6000,-

………………………………