FORM SCREENING & PERSETUJUAN TINDAKAN KHITAN/SUNAT DALAM RANGKA HARI ULANG TAHUN KE 20 KOTA BANJAR Saya yang brtandatangan dbawah ini; + Nama Orang tua/Wall.:..J-£¥1.9.5 Umut one Tahun JenisKelamin® Pria/ Hubungan dengan Pasien. Alamat No HandPhone : Telah mendengarkan penjelasan dari dokter tntang segala manfaat, efek samping serta resiko dari Tindatan Khitan dengan sadar dan tanpapakssan maka kami memberian PERSETUIUAN tindatan KHITAN/SUNAT yang akan dilakukan kepada ( Anak, Saudara, KeponakaM enn Cunawan Seta worry Nama 20. Tabun Alamat No HandPhone IWAVAT MEDIS (Dis oleh keluarga/pasen/vawarncra oleh ptugas) Tawaban No Anamnesis a 1 | Apakah anak anda atau Keluarga inti mempunyal penyakitkelainan o darah (seperti: hemofili, 12)? 2 | Apakah anak anda memilikikeainan bentuk saluran Kencing (penis)? 3 | Apakah anak anda atau Klewarg inti pernah mengalarl wad perdarahan lama (suka berhenti setelah luko/cabut Gigi? | Apakah anak anda saat ini mengeluhkan Kencing bernanah? o> | Apokab anak anda terdapat Klainan kelain ?( muncal Bint rw diketamin) 6 | Apakah anak anda sedang dalam pengobatan jangka lama ? cs 7 | Rpakah panearan Kencing anak anda mengalamikelainan ?(keatas wy kebawah) | Apakah anak anda mempunyai Awayat hult mudah membirs | setelah terkena benturanringan | 9 _[ Apakah anak anda mempunyai Rivayat operasisebelumnnya ? ws TO | Apakah anak anda mempunyaipenvahitasma, Kang, (epilepsy? v4 TH_| Apakah anak anda memililiRiwayat alergi pada obsttertentu ? : (gatal-gatl,kemerahan,pusing,pingsan setelah mendapat uv suntikan atau obat tertentu) 2 Apakah anak ando atau Keluarga nt saat ini menderitasakit | satiawan lam tak semibub-sembuh, diare lama, demam lama, v berat badanturun drastic (HV), saitKuning (Hepatitis B,C)? | 73 Apakah anak anda mempunyalriwayat penyakit congenital: Mist, VW Penyakit jantung conginetal, Thalasemis? T4_| Apakah anak anda mempunyai rwayat penyait ain selsin yang Vv disebutkan diatas? Dipindat dengan CamScannerPEMERIKSAAN FISIK (Di isi oleh petugas pemeritsaan ) % KeadaanUmum — :Takut / Gelisah (Kooneratil) Non boop (Gukup? Obesitas / Kurang. > Status Gi > Tanda tana vital Tekanan Darah she Nadi Respir > Pemeritsaan Fisik ¢ 1. Kepala Bentuk = Normal/Microcepal/Hidrocepal Gata: Anemia fa/Tidak) Laindain 2. Leher :Teraba Masa (¥a/Tidak) Lindt 3. Dada Inspeksi = DOW Palpasi : Dow Perkusi Dm Auskultasl = DW 4, Perut Inspeksi. ©: Pw Yang membuat Pernyataan Pu soma SIH conto tdk pes Saksi/Panitia Sub Berat Badan Tinggi Badan 5, Extermitas : ‘lubing Finger (¥a/Tidak) Edema (Y®/Tidak) Laindain 6, Status Lokalis Pen! Hypospadia:(¥a/Tidak) Fimosis (ta/Tidak) Parafimosis:ba/Tidak) Web Penis: (/Tidsk) Buried Penis: f¥a/Tidak) Infeksi Penis : (¥a/Tidak), bila ye sebutkan, 7. ain Gander stu ttate up Yang menjelaskan & Yang melakukan Melakukan Pefveriksaan tindakan Dipindat dengan CamScanner