6a. RPMK Perkesmas - Bersih Edit 07012021 - Lampiran Pedoman

-1-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR TAHUN
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT DI PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
PEDOMAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan di Indonesia secara garis besar ditujukan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Namun
demikian pembangunan kesehatan belum secara menyeluruh dapat
dirasakan oleh segenap masyarakat Indonesia. Hal ini disebabkan antara
lain karena keterbatasan akses ke fasilitas pelayanan kesehatan,
keterbatasan jumlah dan distribusi tenaga kesehatan serta kualitas
pelayanan kesehatan yang belum optimal.
Meskipun pembangunan kesehatan telah menunjukkan hasil dengan
meningkatnya angka harapan hidup masyarakat Indonesia menjadi 69,16
pada laki-laki dan 73,06 pada perempuan di tahun 2017 namun masih
diperlukan strategi dan upaya peningkatan jangkauan pelayanan
kesehatan untuk mengatasi masalah kesehatan saat ini. Area masalah
kesehatan yang menjadi prioritas saat ini untuk pembangunan kesehatan
yaitu penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi, perbaikan
gizi masyarakat terutama stunting, pengendalian penyakit menular
khususnya HIV-AIDS, TBC dan Malaria, pengendalian penyakit tidak
menular khususnya Hipertensi, Diabetes mellitus, Obesitas, Kanker (leher
rahim dan payudara) dan gangguan jiwa, dan peningkatan cakupan
imunisasi dasar lengkap.
-2-
Pemerintah telah berupaya memudahkan akses masyarakat ke

fasilitas pelayanan kesehatan dengan menyediakan Puskesmas yang
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya. UKM
dan UKP ini dilaksanakan secara terintegrasi dan berkesinambungan.
Dalam melaksanakan UKM dan UKP, Puskesmas harus
menyelenggarakan kegiatan manajemen Puskesmas, pelayanan
kefarmasian, Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas),
pelayanan laboratorium dan kunjungan keluarga.
Pelayanan Perkesmas merupakan bagian dari Pelayanan
Keperawatan yang pengaturannya mengacu pada Undang-Undang Nomor
38 Tahun 2014 tentang Keperawatan. Pelayanan Perkesmas yang
dilaksanakan secara benar, terarah, dan terpadu dengan upaya kesehatan
lain diharapkan akan meningkatkan jangkauan pelayanan kesehatan dan
meningkatkan cakupan program, termasuk keluarga sehat melalui
pendekatan keluarga.
Pendekatan keluarga merupakan salah satu prioritas kegiatan yang
telah dilaksanakan oleh Puskesmas sejak tahun 2016 secara bertahap
melalui Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK).
PIS-PK mengintegrasikan UKM dan UKP secara berkesinambungan
dengan target capaian keluarga sehat. Petugas pro-aktif mengunjungi
keluarga untuk memantau kesehatan keluarga sekaligus melakukan
intervensi sesuai dengan permasalahan kesehatan keluarga yang
mengedepankan upaya promotif dan preventif. Intervensi tersebut
dilaksanakan secara holistik sehingga perlu keterpaduan pelayanan
Perkesmas dan pelayanan program lainnya dalam PIS-PK. Pemberian
intervensi sesuai dengan permasalahan keluarga dan wilayah setempat
pada pelaksanaan PIS-PK menjadi salah satu cara untuk mencapai
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan kabupaten/kota,
pencapaian indikator kesehatan nasional dan komitmen global yang
tertuang dalam Sustainable Development Goals (SDGs).
Berdasarkan hal tersebut diperlukan pedoman sebagai acuan dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan Perkesmas di Puskesmas serta
pelayanan Perkesmas terintegrasi dengan pendekatan keluarga dan
program kesehatan lainnya. Dengan demikian pelayanan Perkesmas
-3-
diharapkan dapat terselenggara secara efektif dan membantu Puskesmas

dalam mewujudkan wilayah kerja Puskesmas yang sehat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tersedianya pedoman penyelenggaraan pelayanan Perkesmas di
Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya acuan dalam pengelolaan pelayanan Perkesmas.
b. Tersedianya acuan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan di
Puskesmas.
c. Tersedianya acuan dalam pembinaan teknis pelayanan
Perkesmas di Puskesmas.
d. Tersedianya acuan dalam pelaksanaan pelayanan Perkesmas
terintegrasi dengan Pendekatan Keluarga.
C. Sasaran
1. Perawat.
2. Puskesmas dan jaringannya.
3. Dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kabupaten/kota.
4. Kementerian Kesehatan.
5. Organisasi profesi Perawat.
6. Institusi pendidikan keperawatan.
-4-
BAB II
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) adalah suatu bidang

dalam keperawatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan
kesehatan masyarakat dengan mengutamakan pelayanan promotif dan
preventif yang berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat, melalui proses keperawatan untuk
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri
dalam upaya kesehatannya. Pelayanan Perkesmas merupakan salah satu
kegiatan pokok Puskesmas yang telah ada sejak konsep Puskesmas
diperkenalkan. Perkesmas awalnya sering disebut dengan Public Health Nursing
(PHN), namun saat ini sering juga disebut dengan Community Health Nursing
(CHN). Perubahan istilah public menjadi community, terjadi di banyak negara
karena istilah “public” sering kali dihubungkan dengan bantuan dana
pemerintah (government subsidy atau public funding), sementara Perkesmas
dapat dikembangkan tidak hanya oleh pemerintah tetapi juga oleh masyarakat
atau swasta, khususnya pada sasaran individu (UKP) seperti perawatan
kesehatan individu di rumah (home health nursing).
Pelayanan Perkesmas diberikan kepada seluruh masyarakat dalam
rentang sehat sakit dengan mempertimbangkan seberapa jauh masalah
kesehatan masyarakat mempengaruhi individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat. Kegiatan pelayanan Perkesmas merupakan interaksi antara
Perawat dengan klien sebagai sasarannya dengan mempertimbangkan potensi
dan kondisi lingkungan untuk mewujudkan kondisi klien terbebas dari tanda
dan gejala abnormal, kemandirian dalam pemeliharaan kesehatan, dan
kemampuan klien berperan efektif dalam mengatasi permasalahan
kesehatannya.
Pelayanan Perkesmas berorientasi pada proses pemecahan masalah yang
dikenal dengan sebutan “Proses Keperawatan” (nursing process) yaitu metode
ilmiah dalam keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan sebagai cara
terbaik dalam memberikan Pelayanan Keperawatan yang sesuai respon
manusia dalam menghadapi masalah kesehatan. Untuk mencapai kemandirian
masyarakat secara utuh, kegiatan pelayanan Perkesmas perlu mendapat
dukungan lintas program, lintas sektor dan peran serta aktif dari masyarakat
itu sendiri.
-5-
Pelayanan Perkesmas dapat dilakukan baik di dalam maupun luar gedung

Puskesmas dimana penyelenggaraannya terintegrasi dalam kegiatan UKM dan
UKP tingkat pertama. Pelayanan Perkesmas dalam UKM mencakup keluarga,
kelompok dan masyarakat sebagai sasaran kliennya, sedangkan pelayanan
Perkesmas dalam UKP mencakup individu sebagai sasaran kliennya.
A. Lingkup Pelayanan Perkesmas

1. Pelayanan Perkesmas dalam UKM
Pelayanan Perkesmas dalam UKM ditujukan untuk meningkatkan
kemandirian keluarga, kelompok dan masyarakat. Pelayanan
Perkesmas pada sasaran keluarga dilakukan untuk meningkatkan
fungsi keluarga serta meningkatkan kemandirian pelaksanaan lima
tugas kesehatan keluarga (mengenal masalah, mengambil keputusan,
merawat, memodifikasi lingkungan, dan memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan). Kegiatan pelayanan Perkesmas pada sasaran
keluarga dapat dilakukan di rumah (home care, follow up care).
Pelayanan Perkesmas pada sasaran kelompok dilakukan untuk
meningkatkan kemandirian kelompok hingga menjadi kelompok
swabantu/mandiri. Jenis sasaran kelompok dapat berupa Upaya
Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM), karang taruna atau
sejenisnya, Upaya Kesehatan Kerja (UKK), sekolah, rumah
tahanan/lembaga pemasyarakatan, panti dan jenis kelompok lainnya
yang ada di masyarakat. Pelayanan Perkesmas pada sasaran
masyarakat dilakukan untuk mempertahankan keseimbangan peran
dan meningkatkan peran efektif masyarakat dalam penanganan
masalah kesehatan secara mandiri. Kegiatan pelayanan Perkesmas
untuk masyarakat dapat dilakukan di daerah binaan (desa/
kelurahan).
2. Pelayanan Perkesmas dalam UKP
Pelayanan Perkesmas dalam UKP dimana sasarannya adalah individu
yang sehat maupun yang sakit. Pelayanan Perkesmas pada sasaran
individu dilakukan dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dan meningkatkan kemandirian individu dalam perawatan
diri, meliputi:
a. Memenuhi kebutuhan oksigenasi;
b. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit;
c. Memenuhi kebutuhan sirkulasi;
-6-
d. Memenuhi kebutuhan nutrisi;

e. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air kecil;
f. Memenuhi kebutuhan eliminasi buang air besar;
g. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan;
h. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur;
i. Memenuhi kebutuhan keamanan dan keselamatan;
j. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman;
k. Memenuhi kebutuhan integritas jaringan;
l. Memenuhi kebutuhan aktivitas dan latihan;
m. Memenuhi kebutuhan psikososial;
n. Memenuhi kebutuhan interaksi sosial;
o. Memenuhi kebutuhan tentang perasaan kehilangan, menjelang
ajal, dan menghadapi kematian;
p. Memenuhi kebutuhan belajar;
q. Memenuhi kebutuhan spiritual;
r. Memenuhi kebutuhan respons seksual;
s. Memenuhi kebutuhan ketahanan dan kemandirian klien; dan
t. Meningkatkan kemandirian klien.
Kegiatan pelayanan Perkesmas pada sasaran individu dapat
dilakukan di rawat jalan, pelayanan gawat darurat, dan rawat inap
Puskesmas serta jaringan Puskesmas.
B. Metode Pendekatan Pelayanan Perkesmas

Pelayanan Perkesmas dilakukan dengan pendekatan proses
keperawatan (nursing process) meliputi tahapan kegiatan pengkajian
keperawatan, penetapan diagnosis keperawatan, penetapan rencana
tindakan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi
keperawatan. Dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
diharapkan Perawat dapat memberikan Pelayanan Keperawatan kepada
kliennya sesuai respon manusia sehingga akan terjadi proses alih peran
dari Perawat Puskesmas kepada sasaran klien (individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat) secara bertahap dan berkelanjutan untuk
mencapai kemandirian klien dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.
Proses alih peran tersebut digambarkan sebagai lingkaran dinamis proses
keperawatan.
-7-
Gambar 1. Lingkaran Dinamis Proses Keperawatan
Dengan demikian, pelayanan Perkesmas mempunyai ciri yaitu:

1. Merupakan perpaduan keperawatan dan kesehatan masyarakat;
2. Adanya kesinambungan pelayanan kesehatan (continuity of care);
3. Fokus pelayanan pada upaya promotif dan preventif;
4. Pelayanan diberikan dengan menggunakan metode proses
keperawatan (nursing process);
5. Terjadi proses alih peran dari Perawat kepada klien (individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat) untuk mencapai kemandirian
klien dalam menyelesaikan masalah kesehatannya;
6. Menjalin kemitraan antara Perawat dengan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam upaya meningkatkan kemandirian kliennya; dan
7. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan
pelayanan.
C. Sasaran Pelayanan Perkesmas

Sasaran dalam pelayanan Perkesmas adalah seluruh masyarakat
baik sehat maupun sakit di wilayah kerja Puskesmas, terdiri dari individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat.
1. Sasaran Individu
Sasaran individu sebagai klien dalam pelayanan Perkesmas adalah
berdasarkan siklus hidup manusia, mulai dari ibu hamil dan bersalin,
bayi dan ibu menyusui, balita, anak usia sekolah, remaja, dewasa
sampai pada lanjut usia. Adapun sasaran individu yang diutamakan
sesuai dengan area masalah kesehatan yang menjadi prioritas saat
ini untuk pembangunan kesehatan, antara lain:
a. Bayi risiko tinggi;
b. Balita gizi buruk;
c. Ibu hamil risiko tinggi;
d. Penyakit menular seperti TBC, HIV-AIDS dan Malaria; dan
-8-
e. Penyakit tidak menular seperti Hipertensi, Diabetes mellitus,

Obesitas, Kanker (leher rahim dan payudara) dan gangguan jiwa.
2. Sasaran Keluarga
Sasaran keluarga sebagai klien dalam pelayanan Perkesmas
diutamakan keluarga rentan masalah kesehatan yang menjadi
prioritas saat ini untuk pembangunan kesehatan atau keluarga
berisiko tinggi akibat perilaku hidup tidak sehat, antara lain:
a. Keluarga yang mempunyai masalah kesehatan, antara lain bayi
risiko tinggi, balita gizi buruk, ibu hamil risiko tinggi, TBC, HIV-
AIDS, Malaria, Hipertensi, Diabetes mellitus, Obsesitas, Kanker,
gangguan jiwa;
b. Keluarga yang belum pernah kontak dengan fasilitas pelayanan
kesehatan;
c. Keluarga yang belum memiliki akses air bersih dan jamban
sehat; dan
d. Keluarga yang belum mempunyai Jaminan Kesehatan Nasional.
3. Sasaran Kelompok
Sasaran kelompok sebagai klien dalam pelayanan Perkesmas
diutamakan kelompok masyarakat yang rentan terhadap timbulnya
masalah kesehatan, baik kelompok yang terikat maupun tidak terikat
dalam suatu institusi, seperti:
a. Kelompok masyarakat yang terikat dalam suatu institusi, antara
lain sekolah, pesantren, panti asuhan, panti usia lanjut, rumah
tahanan/lembaga pemasyarakatan, industri, pusat rehabilitasi
jiwa, pusat pelayanan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika
dan Zat Adiktif (NAPZA); dan
b. Kelompok khusus tidak terikat dalam suatu institusi antara lain
Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu), Pos Pembinaan Terpadu
Penyakit Tidak Menular (Posbindu PTM), kelompok balita,
kelompok remaja, kelompok ibu hamil, kelompok ibu menyusui,
kelompok penderita penyakit tertentu (jantung, diabetes mellitus,
kanker, dan lain-lain).
4. Sasaran Masyarakat
Sasaran masyarakat sebagai klien dalam pelayanan Perkesmas
diutamakan masyarakat di suatu desa/kelurahan yang rentan
terhadap timbulnya masalah kesehatan, antara lain:
a. Masyarakat dengan cakupan pelayanan kesehatan yang rendah;
-9-
b. Masyarakat di daerah endemis penyakit menular;

c. Masyarakat di lokasi/barak pengungsian akibat bencana atau
akibat lainnya;
d. Masyarakat di daerah dengan kondisi geografis sulit seperti
daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauan, daerah berkonflik;
dan
e. Masyarakat di daerah Komunitas Adat Terpencil (KAT).
D. Ketenagaan
Pelayanan Perkesmas dilaksanakan oleh Perawat sebagai bagian dari
tenaga kesehatan di Puskesmas. Jenis Perawat Puskesmas terdiri atas
Perawat vokasi dan profesi. Agar pelayanan Perkesmas berjalan dengan
baik maka Puskesmas harus menghitung jumlah Perawat yang
dibutuhkan Puskesmas berdasarkan analisa beban kerja sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan. Setiap Perawat harus bekerja
sesuai standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur operasional
dan etika profesi. Selain itu, Perawat juga harus menghormati hak klien
serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan klien dengan
memperhatikan keselamatan dan kesehatan Perawat dalam bekerja.
Pengorganisasian Perawat dalam menyelenggarakan pelayanan
Perkesmas terdiri dari pelaksana Perkesmas, penanggung jawab daerah
binaan (darbin) Perkesmas, dan koordinator Perkesmas.
1. Pelaksana Perkesmas
a. Pelaksana Perkesmas adalah seluruh tenaga Perawat di
Puskesmas.
b. Tugas dan fungsi pelaksana Perkesmas:
1) Memberikan asuhan keperawatan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat sesuai kualifikasi pendidikan
dan jabatan fungsional perawat;
2) Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan pada kartu
asuhan keperawatan dan pencatatan lainnya sesuai
kebutuhan;
3) Berkoordinasi dengan penanggung jawab darbin Perkesmas
terkait asuhan keperawatan klien kelolaannya;
4) Menyusun dan menyampaikan hasil asuhan keperawatan
yang dikelolanya kepada kepada penanggung jawab darbin
Perkesmas; dan
- 10 -
c. Pelaksanaan tugas dan fungsi pelaksana Perkesmas sesuai

dengan kualifikasi pendidikan dan jabatan fungsional Perawat di
Puskesmas berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Penanggung Jawab Darbin Perkesmas
Penanggung jawab Darbin Perkesmas bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pelayanan Perkesmas yang diselenggarakan di
daerah binaan kelolaannya.
a. Penanggung jawab Darbin Perkesmas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas dengan persyaratan kualifikasi adalah Perawat
profesi.
b. Tugas:
1) Membantu koordinator Perkesmas dalam pengelolaan
pelayanan Perkesmas khususnya untuk daerah binaan
kelolaannya;
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan asuhan
keperawatan yang dilakukan di lingkup daerah binaan
kelolaannya;
3) Bertugas sebagai pelaksana Perkesmas;
4) Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain/ penanggung
jawab program kesehatan terkait penanganan masalah
kesehatan yang dialami sasaran klien; dan
5) Menyusun dan menyampaikan rekap hasil asuhan
keperawatan yang dilakukan di lingkup daerah binaan
kelolaannya sebagai data dukung pengisian register
pelayanan Perkesmas maupun laporan lainnya kepada
koordinator Perkesmas.
3. Koordinator Perkesmas
a. Pelayanan Perkesmas merupakan tanggung jawab Kepala
Puskesmas dibantu oleh penanggung jawab UKM Esensial dan
Perkesmas dengan berkoordinasi bersama penanggung jawab
program lainnya.
b. Dalam pelaksanaannya, Kepala Puskesmas menunjuk Perawat
sebagai koordinator Perkesmas dengan memperhatikan usulan
penanggung jawab UKM Esensial dan Perkesmas.
- 11 -
c. Persyaratan kualifikasi koordinator Perkesmas adalah Perawat

profesi dan telah berpengalaman sebagai penanggung jawab
Darbin minimal satu tahun.
d. Tugas koordinator Perkesmas:
1) Melakukan pengelolaan pelayanan Perkesmas tingkat
Puskesmas;
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan asuhan
keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerjanya;
3) Bertugas sebagai pelaksana Perkesmas;
4) Melakukan pembinaan teknis pelayanan Perkesmas;
5) Menyusun register pelayanan Perkesmas;
6) Menyusun dan menyampaikan laporan bulanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat maupun laporan
lainnya kepada penanggung jawab UKM esensial dan
Perkesmas; dan
7) Melakukan evaluasi (penilaian kinerja Perkesmas) dan
menyusun laporan evaluasi hasil kegiatan pelayanan
Dalam hal belum terdapat Perawat profesi di suatu Puskesmas maka
tugas dan fungsi dari penanggung jawab darbin Perkesmas dan
koordinator Perkesmas dapat dilakukan oleh Perawat vokasi setelah
diberikan penugasan kewenangan Perawat profesi mengacu pada
ketentuan peraturan perundang-undangan yaitu:
1. Mendapat kesesuaian kompetensi melalui pelatihan dan/atau
pengembangan kompetensi yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah
kabupaten/kota.
2. Mendapat surat tugas pelaksanaan kewenangan Perawat profesi yang
dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah kabupaten/kota.
Dalam hal Puskesmas telah memiliki Perawat profesi maka surat tugas
Perawat vokasi dengan kewenangan Perawat profesi dinyatakan berakhir.
E. Peralatan
Peralatan yang digunakan untuk kegiatan pelayanan Perkesmas di
dalam gedung memanfaatkan peralatan yang tersedia di rawat jalan,
pelayanan gawat darurat, dan rawat inap Puskesmas. Peralatan yang
digunakan untuk kegiatan pelayanan Perkesmas di luar gedung adalah
- 12 -
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit) dengan rincian

peralatan tercantum pada Tabel 1. Jumlah kit disesuaikan dengan jumlah
Perawat dan beban kerja kegiatan pelayanan Perkesmas yang
diselenggarakan Puskesmas, dimana jumlah minimal adalah 2 (dua) kit
untuk setiap Puskesmas.
Tabel 1.
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)
JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN
PERALATAN
I. KIT KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a. Alat Kesehatan
1. Alat Test Darah Portable/rapid diagnostic test 1 unit
(Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
2. Gunting Angkat Jahitan 1 buah
3. Gunting Jaringan 1 buah
4. Gunting Verband 1 buah
5. Klem Arteri 1 buah
6. Nierbeken 1 buah
7. Palu Reflex 1 buah
8. Pen lancet 1 buah
9. Pinset Anatomis 1 buah
10. Pinset Cirurgis 1 buah
11. Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 1 buah
dengan menset untuk dewasa dan anak
12. Stetoskop Anak 1 buah
13. Stetoskop Dewasa 1 buah
14. Termometer 1 buah
15. Timbangan Badan Dewasa 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan Lain
1. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah
2. Mangkok Iodine 1 buah
3. Mangkok Kapas Steril 1 buah
4. Mangkok dilengkapi tutup 1 buah
5. Penlight 1 buah
II. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
- 13 -
JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN
PERALATAN
1. Alat tenun perawatan luka 1 buah
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol
3. Alkohol Swab 1 box
4. Blood Lancet 1 box
5. Handscrub 1 botol
6. Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 1 dos
kemasan dos isi 16 lembar
7. Masker 1 buah
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll
10. Plester 1 roll
11. Povidon Iodida larutan 10% 1 botol
12. Refill Strip Asam Urat 1 buah
13. Refill Strip Glukosa 1 buah
14. Refill Strip Haemoglobin Darah 1 buah
15. Refill Strip Kolesterol 1 buah
16. Rivanol 1 botol
17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang
19. Sudip Lidah 1 buah
III. PERLENGKAPAN
1. Duk Biasa 1 buah
2. Duk Bolong 1 buah
3. Meteran Gulung 1 buah
4. Perlak Besar 1 buah
5. Perlak Kecil 1 buah
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
F. Sistem Rujukan
Rujukan pasien/klien pada pelayanan Perkesmas dalam konteks
UKM dan UKP dilakukan secara berjenjang dari tingkat Puskesmas ke
rujukan tingkat sekunder dan tersier. Pelaksanaan Rujukan pelayanan
Perkesmas di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- 14 -
BAB III
KEGIATAN PELAYANAN PERKESMAS
Pelayanan Perkesmas dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan

sumber daya dan kemampuan yang dimiliki oleh masing-masing Puskesmas.
Pelayanan Perkesmas dilaksanakan secara terpadu dengan berbagai pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas dalam bentuk UKM Esensial dan
Pengembangan serta UKP. Keterpaduan tersebut dilakukan dalam hal sasaran
klien, bentuk kegiatan, tenaga kesehatan dalam pengertian kolaborasi, biaya
dan/atau sumber daya lainnya. Dalam pelaksanaannya, pelayanan Perkesmas
dapat terintegrasi dengan pelaksanaan pendekatan keluarga/PIS-PK sehingga
diharapkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat lebih bermutu karena
diberikan secara utuh (holistik), komprehensif, terpadu, dan
berkesinambungan. Pelayanan Perkesmas dalam lingkup upaya kesehatan
Puskesmas dapat dilihat pada Gambar 2. seperti di bawah ini.
Gambar 2.
Pelayanan Perkesmas dalam Lingkup Upaya Kesehatan Puskesmas
Dalam rangka pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota

khususnya di bidang kesehatan, UKM tingkat pertama dan UKP tingkat
pertama harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas. Pelaksanaan UKM dan
UKP tersebut dilakukan salah satunya dengan menyelenggarakan kegiatan
pelayanan Perkesmas. Target pelayanan Perkesmas yang disusun diarahkan
prioritas kepada penanganan masalah-masalah kesehatan yang terjadi di
wilayah kerja Puskesmas dengan memperhatikan target pencapaian dalam
- 15 -
standar pelayanan minimal kabupaten/kota. Output pelayanan Perkesmas

yang diperoleh baik dalam konteks pelayanan UKM tingkat pertama maupun
pelayanan UKP tingkat pertama dilaporkan dan diharapkan dapat mendukung
pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota. Umpan balik
terhadap pelayanan Perkesmas yang telah berjalan diharapkan selalu
diberikan untuk memperbaiki dan meningkatkan kinerja pelayanan Perkesmas.
Gambar 3.
Pelayanan Perkesmas Dalam Upaya Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
- 16 -
Terkait penyelenggaraan pelayanan Perkesmas, kegiatan-kegiatan yang

dilakukan meliputi pengelolaan Perkesmas, asuhan keperawatan dan
pembinaan teknis Perkesmas. Kegiatan pengelolaan Perkesmas dan asuhan
keperawatan memiliki keterkaitan satu sama lain dimana ketika melakukan
penggerakan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan Perkesmas dilakukan dalam
bentuk asuhan keperawatan. Hasil asuhan keperawatan tersebut kemudian
kembali diawasi, dikendalikan dan dinilai oleh koordinator Perkesmas dibantu
oleh penanggung jawab darbin Perkesmas. Terkait pelaksanaan kegiatan
asuhan keperawatan yang sedang berproses hingga selesai dilakukan dan
mendapatkan hasil asuhan keperawatan, koordinator Perkesmas juga berperan
penting melakukan pembinaan teknis Perkesmas terhadap Perawat sebagai
pelaksana Perkesmas untuk meningkatkan mutu kinerja Perawat Puskesmas
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada sasaran kliennya (individu,
keluarga, kelompok/masyarakat).
A. Pengelolaan Perkesmas
Pengelolaan Perkesmas di Puskesmas merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari pengelolaan kegiatan Puskesmas lainnya. Pengelolaan
Perkesmas diselenggarakan sesuai dengan konsep manajemen Puskesmas
meliputi: (1) Perencanaan (P1); (2) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) serta
(3) Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian (P3).
1. Perencanaan Kegiatan Pelayanan Perkesmas
Tahapan proses perencanaan kegiatan pelayanan Perkesmas meliputi:
a. Menyusun usulan kebijakan, Standar Prosedur Operasional
(SPO), Instruksi Kerja dan alat bantu pencatatan kegiatan
pelayanan Perkesmas baik di dalam gedung maupun luar
gedung Puskesmas yang dibutuhkan.
b. Menyusun usulan program pengembangan SDM Perawat terkait
peningkatan pelayanan Perkesmas dan program kesehatan lain.
c. Mengkaji petunjuk teknis tingkat kabupaten/kota terkait
Pelayanan Perkesmas dan Perencanaan.
d. Mengumpulkan data kesenjangan pelayanan kesehatan di
Puskesmas dan indikator SPM kabupaten/kota yang akan
dicapai, salah satunya dengan memanfaatkan data Profil
Kesehatan Keluarga (Prokesga) sebagai hasil kunjungan keluarga
pada kegiatan PIS-PK.
- 17 -
e. Mengumpulkan data permasalahan keperawatan yang berkaitan

dengan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat serta indikator SPM kabupaten/kota yang
akan dicapai.
f. Menetapkan masalah keperawatan dan prioritasnya yang akan
diatasi lewat kegiatan pelayanan Perkesmas dalam mendukung
pencapaian SPM kabupaten/kota.
g. Mengkaji sumber daya pendukung kegiatan pelayanan
Perkesmas maupun program kegiatan lainnya terkait masalah
kesehatan yang akan diatasi.
h. Mengkaji sejauh mana integrasi antara kegiatan pelayanan
Perkesmas dengan program kegiatan lainnya bisa dilakukan
agar pelaksanaannya bisa terpadu dan berkesinambungan.
i. Menyusun rencana kegiatan lima tahunan terkait pelayanan
Perkesmas.
j. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) terkait pelayanan
Perkesmas.
k. Menyusun Rencana Kerja Anggaran (RKA) terkait pelayanan
Perkesmas.
l. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terkait
pelayanan Perkesmas.
m. Menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan terkait pelayanan
Perkesmas.
2. Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Perkesmas.
Agar perencanaan kegiatan pelayanan Perkesmas yang telah disusun

dapat berjalan secara efektif dan efisien maka dilakukan kegiatan-
kegiatan sebagai berikut:
a. Meningkatkan kemampuan teknis Perawat dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan Perkesmas.
b. Membagi desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
menjadi daerah binaan Perkesmas.
c. Menetapkan Perawat sebagai penanggung jawab darbin
Perkesmas.
d. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan Perkesmas baik kepada
lintas program maupun lintas sektor terkait. Bentuk koordinasi
dapat secara langsung atau melalui lokakarya mini Puskesmas.
- 18 -
e. Menggerakkan Peran Serta Masyarakat (PSM) dalam mendukung

penyelenggaraan kegiatan pelayanan Perkesmas.
f. Menyelenggarakan asuhan keperawatan sesuai program yang
disusun dalam kegiatan pelayanan Perkesmas, baik kepada
sasaran individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat.
3. Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kegiatan Pelayanan
Perkesmas
Dalam proses penyelenggaraan pelayanan Perkesmas, koordinator
Perkesmas melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian
tehadap pencapaian output program Perkesmas melalui kegiatan-
kegiatan sebagai berikut:
a. Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan asuhan
keperawatan baik di dalam gedung maupun luar gedung
Puskesmas sesuai dengan perencanaan kegiatan pelayanan
Perkesmas. Apabila terdapat ketidaksesuaian maka koordinator
Perkesmas bersama dengan Perawat lainnya melakukan
modifikasi terhadap perencanaan kegiatan pelayanan Perkesmas
untuk diterapkan selanjutnya;
b. Memastikan pencatatan keperawatan dilaksanakan sebagai
bentuk bukti fisik pekerjaan Perawat;
c. Melakukan evaluasi dengan menilai efektivitas dan efisiensi
penyelenggaraan kegiatan pelayanan Perkesmas sebagai bagian
dari penilaian kinerja Perkesmas, dilihat dari perencanaan
program di awal, hasil asuhan keperawatan yang diperoleh dan
dukungan terhadap target pencapaian SPM kabupaten/kota;
d. Menyusun register pelayanan Perkesmas, laporan bulanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat (mengacu kepada Sistem
Informasi Puskesmas), laporan evaluasi hasil kegiatan pelayanan
Perkesmas di Puskesmas dan laporan lainnya sesuai
perencanaan program atau kebutuhan; dan
e. Menyusun rencana tindak lanjut untuk program kegiatan
pelayanan Perkesmas selanjutnya.
B. Asuhan Keperawatan
Dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Perkesmas, Perawat
melakukan asuhan keperawatan yang diberikan sesuai sasaran klien
- 19 -
(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) sesuai perencanaan

program. Berikut adalah penjelasan kegiatan asuhan keperawatan:
1. Asuhan Keperawatan Individu
Merupakan asuhan keperawatan yang diberikan pada individu untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas melalui tahapan
sebagai berikut:
a. Pengkajian Keperawatan Individu
Perawat melakukan pengkajian keperawatan individu secara
komprehensif meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Riwayat keperawatan/kesehatan;
2) Data pemeriksaan tanda-tanda vital dan fisik;
3) Data psikososial;
4) Tingkat pengetahuan klien;
5) Hasil pemeriksaan penunjang terkait masalah kesehatan
klien; dan
6) Data lain sesuai kebutuhan.
Data yang dikumpulkan dipilah menjadi data subjektif dan
objektif. Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien
kepada Perawat selama pengkajian keperawatan berlangsung,
sedangkan data objektif adalah informasi yang dikumpulkan
Perawat melalui indera Perawat yaitu melihat (observasi),
merasakan (palpasi) dan mendengar (auskultasi dan perkusi).
b. Diagnosis Keperawatan Individu
Formulasi diagnosis keperawatan individu yang menggunakan
ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
Panduan Asuhan Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok,
dan Komunitas (disusun oleh Ikatan Perawat Kesehatan
Komunitas Indonesia) dan sumber lain yang terkait sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Contoh diagnosis keperawatan
individu dalam pelayanan Perkesmas:
1) Ketidakefektifan pola makan;
2) Kekurangan volume cairan;
3) Kesiapan meningkatkan volume cairan;
4) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah;
5) Risiko kekurangan volume cairan;
6) Kesiapan meningkatkan komunikasi;
7) Bersihan jalan nafas tidak efektif;
- 20 -
8) Risiko gangguan sirkulasi;

9) Gangguan interaksi social;
10) Menyusui tidak efektif; dan
11) Resiko Infeksi.
c. Perencanaan Tindakan Keperawatan Individu
Formulasi intervensi keperawatan individu menggunakan
ketentuan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Komunitas Indonesia), dan sumber lain yang terkait sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Perencanaan tindakan
keperawatan individu meliputi beberapa jenis tindakan
keperawatan yang dapat dipilih yaitu:
1) Memberikan Pelayanan Keperawatan langsung sesuai
diagnosis keperawatan individu;
2) Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien
sesuai dengan resep dokter atau obat bebas dan obat bebas
terbatas;
3) Memantau keteraturan dalam program pengobatan dan
perawatan;
4) Memberikan penyuluhan kesehatan;
5) Memberikan konseling keperawatan;
6) Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai
kompetensi;
7) Memberikan konsultasi keperawatan dan berkolaborasi
dengan dokter;
8) Melakukan rujukan; dan
9) Menerima pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan medis dari dokter atau dalam rangka pelaksanaan
program pemerintah.
Dalam menyusun perencanaan tindakan keperawatan disertai
dengan kriteria output. Hal ini akan dipakai sebagai acuan target
yang akan dicapai saat melakukan asuhan keperawatan dan
membantu dalam memutuskan kesimpulan hasil asuhan
keperawatan setiap visitasi.
- 21 -
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Individu

Pelaksanaan tindakan keperawatan individu dilakukan di dalam
gedung Puskesmas dan jaringan Puskesmas antara lain
Puskesmas Keliling dan Puskesmas Pembantu sesuai dengan
perencanaan tindakan keperawatan individu yang telah disusun
sebelumnya, dikelompokkan meliputi tindakan keperawatan
mandiri dan/ atau tindakan keperawatan kolaborasi.
1) Tindakan keperawatan mandiri meliputi tindakan
(wawancara dengan klien), observasi dan pemeriksaan fisik,
tindakan terapeutik dan tindakan merujuk
2) Tindakan keperawatan kolaborasi meliputi tindakan yang
memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lain atau tindakan yang berhubungan dengan pelaksanaan
rencana tindakan medis.
Pelaksanaan tindakan keperawatan mempertimbangkan situasi
lingkungan (rawat jalan, gawat darurat atau rawat inap) dan
kebutuhan perawatan individu.
e. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Individu
Evaluasi hasil tindakan keperawatan individu adalah
membandingkan hasil kondisi kesehatan individu sebelum dan
sesudah diberikan tindakan keperawatan. Evaluasi ini
dilaksanakan dengan metode SOAP (Subjektif – Objektif –
Analisis – Perencanaan Tindak Lanjut). Dalam tahap analisa
akan disimpulkan hasil asuhan keperawatan setelah
membandingkan hasil kondisi kesehatan individu dengan
ktiteria output dari rencana intervensi yang disusun perawat
setelah selesai asuhan tiap visitasi. Pilihan kesimpulan hasil
asuhan keperawatan terdiri dari teratasi, sebagian teratasi, atau
belum teratasi.
1) Teratasi: apabila kriteria output rencana intervensi telah
berhasil dicapai
2) Sebagian teratasi: apabila kriteria output rencana intervensi
telah sebagian dicapai
3) Belum Teratasi: apabila kriteria output rencana intervensi
tidak berhasil dicapai. Untuk kondisi ini di akhir asuhan
keperawatan individu dapat direkomendasikan Tindak
Lanjut Perawatan (TLP) melalui kunjungan keluarga.
- 22 -
Hasil perencanaan tindak lanjut akan dievaluasi pada saat

kunjungan individu berikutnya. Perawat yang melakukan
kegiatan ini menggunakan pencatatan kartu asuhan
keperawatan dan formulir pencatatan lainnya (sesuai kebutuhan)
mengacu pada Standar Prosedur Operasional (SPO) Kerja
Keperawatan di Puskesmas yang disusun oleh koordinator
Perkesmas bersama tim Perawat lainnya.
Semua tahapan proses asuhan keperawatan individu
didokumentasikan pada kartu asuhan keperawatan dan pencatatan
lainnya sesuai kebutuhan.
2. Asuhan Keperawatan Keluarga
Merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada individu
dalam konteks keluarga di rumah atau keluarga sebagai kesatuan
holistik, melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pengkajian Keperawatan Keluarga
Perawat melakukan pengkajian keperawatan keluarga secara
komprehensif terhadap keluarga meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Data identitas keluarga meliputi nama kepala keluarga,
alamat, nomor rumah, agama, dan suku, bahasa sehari-
hari, jarak pelayanan kesehatan terdekat, dan alat
transportasi;
2) Data anggota keluarga yang terdiri dari nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan terakhir, pekerjaan saat ini, status gizi,
tanda-tanda vital, status imunisasi dasar, dan penggunaan
alat bantú atau protesa;
3) Status kesehatan anggota keluarga saat ini, yang terdiri
dari keadaan umum dan riwayat penyakit/alergi;
4) Data pengkajian individu yang sakit yang terdiri dari
keadaan umum, sirkulasi, cairan, perkemihan, pernafasan,
muskuloskeletal, neurosensori, kulit, istirahat dan tidur,
status mental, komunikasi dan budaya, kebersihan diri,
perawatan diri sehari-hari, dan data penunjang medis
individu yang sakit (laboratorium, radiologi, EKG, USG);
5) Data kesehatan lingkungan rumah dan sanitasi lingkungan,
PHBS di rumah tangga; dan
6) Data tugas dan fungsi keluarga dalam pemeliharaan
kesehatan meliputi mengenal masalah kesehatan,
- 23 -
mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang

tepat, merawat anggota keluarga yang sakit, memelihara
lingkungan rumah yang sehat dan menggunakan
fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat sesuai
kebutuhan.
objektif.
b. Diagnosis Keperawatan Keluarga
Formulasi diagnosis keperawatan keluarga menggunakan
ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
dengan ketentuan yang berlaku. Contoh diagnosis keperawatan
keluarga:
1) Penurunan koping keluarga;
2) Ketegangan peran pemberi asuhan;
3) Kesiapan peningkatan menjadi orang tua;
4) Risiko proses pengasuhan tidak efektif; dan
5) Risiko cedera pada anggota keluarga.
c. Perencanaan Tindakan Keperawatan Keluarga
Formulasi intervensi keperawatan keluarga menggunakan
ketentuan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
dengan ketentuan yang berlaku. Perencanaan tindakan
keperawatan kepada keluarga meliputi beberapa jenis tindakan
keperawatan yang dapat dipilih yaitu:
1) Membantu penemuan kasus penyakit kontak serumah;
2) Melakukan penyuluhan kesehatan kepada keluarga;
3) Melakukan konseling keperawatan di rumah;
4) Memberdayakan keluarga dalam pelayanan Kesehatan;
5) Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer
dan alternatif bagi anggota keluarga yang sakit/bermasalah
Kesehatan;
- 24 -
6) Memantau keteraturan dalam program keperawatan dan

pengobatan bagi anggota keluarga yang sakit atau
bermasalah kesehatan;
7) Membantu pemeliharaan lingkungan rumah sehat yang
mendukung proses perawatan;
8) Melakukan rujukan kasus masalah kesehatan kepada
tenaga kesehatan lain atau fasilitas pelayanan kesehatan;
9) Melakukan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan medis dalam rangka pelaksanaan program
Pemerintah.
dengan kriteria output, hal ini akan dipakai sebagai acuan target
keperawatan setiap kunjungan.
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Keluarga
Pelaksanaan tindakan keperawatan kepada keluarga dilakukan
di rumah sesuai dengan perencanaan tindakan keperawatan
yang telah disusun sebelumnya, dikelompokkan meliputi
tindakan mandiri dan/atau tindakan kolaborasi. Pelaksanaan
tindakan keperawatan mempertimbangkan situasi lingkungan
keluarga dan kebutuhan perawatannya sesuai prioritas.
e. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Keluarga
Evaluasi hasil tindakan keperawatan keluarga adalah
membandingkan hasil kondisi kesehatan anggota keluarga yang
sakit/bermasalah kesehatan sebelum dan sesudah diberikan
tindakan keperawatan dan sekaligus juga menilai tingkat
kemandirian keluarga. Evaluasi ini dilaksanakan dengan metode
SOAP (Subjektif – Objektif – Analisis – Perencanaan Tindak
Lanjut). Penjelasan tentang penilaian tingkat kemandirian
keluarga yang terbagi menjadi 4 (empat) tingkatan yaitu
Keluarga Mandiri (KM) I sampai dengan IV terlihat pada Tabel 2.
- 25 -
Tabel 2.
Tingkat Kemandirian Keluarga
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
1. Keluarga menerima Perawat
Penjelasan: penerimaan yang

dimaksud adalah keluarga
menerima kehadiran
Perawat di rumah serta
menerima pelayanan
kesehatan yang diberikan
Perawat pada saat
berkunjung ke rumah.
√ √ √ √
Perawat diterima keluarga
minimal oleh anggota
keluarga yang sakit dan care
giver keluarga. Care giver
yang dimaksud adalah
anggota keluarga yang
bertugas merawat di dalam
keluarga, umumnya peran
ini dipegang oleh istri/ ibu.
2. Keluarga menerima
pelayanan kesehatan sesuai
rencana keperawatan
keluarga.
Penjelasan: keluarga
menerima pelayanan
kesehatan yang diberikan
√ √ √ √
oleh Perawat seperti
penyuluhan kesehatan,
konseling keperawatan,
penatalaksanaan
keperawatan komplementer
dan alternatif serta tindakan
keperawatan lainnya.
- 26 -
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
Pelayanan ini sesuai dengan
rencana tindakan
keperawatan yang disusun.
3. Keluarga tahu dan dapat
mengungkapkan keluhan
dan/atau masalah
kesehatannya secara benar.
Penjelasan: Selesai
Pelayanan Keperawatan
diberikan, Perawat √ √ √
mengevaluasi kembali
tingkat pengetahuan dan
keterampilan anggota
keluarga dalam penanganan
masalah kesehatan maupun
perawatan di rumah.
4. Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran.
Penjelasan: berdasarkan
anjuran Perawat
sebelumnya, keluarga √ √ √
berinisiatif berkunjung ke
Puskesmas atau fasilitas
pelayanan kesehatan lain
untuk mencari pengobatan/
perawatan.
5. Keluarga melakukan
tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran.
√ √ √
menunjukkan
kemampuannya dalam
- 27 -
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
melakukan perawatan
kepada anggota keluarga
yang sakit dan/atau
penanganan masalah
kesehatan lainnya sesuai
anjuran Perawat di
kunjungan sebelumnya.
tindakan pencegahan secara
aktif.
menunjukkan
kemampuannya dalam
melakukan upaya
pencegahan terhadap
masalah kesehatan keluarga
sesuai anjuran Perawat di
kunjungan sebelumnya,
misal: meludah pada tempat √ √
yang sudah diberi
desinfektan untuk mencegah
penularan TBC kontak
serumah, menerapkan 3M
untuk mencegah penyakit
DBD. Kemampuannya
ditunjukkan secara aktif
yaitu dilakukan secara
mandiri sehari-hari di
rumah tanpa didampingi
Perawat.
tindakan promotif secara
√
aktif.
Penjelasan: Contoh-contoh
- 28 -
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
tindakan promotif secara
aktif adalah keluarga
menerapkan PHBS di rumah
secara aktif, keluarga
melakukan kerja banti
untuk menciptakan
lingkungan sehat, keluarga
berbagi pengalaman kepada
keluarga lain terkait upaya
penanganan masalah
kesehatan.

kunjungan rumah berikutnya. Perawat yang melakukan
kegiatan ini menggunakan kartu asuhan keperawatan keluarga
dan formulir pencatatan lain sesuai kebutuhan mengacu pada
SPO Kerja Keperawatan di Puskesmas yang disusun oleh
koordinator Perkesmas bersama dengan tim Perawat lainnya.
Semua tahapan proses asuhan keperawatan keluarga
didokumentasikan pada kartu asuhan keperawatan dan
pencatatan lainnya sesuai kebutuhan.
3. Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

Merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada kelompok
dalam masyarakat atau masyarakat yang tinggal di daerah binaan
kelolaan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Pengkajian Keperawatan Kelompok/Masyarakat
Sumber data yang dipakai meliputi data primer (observasi,
wawancara, survei, skrining kesehatan, Focus Group Discussion
(FGD), dan metode lainnya) dan data sekunder (telaah dokumen
dan metode lainnya). Perawat melakukan pengkajian
keperawatan secara komprehensif terhadap
kelompok/masyarakat meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Sasaran masyarakat
- 29 -
a) Data Inti komunitas merupakan data yang

dikumpulkan dalam masyarakat di desa/kelurahan,
meliputi:
(1) Sejarah/riwayat (riwayat daerah dan perubahan
daerah tersebut);
(2) Data demografi (usia, karakteristik jenis kelamin,
distribusi ras dan distribusi etnis);
(3) Tipe keluarga;
(4) Status perkawinan (kawin, janda/duda, single);
(5) Statistik vital (kelahiran, kematian kelompok usia
dan penyebab kematian);
(6) Nilai-nilai dan keyakinan; dan
(7) Agama.
b) Data Subsistem yang perlu dikumpulkan dalam
pengkajian meliputi:
(1) Lingkungan Fisik.
Lingkungan fisik meliputi kualitas air,
pembuangan limbah, kualitas udara, flora, ruang
terbuka, perumahan, daerah hijau, musim,
binatang, kualitas makanan dan akses.
(2) Pelayanan Kesehatan dan Sosial.
Pelayanan kesehatan dan sosial yang perlu di kaji
di komunitas antara lain Puskesmas, klinik,
rumah sakit, pengobatan tradisional, agen
pelayanan kesehatan di rumah, pusat emergensi,
rumah perawatan, fasilitas pelayanan sosial,
pelayanan kesehatan mental, apakah ada yang
mengalami sakit akut atau kronis.
(3) Ekonomi.
Data yang perlu dikumpulkan terkait dengan
ekonomi meliputi karakteristik keuangan keluarga
dan individu, status pekerja, kategori pekerjaan
dan jumlah penduduk yang tidak bekerja, lokasi
industri, pasar, dan pusat bisnis.
(4) Transportasi dan Keamanan.
Data yang perlu dikumpulkan terkait dengan
transportasi dan keamanan adalah alat
- 30 -
transportasi penduduk datang dan keluar wilayah,

transportasi umum (bus, taksi, angkot, dan lain-
lain), dan transportasi pribadi (sumber
transportasi, transportasi untuk penyandang
cacat). Layanan perlindungan kebakaran, polisi,
sanitasi dan kualitas udara.
(5) Politik dan Pemerintahan.
Data yang perlu dikumpukan meliputi
pemerintahan (RT, RW, desa/kelurahan,
kecamatan, dsb), kelompok pelayanan masyarakat
(posyandu, PKK, karang taruna, posbindu,
poskesdes, panti, dan lainnya), politik (kegiatan
politik yang ada di wilayah tersebut), dan peran
peserta partai politik dalam pelayanan kesehatan.
(6) Komunikasi.
Data yang dikumpulkan terkait dengan
komunikasi dapat dikelompokkan menjadi dua
yaitu komunikasi formal yang meliputi surat
kabar, radio dan televisi, telepon, internet, dan
hotline, dan komunikasi informal yang meliputi
papan pengumuman, poster, brosur, halo-halo,
dan lainnya.
(7) Pendidikan.
Data terkait dengan pendidikan meliputi sekolah
yang ada di komunitas, tipe pendidikan,
perpustakaan, pendidikan khusus, pelayanan
kesehatan di sekolah, program makan siang di
sekolah, akses pendidikan yang lebih tinggi.
(8) Rekreasi.
Data terkait dengan rekreasi yang perlu
dikumpulkan meliputi taman, area bermain,
perpustakaan, rekreasi umum dan private,
fasilitas khusus.
2) Sasaran Kelompok
Data pengkajian keperawatan yang dikumpulkan pada
sasaran kelompok mengikuti prinsip-prinsip pengkajian
- 31 -
keperawatan pada sasaran masyarakat. Data yang

dikumpulkan meliputi:
a) Data Inti Kelompok
(1) Data dasar anggota kelompok, terdiri dari
identitas nama, jenis kelamin, tanggal lahir,
status pendidikan, status pekerjaan, agama dan
suku bangsa.
(2) Status kesehatan anggota kelompok, diperoleh
dari pengkajian terhadap setiap anggota kelompok
terdiri dari keadaan umum, kondis tanda-tanda
vital, status gizi, riwayat penyakit, penggunaan
alat bantu/prostesa, pola olahraga, pola tidur dan
data lainnya. Gambaran status kesehatan anggota
kelompok ini sebagai dasar untuk melakukan
analisis masalah kesehatan yang terjadi di
kelompok tersebut.
b) Data Subsistem
Prinsip-prinsip pengkajiannya mengikuti pengkajian
keperawatan pada sasaran masyarakat.
objektif.
b. Diagnosis Keperawatan Kelompok/Masyarakat
Formulasi diagnosis keperawatan kelompok/masyarakat
menggunakan ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh Ikatan
Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain yang
terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh diagnosis
keperawatan kelompok/masyarakat:
1) Pemeliharaan kesehatan tidak efektif;
2) Defisit kesehatan komunitas; dan
3) Koping komunitas tidak efektif.
c. Perencanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/Masyarakat
Formulasi intervensi keperawatan kelompok/ masyarakat
menggunakan ketentuan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
- 32 -
Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain yang

terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perencanaan
tindakan keperawatan kepada kelompok/masyarakat meliputi
beberapa jenis tindakan keperawatan yang dapat dipilih yaitu:
1) Membantu penemuan kasus penyakit di
kelompok/masyarakat daerah binaan;
2) Menjalin kemitraan dengan kelompok/masyarakat daerah
binaan maupun lintas sektor terkait dalam perawatan
kesehatan masyarakat;
3) Melakukan penyuluhan kesehatan kepada
4) Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer
dan alternatif kepada kelompok/masyarakat daerah binaan.
5) Melakukan pemberdayaan masyarakat;
6) Melaksanakan advokasi kepada pemangku kepentingan
terkait dalam perawatan kesehatan masyarakat untuk
meningkatkan Kesehatan;
7) Pelatihan dan pemberdayaan kader kesehatan;
8) Memotivasi pembentukan, pengembangan dan pemantauan
kader kesehatan di masyarakat;
9) Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan
pembentukan upaya kesehatan berbasis masyarakat
(UKBM) dan kelompok-kelompok potensial;
10) Memfasilitasi pemanfaatan potensi sumber daya yang ada
di masyarakat untuk mendukung peningkatan kesehatan
masyarakat;
11) Melakukan rujukan kasus; dan
12) Melakukan pelimpahan wewenang untuk melakukan
Pemerintah.
dengan kriteria output. Hal ini akan dipakai sebagai acuan target
keperawatan setiap kunjungan.
- 33 -
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

Pelaksanaan tindakan keperawatan kepada
kelompok/masyarakat sesuai dengan perencanaan tindakan
keperawatan yang telah disusun sebelumnya, dikelompokkan
meliputi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi.
Pelaksanaan tindakan keperawatan mempertimbangkan situasi
lingkungan kelompok/masyarakat dan kebutuhan
perawatannya sesuai prioritas.
e. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Kelompok/Masyarakat
Evaluasi hasil tindakan keperawatan kelompok/masyarakat
adalah membandingkan hasil kondisi kesehatan
kelompok/masyarakat sebelum dan sesudah diberikan tindakan
keperawatan dan menilai tingkat kemandirian
kelompok/masyarakat. Evaluasi ini dilaksanakan dengan
metode SOAP (Subjektif – Objektif – Analisis – Perencanaan
Tindak Lanjut). Cara penilaian tingkat kemandirian kelompok
dan masyarakat adalah sama. Penjelasan tingkat kemandirian
kelompok/masyarakat terlihat pada Tabel 3.
Tabel 3.
Tingkat Kemandirian Kelompok/Masyarakat
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
1 Kelompok/masyarakat binaan
mampu membentuk struktur
organisasi dengan tujuan
untuk mengenali adanya
masalah dengan bantuan
Perawat.
√ √ √ √
Penjelasan: adanya keberadaan
organisasi dalam kelompok/
masyarakat, paling sedikit
memuat ketua, sekretaris,
bendahara dan seksi sesuai
kebutuhan yang memiliki jiwa
- 34 -
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
kepimpinan dan/atau
penggerak masyarakat.
mampu mengenali adanya
masalah kesehatan.
Penjelasan: proses kemampuan

kelompok/masyarakat dalam
√ √ √ √
mengenali secara dini masalah
kesehatan baik aktual
dan/atau berisiko baik secara
mandiri atau dengan bantuan
dari Perawat komunitas.
mampu membuat perencanan
kegiatan.
Penjelasan: kegiatan kelompok

dalam merencanakan kegiatan
√ √ √
dalam rangka penyelesaian
masalah baik perencanaan
tahunan atau bulanan atau
yang tidak terencana dalam
bentuk Plan Of Action (POA).
mampu melaksanakan
kegiatan.
Penjelasan: adanya kegiatan

dalam kelompok/masyarakat √ √ √
dalam upaya mengurangi atau

menyelesaikan masalah dari,
oleh, untuk, dan bersama
kelompok/masyarakat.
√ √
mampu merasakan adanya
- 35 -
KM KM KM KM
No Perilaku
I II III IV
manfaat dari kegiatan yang
telah dilakukan.
Penjelasan: adanya manfaat

yang langsung atau tidak
langsung dirasakan
kelompok/masyarakat dari
kegiatan yang dilakukan.
mampu mempertahankan
keberlanjutan kegiatan
tersebut dengan bantuan
Perawat
Penjelasan: keberlanjutan
√ √
kegiatan kelompok atau
masyarakat yang secara terus
menerus termasuk
dilakukannya evaluasi dari
kegiatan
kelompok/masyarakat.
mampu mengembangkan
inovasi kegiatan.
Penjelasan: adanya
pembaharuan atau kreatifitas
√
atau ide baru dalam rangka
pengembangan kegiatan
kelompok yang sudah ada
dalam upaya memaksimalkan
penyelesaian masalah.

kunjungan kelompok/masyarakat berikutnya. Perawat yang
melakukan kegiatan ini menggunakan kartu asuhan
keperawatan kelompok/ masyarakat dan form pencatatan lain
- 36 -
sesuai kebutuhan mengacu pada SPO Kerja Keperawatan di

Puskesmas yang disusun oleh koordinator Perkesmas bersama
dengan tim Perawat lainnya
Dalam Tabel 4 memperlihatkan contoh-contoh pelaksanaan
kegiatan pelayanan Perkesmas berdasarkan jenis-jenis
pelayanan dalam UKM Esensial di Puskesmas. Kontribusi
pelayanan Perkesmas diharapkan dapat mendukung pencapaian
target pelayanan UKM Esensial di Puskesmas.
Tabel 4.
Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Perkesmas dalam
UKM Esensial di Puskesmas
Contoh Kegiatan Pelayanan Perkesmas

UKM
Kelompok/
Esensial Individu Keluarga
Masyarakat
Pelayanan Penyuluhan Pemberdayaan Penyuluhan
Promosi kesehatan keluarga kesehatan
Kesehatan tentang pasien TBC dengan
(contoh pentingnya agar menjadi menerapkan
indikator: pasien TBC PMO yang aktif pendekatan
penderita TBC minum OAT sehingga peer group
mendapatkan sesuai standar pasien TBC education misal
pengobatan sampai dapat minum melalui
sesuai sembuh agar OAT sesuai pertemuan
standar) tidak menular standar sampai kelompok,
sembuh group
whatsapp, dan
lain-lain.
Pelayanan Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
Kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan
Lingkungan tentang keluarga tentang
hygiene tentang hygiene
sanitasi hygiene sanitasi
pangan. sanitasi pangan pada
pangan. kelompok
- 37 -

UKM
Kelompok/
Masyarakat
pengelola
kantin sekolah
Pelayanan 1. Penyuluhan 1. Penyuluhan Penyuluhan
kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan
keluarga tentang tentang kepada
kontrasepsia toilet training kelompok ibu
tau seks 2. Penyuluhan hamil
yang aman kesehatan
2. Konseling tentang
laktasi sibbling
support
3. Perawatan
ibu post
partum
4. Perawatan
bayi baru
lahir
Pelayanan Penyuluhan 1. Skrining 1. Skrining
Gizi kesehatan kesehatan kesehatan
tentang isi kasus gizi kasus gizi
piringku/ gizi buruk buruk
seimbang. 2. Pendidikan 2. Penyuluhan
kesehatan kesehatan
keluarga: tentang isi
isi piringku/
piringku/ gizi
gizi seimbang di
seimbang sekolah
Pelayanan Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
Pencegahan kesehatan kesehatan kesehatan
dan tentang tentang tentang
Pengendalian pencegahan pencegahan pencegahan
Penyakit dan dan dan
- 38 -

UKM
Kelompok/
Masyarakat
pengendalian pengendalian pengendalian
penyakit DBD penyakit DBD penyakit DBD
dengan PSN dengan PSN dengan PSN
C. Pembinaan Teknis Perkesmas

Pembinaan Perkesmas adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh
koordinator Perkesmas dalam rangka meningkatkan kemampuan teknis
Perawat dalam menyelenggarakan pelayanan Perkesmas. Kegiatan ini
meliputi bimbingan teknis, monitoring dan evaluasi, dan tindak lanjut
keperawatan. Ketiga kegiatan ini dilakukan secara berkesinambungan
dalam rangka mencapai output program Perkesmas yang diharapkan
dengan uraian sebagai berikut:
1. Bimbingan Teknis
Bimbingan teknis bertujuan untuk meningkatkan mutu kinerja
Perawat Puskesmas agar pelayanan Perkesmas dapat berjalan lebih
baik. Koordinator Perkesmas melakukan bimbingan teknis kepada
Perawat yang membutuhkan peningkatan kemampuan teknis dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Kegiatan ini dilakukan secara
berkala dan berkesinambungan, minimal dilakukan 6 bulan sekali.
Kegiatan tersebut berdasarkan rencana tindak lanjut keperawatan
yang disusun sebelumnya. Uraian kegiatan bimbingan teknis ini
harus disusun dalam SPO Kerja Keperawatan dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi yang dimaksud bertujuan untuk memantau
sekaligus mengevaluasi kinerja Perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien apakah sudah sesuai dengan perencanaan
yang ditetapkan. Selain itu melalui kegiatan ini, diharapkan dapat
diketahui hambatan atau tantangan yang dihadapi Perawat dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan di daerah binaan masing-masing.
Kegiatan ini dilakukan secara berkala dan berkesinambungan.
Sebelum kegiatan ini dilakukan, koordinator Perkesmas melakukan
perencanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi yang akan
dilakukan. Uraian kegiatan monitoring dan evaluasi ini harus
- 39 -
disusun dalam SPO Kerja Keperawatan dan disahkan oleh Kepala

Puskesmas disertai dengan lampiran format jadwal dan instrumen
penilaiannya.
3. Tindak Lanjut Keperawatan
Tindak lanjut keperawatan adalah upaya mengolah hasil monitoring
dan evaluasi yang telah dilakukan sebelumnya. Kegiatan ini
dilakukan oleh koordinator Perkesmas dalam rangka memperbaiki
dan meningkatkan mutu kinerja Perawat Puskesmas. Hasil tindak
lanjut dilaporkan kepada penanggung jawab UKM Esensial dan
Perkesmas untuk diketahui dan mendapatkan rekomendasi
perbaikan dari hasil tersebut dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas. Rekomendasi ini juga terkait dengan pemberian input
program pengembangan SDM untuk Perawat di Puskesmas maupun
pelaksanaan bimbingan teknis ke depan. Uraian kegiatan tindak
lanjut keperawatan ini harus disusun dalam SPO Kerja Keperawatan
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas.
D. Integrasi Pelayanan Perkesmas dengan Pendekatan Keluarga

Integrasi pelayanan Perkesmas dengan pendekatan keluarga dan
program kesehatan lainnya dilakukan dalam rangka meningkatkan
cakupan pelayanan Perkesmas dan keluarga sehat. Pendekatan keluarga
saat ini dilaksanakan Puskesmas dalam bentuk kegiatan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK). Pendekatan
keluarga merupakan salah satu pintu masuk pelayanan Perkesmas.
Melalui kunjungan keluarga dalam rangka PIS-PK, koordinator Perkesmas
akan memperoleh data dukung untuk penetapan sasaran keluarga binaan
yang membutuhkan intervensi lebih lanjut dalam bentuk pelayanan
Perkesmas. Hasil pelayanan Perkesmas dalam bentuk peningkatan
kemandirian keluarga dalam mengatasi masalah kesehatannya
diharapkan dapat meningkatkan capaian indikator keluarga sehat di
wilayah kerja Puskesmas.
Di bawah ini merupakan penjelasan upaya integrasi pelayanan
Perkesmas dengan PIS-PK. Mekanisme ini dapat dijadikan contoh untuk
integrasi pelayanan Perkesmas dengan program kesehatan lainnya yang
serupa.
- 40 -
1. Peran Perawat Dalam PIS-PK

Dalam pelaksanaan integrasi pelayanan Perkesmas dengan PIS-PK,
Perawat dapat berperan sebagai:
a. Bagian dari Tim Pembina Keluarga PIS-PK yang memantau
status kesehatan keluarga terhadap indikator utama keluarga
sehat dan memberikan intervensi awal;
b. Pelaksana Perkesmas, penanggung jawab darbin Perkesmas,
dan/atau koordinator Perkesmas yang memberi pelayanan
Perkesmas dalam rangka intervensi lanjut terhadap sasaran
keluarga binaan tersebut; dan
c. Penanggung jawab program terkait dengan masalah kesehatan
yang dipantau dalam PIS-PK dan/atau program kesehatan
lainnya.
2. Tahapan Pelaksanaan Integrasi Pelayanan Perkesmas Dengan PIS-PK
a. Persiapan Pelaksanaan
1) Sosialisasi Internal
Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab pelaksanaan
pendekatan keluarga di Puskesmas wajib melakukan
sosialisasi PIS-PK kepada semua tenaga kesehatan di
Puskesmas. Selanjutnya koordinator Perkesmas
menindaklanjuti hasil sosialisasi dengan rapat koordinasi
internal bersama dengan Perawat lain di Puskesmas terkait
intervensi lanjut dalam rangka integrasi pelayanan
Perkesmas dengan PIS-PK.
2) Pertemuan Teknis Tim Pembina Keluarga
Pertemuan teknis tim pembina keluarga PIS-PK dilakukan
dalam rangka membahas perencanaan kunjungan keluarga
terkait waktu dan jadwal kunjungan keluarga, pengaturan
pembagian kerja/tugas pembina keluarga, jumlah, lokasi
dan target sasaran keluarga, ketersediaan sarana dan
prasarana dengan memperhatikan jumlah keluarga yang
berada dalam wilayah binaannya. Setelahnya, tim Pembina
keluarga PIS-PK melakukan briefing/pre-conference sebelum
turun ke lapangan.
- 41 -
3) Penyiapan Sarana dan Prasarana Untuk Kunjungan

Keluarga
Tim pembina keluarga PIS-PK merencanakan dan
memastikan ketersediaan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan antara lain Prokesga, Pinkesga dan formulir
pencatatan data lainnya. Untuk kunjungan Perkesmas,
Perawat harus menyiapkan kartu asuhan keperawatan dan
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit).
b. Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal
Perawat melakukan kunjungan keluarga diawali dengan
membina hubungan saling percaya dengan anggota keluarga
melalui perkenalan, penjelasan tujuan kunjungan keluarga
sambil mengidentifikasi kesiapan dan kesediaan keluarga
menerima fasilitasi Perawat. Perawat sebagai bagian dari tim
Pembina keluarga PIS-PK melakukan tugas-tugas sebagai
berikut:
1) Melakukan pemantauan status kesehatan keluarga
menggunakan Prokesga;
2) Melakukan penemuan kasus baru/deteksi dini;
3) Memeriksa sanitasi rumah;
4) Melakukan pendataan program kesehatan lain yang
diintegrasikan dalam kunjungan keluarga;
5) Mengidentifikasi keluarga bermasalah kesehatan/berisiko
Kesehatan; dan
6) Melakukan edukasi kepada keluarga sesuai masalah
kesehatan yang ditemukan saat kunjungan dengan
menggunakan Pinkesga. Apabila melakukan edukasi maka
Perawat mendokumentasikan kegiatan edukasi pada kartu
asuhan keperawatan. Tabel 5 memperlihatkan contoh
intervensi awal yang dapat dilakukan oleh Perawat sebagai
pelaksana Perkesmas sekaligus pembina keluarga PIS-PK.
- 42 -
Tabel 5.
Contoh Intervensi Awal Perkesmas Pada Sasaran Keluarga
Terkait 12 Indikator PIS-PK
Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

1. Keluarga 1. Menjelaskan tujuan dan manfaat
mengikuti mengikuti program KB.
program KB 2. Menunjukkan jenis alat
kontrasepsi, tujuan dan efek
sampingnya
3. Memandu keluarga memilih salah
satu jenis kontrasepsi sesuai
kesepakatan keluarga dan status
kesehatan pasangan usia subur
4. Menganjurkan ibu bersalin untuk
menggunakan KB segera setelah
melahirkan
5. Mengadvokasi keluarga agar
mengunjungi fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menjadi peserta
KB
2. Keluarga 1. Menjelaskan manfaat bersalin di
dengan ibu fasilitas pelayanan kesehatan
melakukan 2. Menjelaskan risiko yang mungkin
persalinan di terjadi jika persalinan tidak
fasilitas dilakukan di fasilitas pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan 3. Menjelaskan cara memperoleh
layanan persalinan dari fasilitas
pelayanan kesehatan
4. Menginformasikan akses fasilitas
pelayanan kesehatan yang bisa
dimanfaatkan
dengan bayi mendapatkan imunisasi dasar
mendapat lengkap
- 43 -

imunisasi 2. Menunjukkan jenis imunisasi
dasar lengkap dasar, tujuan dan efek sampingnya
3. Menunjukkan cara mengatasi efek
samping dari setiap jenis imunisasi
dasar
4. Menginformasikan fasilitas yang
dapat digunakan untuk
mendapatkan imunisasi dasar
lengkap
5. Memotivasi keluarga mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di fasilitas
pelayanan kesehatan
dengan bayi ASI eksklusif bagi bayi dan Ibu
mendapat ASI 2. Menjelaskan risiko jika bayi tidak
eksklusif memperoleh ASI eksklusif
3. Melakukan edukasi dan
pendampingan proses pemberian
ASI eksklusif: gizi Ibu menyusui,
posisi menyusui, dan perlunya
dukungan keluarga
4. Mengadvokasi keluarga untuk
memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan/ UKBM dalam
memperoleh dukungan untuk
keberhasilan ASI eksklusif
5. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya
dengan balita pemantauan pertumbuhan balita
mendapatkan 2. Menjelaskan tujuan dan manfaat
pemantauan pemantauan pertumbuhan balita
pertumbuhan 3. Menjelaskan risiko jika
pemantauan pertumbuhan balita
tidak dilakukan
4. Memberikan edukasi dan
pendampingan proses pemantauan
- 44 -

pertumbuhan balita
kesehatan/ UKBM terhadap hasil
pemantauan pertumbuhan balita
6. Keluarga 1. Menjelaskan gejala penyakit TBC
dengan 2. Menjelaskan cara pencegahan
penderita TBC penularan TBC
mendapatkan 3. Menjelaskan pemeriksaan yang
pengobatan diperlukan untuk mengetahui
sesuai standar penyakit TBC
4. Menjelaskan tujuan pengobatan
TBC sesuai standar
5. Menjelaskan risiko jika pengobatan
TBC sesuai standar tidak
dilakukan
6. Memberikan edukasi dan
pendampingan proses pengobatan
TBC sesuai standar
kesehatan/ UKBM dalam
memperoleh pengobatan TBC
sesuai standar
7. Keluarga 1. Menjelaskan faktor resiko penyakit
dengan hipertensi
penderita 2. Menjelaskan gejala penyakit
hipertensi hipertensi
melakukan 3. Menjelaskan cara mencegah
pengobatan hipertensi misalnya dengan
secara teratur. CERDIK
4. Menjelaskan cara mengendalikan
hipertensi dengan PATUH
5. Menjelaskan tujuan pengobatan
teratur untuk hipertensi
- 45 -

6. Menjelaskan pentingnya mendapat
pengobatan teratur untuk
hipertensi
7. Menjelaskan risiko / komplikasi
jika pengobatan teratur untuk
hipertensi tidak dilakukan
teratur untuk hipertensi
kesehatan dalam memperoleh
pengobatan teratur untuk
hipertensi
memanfaatkan UKBM dalam
pemeriksaan kesehatan secara
rutin
8. Keluarga 1. Menjelaskan hal-hal yang perlu
dengan diperhatikan ketika ada anggota
penderita keluarga yang memiliki gejala atau
gangguan jiwa gangguan jiwa
mendapatkan 2. Menjelaskan pentingnya penderita
pengobatan gangguan jiwa mendapat
dan tidak pengobatan dan tidak
diterlantarkan. ditelantarkan
3. Menjelaskan tujuan penderita
gangguan jiwa mendapat
pengobatan dan tidak
ditelantarkan
4. Menjelaskan risiko jika penderita
gangguan jiwa tidak mendapat
pengobatan dan ditelantarkan
- 46 -

penderita gangguan jiwa dan tidak
ditelantarkan
pengobatan penderita gangguan
jiwa
9. Keluarga 1. Menjelaskan penyakit akibat rokok
dengan 2. Menjelaskan pentingnya perilaku
anggota tidak merokok dalam keluarga
keluarga tidak 3. Menjelaskan tujuan kebiasaan
ada yang tidak merokok bagi kesehatan
merokok. keluarga
4. Menjelaskan risiko jika ada anggota
keluarga yang merokok
5. Melakukan edukasi tips berhenti
merokok serta pendampingan
upaya berhenti merokok
dukungan berhenti merokok
10. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya menjadi
sudah menjadi anggota JKN
anggota JKN 2. Menjelaskan manfaat JKN
3. Menjelaskan prosedur dan syarat
menjadi anggota JKN
mendorong keluarga untuk
menjadi anggota JKN
11. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya dan
mempunyai manfaat keluarga mempunyai
akses atau akses atau memiliki sarana air
memiliki bersih
sarana air 2. Menjelaskan ciri dan kriteria yang
- 47 -

bersih. termasuk air bersih
3. Menjelaskan tujuan mempunyai
akses atau memiliki sarana air
bersih
4. Menjelaskan risiko jika keluarga
tidak mempunyai akses atau
memiliki sarana air bersih
5. Memfasilitasi akses atau
kepemilikan sarana air bersih
12. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya keluarga
mempunyai mempunyai akses atau memiliki
akses atau jamban sehat
memiliki 2. Menjelaskan tujuan mempunyai
jamban sehat akses atau memiliki jamban sehat
3. Menjelaskan manfaat BAB dan
BAK di jamban
4. Menjelaskan risiko jika keluarga
tidak mempunyai akses atau
memiliki jamban sehat
5. Memfasilitasi akses atau
kepemilikan jamban sehat
7) Apabila keluarga termasuk katagori keluarga yang

membutuhkan intervensi lanjut maka Perawat
menginformasikan kepada keluarga tentang rencana tindak
lanjut untuk pembinaan kesehatan keluarga.
Selanjutnya, Perawat mengakhiri kunjungan keluarga apabila
tugas-tugas yang dilakukan telah selesai.
c. Analisis Hasil Kunjungan Keluarga Dan Rencana Intervensi
Lanjut
1) Dalam konteks PIS-PK, selesai kunjungan keluarga,
Perawat sebagai pembina keluarga PIS-PK segera
mengumpulkan hasil kunjungan keluarga (Prokesga yang
sudah diisi) dan melaporkan penanggung jawab PIS-PK
untuk diinput ke dalam aplikasi Keluarga Sehat dan/atau
secara manual.
- 48 -
2) Selanjutnya penanggung jawab PIS-PK menyampaikan data

dasar Prokesga, data temuan kasus dan data lainnya
kepada tiap penanggung jawab program kesehatan terkait
untuk intervensi lanjut. Contoh: data temuan keluarga yang
bermasalah kesehatan/berisiko tinggi dikoordinasikan
dengan koordinator Perkesmas.
3) Dalam konteks pelayanan Perkesmas, selesai kunjungan
keluarga, Perawat yang memegang tugas sebagai pembina
keluarga PIS-PK maupun sebagai pelaksana Perkesmas
melakukan tugas sebagai berikut:
a) Menyusun dokumentasi kegiatan edukasi keluarga
pada kartu asuhan keperawatan.
b) Berkoordinasi dengan penanggung jawab darbin
Perkesmas terkait sasaran keluarga yang memerlukan
tindak lanjut.
Setelah menerima laporan dari pelaksana Perkesmas,
penanggung jawab darbin Perkesmas melaporkan data
sasaran keluarga yang memerlukan tindak lanjut kepada
koordinator Perkesmas. Selanjutnya, koordinator
Perkesmas melaksanakan rapat koordinasi bersama tim
Perawat terkait tugas-tugas:
a) Melakukan analisis data sasaran keluarga yang
memerlukan intervensi;
b) Melakukan analisis kemungkinan perlu dilakukan
asuhan keperawatan pada kelompok/masyarakat;
c) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan pelayanan
Perkesmas dalam hal asuhan keperawatan keluarga
dan kelompok/masyarakat. Bagi Perawat yang sudah
menjadi pembina keluarga maka intervensi lanjut
menjadi tanggung jawabnya. Apabila ada keluarga
yang memerlukan pelayanan Perkesmas saat
dilakukan intervensi lanjut oleh pembina keluarga non
Perawat maka tugas ini ditindaklanjuti oleh
penanggung jawab darbin Perkesmas; dan
d) Melakukan tahapan asuhan keperawatan keluarga
terkait:
(1) Pengkajian keperawatan keluarga;
- 49 -
(2) Diagnosis keperawatan keluarga; dan

(3) Perencanaan tindakan keperawatan keluarga,
misalnya:
(a) Membantu penemuan kasus penyakit kontak
serumah;
(b) Melakukan penyuluhan kesehatan kepada
keluarga dengan menggunakan Pinkesga;
(c) Memantau keteraturan dalam program
keperawatan dan pengobatan bagi anggota
keluarga yang sakit atau bermasalah
Kesehatan; dan
(d) Melakukan rujukan kasus masalah
kesehatan kepada tenaga kesehatan lain atau
fasilitas pelayanan kesehatan.
Tabel 6 memperlihatkan contoh intervensi tindak lanjut
yang dapat dilakukan oleh Perawat sebagai pelaksana
Perkesmas sekaligus pembina keluarga PIS-PK.
Tabel 6.
Contoh Intervensi Tindak Lanjut Perkesmas
Pada Sasaran Keluarga Terkait 12 Indikator PIS-PK
Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas
1. Keluarga 1. Melakukan edukasi tentang KB.
mengikuti 2. Memotivasi keluarga untuk mengikuti
program KB program KB.
3. Memberikan alternatif pilihan jenis alat
kontrasepsi yang sesuai dengan
keluarga.
4. Mendiskusikan keuntungan dan
kerugian mengikuti program KB.
5. Melakukan skrining kesehatan
keluarga terkait alat kontrasepsi yang
dipilih.
6. Memberikan reward dan/atau
apresiasi apabila keluarga sudah
mengikuti program KB.
- 50 -

7. Memberikan narahubung untuk
penanganan hal yang tidak diinginkan
dari jenis alat kontrasepsi yang
digunakan.
8. Memberikan sumber informasi yang
mudah diakses untuk diskusi atau
tanya jawab program KB yang
diikutinya.
9. Memberikan kesempatan keluarga
untuk menanyakan hal-hal yang belum
dimengerti.
10. Melakukan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lain terkait program KB.
2. Keluarga Bila ada ibu hamil dalam keluarga;
dengan ibu 1. Melakukan edukasi tentang pentingnya
melakukan melahirkan di fasilitas pelayanan
persalinan di kesehatan.
fasilitas 2. Memotivasi keluarga untuk melakukan
pelayanan persalinan di fasilitas pelayanan
kesehatan kesehatan
kerugian melakukan persalinan di
fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Memberikan reward dan/atau apresiasi
atas kesediaan keluarga untuk
melakukan persalinan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
5. Memberikan narahubung apabila
mengalami hal yang tidak diinginkan.
mudah di akses untuk diskusi atau
tanya jawab seputar persalinan.
dimengerti.
- 51 -

8. Mendiskusikan tentang tanda bahaya
kehamilan.
9. Bersama keluarga memastikan alat
transportasi yang digunakan untuk
akses ke fasilitas pelayanan kesehatan
saat mau melahirkan.
10.Bersama keluarga memastikan sudah
minimal 4 kali melakukan ANC.
11.Mendiskusikan dengan keluarga
tentang Program Perencanaan
Persalinan Dan Pencegahan Komplikasi
(P4K).
12.Melakukan skrining kesehatan untuk
mengenali adanya penyakit penyerta
pada kehamilannya.
13.Berkolaborasi dengan fasilitas
pelayanan kesehatan untuk persalinan
sesuai dengan taksiran persalinanya.
Bila ada ibu pasca melahirkan dalam
keluarga:
14.Melakukan skrining kesehatan
keluarga pasca melahirkan.
15.Memantau status kesehatan ibu pasca
melahirkan minimal sebanyak 3 kali.
16.Melatih keluarga tentang program
parenting yang aman dan sehat.
17.Melakukan deteksi adanya post partum
bluess (stress pasca melahirkan).
3. Keluarga 1. Melakukan edukasi tentang pentingnya
dengan bayi immunisasi dasar lengkap.
mendapat 2. Memotivasi keluarga agar bayinya
imunisasi diimmunisasi dasar lengkap.
dasar lengkap 3. Mendiskusikan keuntungan dan
kerugian tentang pemberian
immunisasi dasar lengkap.
- 52 -

4. Memantau status kesehatan bayi setiap
bulan sekali.
terhadap kemampuan dan kesediaan
keluarga atas pemberian immunisasi
dasar lengkap.
6. Memberikan narahubung apabila
mengalami hal yang tidak diinginkan
(penyakit akibat tidak diimmunisasi).
tanya jawab seputar immunisasi.
dimengerti.
9. Memberikan informasi jenis fasilitas
pelayanan kesehatan yang mudah
diakses untuk penanganan bayi bila
mengalami masalah kesehatan.
4. Keluarga 1. Melakukan edukasi tentang pentingnya
dengan bayi ASI eksklusif.
mendapat ASI 2. Memotivasi keluarga agar bayinya
eksklusif mendapatkan ASI eksklusif.
kerugian tentang ASI eksklusif.
4. Memantau status kesehatan bayi setiap
bulan sekali.
keluarga memberikan ASI eksklusif.
6. Memberikan kontak person yang
mudah dihubungi apabila mengalami
hal yang tidak diinginkan.
- 53 -

tanya jawab seputar ASI eksklusif.
dimengerti.
9. Menjelaskan kebutuhan gizi pada bayi
usia 0 – 6 bulan.
10. Melatih keluarga tentang program
parenting yang aman dan sehat.
11. Melibatkan keluarga dalam
memberikan dukungan untuk
keberhasilan ASI ekslusif.
5. Keluarga 1. Melakukan edukasi tentang
dengan balita pertumbuhan balita.
mendapatkan 2. Memotivasi keluarga agar ikut
pemantauan memantau pertumbuhan balitanya.
pertumbuhan 3. Memantau status kesehatan balita
setiap bulan sekali.
dalam pemantauan pertumbuhan
balitanya.
5. Memberikan kontak person yang
tanya jawab seputar pemantauan
pertumbuhan balita.
dimengerti.
8. Mendiskusikan tanda-tanda awal
kelainan pertumbuhan pada balita.
9. Melatih keluarga tentang stimulasi
pertumbuhan pada balitanya.
- 54 -

6. Keluarga 1. Melakukan identifikasi faktor risiko
dengan dan skrining pada anggota keluarga
penderita TBC terutama usia balita, lansia, perokok,
mendapatkan penderita DM, HIV dan faktor
pengobatan lingkungan.
sesuai standar 2. Melakukan edukasi tentang tanda dan
gejala, pencegahan dan tatalaksana
TBC.
3. Melakukan penyuluhan tentang
aktifitas dan kebutuhan gizi yang
adekuat.
4. Melakukan edukasi PHBS di rumah
termasuk etika batuk.
5. Memotivasi penderita TBC untuk tetap
mematuhi program pengobatan.
6. Mendukung kepatuhan penderita dan
keluarga terhadap pengobatan.
7. Mendiskusikan keluhan dan efek
samping dari obat yang di konsumsi
dan melakukan pendampingan untuk
mengurangi keluhan.
8. Memantau status kesehatan penderita
dan keluarga setiap bulan sekali.
terhadap kemampuan keluarga dalam
mengikuti program pengobatan.
10.Memberikan kontak person yang
11.Memberikan sumber informasi yang
tanya jawab seputar TBC.
12.Memberikan kesempatan keluarga
dimengerti.
- 55 -

13.Mendiskusikan keuntungan dan
kerugian dari mengikuti program
pengobatan TBC sesuai standar
khususnya terkait TBC Resistensi
Obat.
7. Keluarga 1. Melakukan identifikasi dan skrining
dengan faktor risiko pada anggota keluarga
penderita terutama lansia, obesitas, perokok,
hipertensi penderita DM, gaya hidup tidak sehat
melakukan (makanan dan olah raga), faktor stres
pengobatan dan faktor lingkungan.
secara teratur. 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
keluarga tentang tanda dan gejala,
pencegahan dan tatalaksana hipertensi
dan edukasi lanjutan bila dibutuhkan.
aktifitas dan kebutuhan gizi seimbang
serta pengelolaan faktor risiko yang
berhubungan dengan hipertensi.
4. Memotivasi penderita hipertensi untuk
tetap mematuhi program pengobatan.
5. Mendukung kepatuhan penderita dan
keluarga terhadap pengobatan.
dan melakukan pendampingan untuk
mengurangi keluhan.
mengikuti program pengobatan.
9. Mendapatkan kontak person keluarga
yang mudah dihubungi sebagai
reminder.
- 56 -

tanya jawab terkait hipertensi.
dimengerti.
pengobatan hipertensi secara teratur.
13.Melakukan konseling dalam rangka
modifikasi perilaku sehat.
8. Keluarga dengan 1. Melakukan identifikasi dan skrining
penderita faktor risiko pada anggota keluarga
gangguan jiwa dengan penyakit kronis, lansia,
mendapatkan stressor terkait sosial dan ekonomi.
pengobatan dan 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
tidak keluarga tentang tanda dan gejala,
diterlantarkan. pencegahan dan tatalaksana masalah
dan gangguan jiwa dan edukasi
lanjutan bila dibutuhkan.
serta pengelolaan faktor risiko yang
berhubungan dengan masalah dan
gangguan jiwa.
4. Memotivasi penderita dan keluarga
masalah dan gangguan jiwa untuk
tetap mematuhi program pengobatan.
5. Melakukan pendampingan penderita
dan keluarga terhadap kepatuhan
program pengobatan.
untuk mengurangi keluhan.
- 57 -

8. Memberikan reward dan/atau
apresiasi terhadap kemampuan
keluarga dalam mengikuti program
pengobatan.
9. Memberikan kontak person dan
sumber informasi yang mudah di akses
untuk diskusi atau tanya jawab
seputar masalah dan gangguan jiwa
atau apabila mengalami hal yang tidak
diinginkan.
untuk menanyakan hal-hal yang
belum dimengerti.
pengobatan masalah dan gangguan
jiwa secara teratur.
12. Melatih keluarga dalam melakukan
perawatan sehari-hari di rumah.
13. Melakukan rujukan keperawatan
apabila diperlukan.
9. Keluarga 1. Melakukan identifikasi pemicu perilaku
dengan merokok pada anggota keluarga.
anggota 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
keluarga tidak keluarga tentang bahaya merokok serta
ada yang pencegahan dan tata laksana untuk
merokok. berhenti merokok dan edukasi lanjutan
bila dibutuhkan.
serta pengelolaan faktor pemicu yang
berhubungan dengan perilaku
merokok.
4. Memotivasi kepada perokok dan
- 58 -

keluarga untuk melakukan upaya
berhenti merokok dan memberikan
informasi tempat layanan upaya
berhenti merokok.
5. Melakukan konseling dan
pendampingan perokok dan keluarga
terhadap upaya berhenti merokok.
6. Mendiskusikan bahaya merokok bagi
perokok dan keluarga serta
lingkungannya.
7. Memantau status merokok.
mengikuti program upaya berhenti
merokok.
9. Menginfokan layanan quit-line INA
untuk layanan berhenti merokok (0-
800-177-6565) atau klinik konseling
Upaya Berhenti Merokok (UBM).
tanya jawab seputar bahaya merokok.
dimengerti.
kerugian dari mengikuti program upaya
berhenti merokok.
13.Melakukan rujukan keperawatan
apabila diperlukan.
10. Keluarga 1. Melakukan identifikasi faktor penyebab
sudah menjadi keluarga tidak menjadi peserta JKN.
anggota JKN 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
keluarga tentang JKN.
3. Memotivasi kepada keluarga untuk
- 59 -

menjadi peserta JKN.
kerugian menjadi peserta JKN.
5. Menjelaskan tentang alur dan syarat
pengurusan sebagai peserta JKN.
11. Keluarga 1. Melakukan identifikasi sumber air
mempunyai bersih dan air minum keluarga.
akses atau 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
memiliki keluarga tentang air bersih dan air
sarana air minum.
bersih. 3. Melakukan penyuluhan tentang
pentingnya akses dan menjaga sarana
air bersih.
terhadap kemampuan keluarga yang
sudah mempunyai akses atau memiliki
sarana air bersih.
untuk menanyakan hal-hal terkait
permasalahan air bersih yang belum
dimengerti.
6. Melakukan kolaborasi uji sampel air
kepada petugas kesehatan lingkungan.
12. Keluarga 1. Melakukan identifikasi akses atau
mempunyai kepemilikan jamban sehat keluarga.
akses atau 2. Melakukan evaluasi pengetahuan
memiliki keluarga tentang jamban sehat.
jamban sehat 3. Melakukan penyuluhan tentang
pentingnya akses dan kepemilikan
jamban sehat.
terhadap kemampuan keluarga yang
sudah mempunyai akses dan
kepemilikan jamban sehat.
- 60 -

dimengerti.
6. Melakukan kolaborasi dengan petugas
kesehatan lingkungan untuk
melakukan pemicuan jamban sehat.
d. Pelaksanaan Intervensi Lanjut

Berdasarkan perencanaan yang telah disusun, Perawat sebagai
pelaksana Perkesmas melaksanakan tugas saat kunjungan
keluarga sebagai berikut:
1) Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana.
2) Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan dengan
metode SOAP.
3) Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan keluarga
pada kartu asuhan keperawatan dan pencatatan lainnya
sesuai kebutuhan.
4) Menyusun dan menyampaikan hasil asuhan keperawatan
yang dikelolanya kepada kepada penanggung jawab darbin
Perkesmas.
Menindaklanjuti kasus keluarga yang memerlukan intervensi
lanjut dalam bentuk asuhan keperawatan kelompok/
masyarakat dilakukan apabila ditemui tingginya angka suatu
kasus di masyarakat yang mempengaruhi Indeks Keluarga Sehat.
Tahapan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut:
1) Koordinator Perkesmas berkoordinasi dengan Penanggung
jawab PIS-PK dan Penanggung jawab UKM Esensial dan
Perkesmas untuk melaporkan kebutuhan asuhan
keperawatan kelompok/masyarakat dari hasil pendataan
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas, baik secara
tertulis, maupun melalui kegiatan lokakarya mini.
2) Kepala Puskesmas memfasilitasi pelaksanaan Musyawarah
Masyarakat Kelurahan/Desa/RW. Pada tahap ini
koordinator Perkesmas dibantu tim Perawat lainnya
mengawal proses pengkajian keperawatan masyarakat,
mengidentifikasi masalah kesehatan masyarakat dalam
rangka penetapan diagnosis keperawatan masyarakat
- 61 -
hingga merencanakan tindakan keperawatan masyarakat

yang disepakati bersama.
3) Melaksanakan tindakan keperawatan masyarakat sesuai
rencana yang disepakati. misalnya:
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat untuk
penanganan masalah kesehatan dengan
memanfaatkan substansi Pinkesga atau program
kesehatan lainnya dalam rangka meningkatkan Indeks
Keluarga Sehat di daerah binaan.
b) Melakukan sosialisasi dan advokasi kepada lintas
sektor dan pemangku kepentingan lainnya terkait
masalah kesehatan yang akan diatasi.
c) Apabila intervensi lanjut penanganan masalah
kesehatan juga diarahkan dalam lingkup kelompok
maka dapat diinisiasi pembentukan kelompok baru di
masyarakat atau memberdayakan kelompok yang
sudah terbangun di masyarakat, selanjutnya masuk
dalam tahapan asuhan keperawatan kelompok.
(1) Apabila kelompok telah terbentuk/ada kelompok
maka koordinator Perkesmas mengawal proses
pengkajian keperawatan kelompok,
mengidentifikasi masalah kesehatan kelompok
dalam rangka penetapan diagnosis keperawatan
kelompok hingga merencanakan tindakan
keperawatan kelompok yang disepakati bersama.
(2) Melaksanakan tindakan keperawatan kelompok
sesuai rencana yang disepakati, misalnya:
(a) Melakukan pertemuan kelompok untuk
menyusun perencanaan kegiatan kelompok;
(b) Melakukan pemberdayaan kelompok untuk
penanganan masalah kesehatan dengan
memanfaatkan substansi Pinkesga atau
program kesehatan terkait lainnya dalam
rangka meningkatkan Indeks Keluarga Sehat
(IKS); dan
(c) Melakukan sosialisasi dan advokasi kepada
lintas sektor dan pemangku kepentingan
- 62 -
lainnya terkait masalah kesehatan yang ada

di kelompok.
Tabel 7 memperlihatkan contoh intervensi lanjut pada
kelompok yang dilakukan oleh Perawat sebagai pelaksana
Perkesmas sekaligus pembina keluarga PIS-PK.
Tabel 7.
Contoh Intervensi Lanjut Perkesmas
Pada Sasaran Kelompok Terkait 3 Level Pencegahan
Pencegahan Pencegahan Pencegahan
Primer Sekunder Tersier
1. Pendidikan 1. Deteksi dini, 1. Pengontrolan
kesehatan skrining berkala:
2. Fasilitasi kesehatan surveilans
pembelajaran 2. Identifikasi komunitas
3. Pengembangan faktor risiko 2. Panduan
program 3. Terapi sistem
kesehatan aktifitas kesehatan
4. Pemberdayaan 4. Manajemen 3. Pelayanan
kelompok atau perilaku berkelanjutan
kader 5. Modifikasi 4. Pemulihan
5. Diseminasi perilaku kesehatan
informasi 6. Manajemen 5. Fasilitasi
kesehatan: keamanan tanggung
teaching lingkungan, jawab mandiri
kelompok, 7. Manajemen
teaching nutrisi kasus
6. Membangun 8. Surveilans
jejaring/ komunitas,
Kolaborasi 9. Manajemen
7. Advokasi konflik
8. Monitoring 10. Rujukan
kebijakan
kesehatan
9. Managemen
Pelayanan
- 63 -
Pencegahan Pencegahan Pencegahan

Primer Sekunder Tersier
imunisasi,
10. Abuse Protection
support
(d) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap

peran serta masyarakat melakukan kegiatan-
kegiatan penanganan masalah kesehatan di
wilayahnya.
4) Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
kelompok/masyarakat menggunakan metode SOAP.
5) Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada kartu
asuhan keperawatan dan pencatatan lainnya sesuai
kebutuhan
e. Pemantauan dan Evaluasi Hasil Intervensi Lanjut
Pemantauan dan evaluasi hasil intervensi lanjut terhadap
keluarga binaan dalam konteks PIS-PK dilakukan sesuai
ketentuan, sedangkan pemantauan dan evaluasi yang dilakukan
Perawat terhadap keluarga/kelompok/masyarakat dalam
konteks pelayanan Perkesmas dilakukan oleh penanggung jawab
darbin Perkesmas dan koordinator Perkesmas.
1) Penanggung jawab darbin Perkesmas, memiliki tugas:
a) Memantau hasil kunjungan keluarga berdasarkan
penyampaian hasil asuhan keperawatan dari
pelaksana Perkesmas setiap selesai kunjungan;
b) Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain/
penanggung jawab program kesehatan terkait
penanganan masalah kesehatan keluarga/
kelompok/masyarakat;
c) Berkoordinasi dengan koordinator Perkesmas dan
penanggung jawab program kesehatan lain terkait hasil
asuhan keperawatan keluarga/kelompok/masyarakat
dikaitkan dengan pencapaian target program
kesehatan di Puskesmas;
- 64 -
d) Merevisi/memodifikasi perencanaan tindakan

keperawatan keluarga sesuai evaluasi hasil tindakan
keperawatan;
e) Memberikan masukan untuk perencanaan tindak
lanjut kepada pelaksana Perkesmas saat kunjungan
keluarga berikutnya; dan
f) Menyusun dan menyampaikan rekap hasil asuhan
keperawatan keluarga yang dilakukan di lingkup
daerah binaan kelolaannya sebagai data dukung
pengisian register pelayanan Perkesmas maupun
laporan lainnya kepada koordinator Perkesmas.
2) Koordinator Perkesmas, memiliki tugas:
a) Memantau hasil asuhan keperawatan
kelompok/masyarakat;
b) Merevisi/memodifikasi perencanaan tindakan
keperawatan kelompok/masyarakat sesuai evaluasi
hasil tindakan keperawatan;
c) Melakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kegiatan pelayanan perkesmas sebagai bagian dari
pengelolaan pelayanan Perkesmas;
d) Melakukan pembinaan teknis Perkesmas;
e) Menyusun register pelayanan Perkesmas;
f) Menyusun dan menyampaikan laporan bulanan
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
maupun laporan lainnya kepada penanggung jawab
UKM esensial dan Perkesmas; dan
g) Melakukan penilaian kinerja pelayanan Perkesmas dan
menyusun laporan evaluasi hasil kegiatan pelayanan
- 65 -
BAB IV
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Dalam rangka menjaga kualitas dan mengukur keberhasilan pelaksanaan

pelayanan Perkesmas, dilakukan pemantauan dan evaluasi pelayanan
Perkemas sesuai dengan indikator pelayanan Perkesmas yang meliputi
indikator masukan, indikator proses, indikator luaran, dan indikator dampak.
Pemantauan dan evaluasi pelayanan Perkesmas dilakukan secara internal oleh
Puskesmas dan secara eksternal oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah yang merupakan bagian dari pembinaan dan pengawasan.
Besaran jumlah atau persentase dari tiap target indikator pelayanan
Perkesmas ditentukan oleh Puskesmas dengan mempertimbangkan analisis
situasi dan sumber daya Puskesmas di bawah pembinaan dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat. Pencapaian indikator pelayanan Perkesmas
dipantau dan dinilai oleh Kepala Puskesmas dibantu oleh penanggung jawab
UKM esensial dan Perkesmas serta koordinator Perkesmas. Hasil pencapaian
indikator pelayanan Perkesmas digunakan oleh Puskesmas untuk mengukur
keberhasilan pelayanan Perkesmas sekaligus sebagai bahan penyusunan
perencanaan kegiatan pelayanan Perkesmas berikutnya. Selain itu hasil
pencapaian indikator pelayanan Perkesmas juga digunakan sebagai bahan
rekomendasi penyusunan kebijakan pelayanan Perkesmas. Berikut merupakan
indikator Pelayanan Perkesmas di Puskesmas:
A. Indikator Masukan
Indikator masukan dalam pelayanan Perkesmas meliputi:
1. Jumlah Perawat Puskesmas yang sudah mendapat pelatihan teknis
terkait Perkesmas serta peningkatan kompetensi lainnya.
2. Jumlah kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit).
3. Tersedia sarana transportasi untuk kunjungan ke
keluarga/kelompok/masyarakat.
4. Tersedia Standar/Pedoman/Standar Prosedur Operasional
(SPO)/Instruksi Kerja terkait pelayanan Perkesmas.
5. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Perkesmas.
6. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Perkesmas.
7. Tersedia rencana kegiatan pembinaan teknis Perkesmas.
8. Tersedia dukungan administrasi terkait pencatatan dan pelaporan
kegiatan pelayanan Perkesmas.
- 66 -
B. Indikator Proses
Indikator proses dalam pelayanan Perkesmas meliputi:
1. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
Puskesmas sesuai target RPK;
2. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
sesuai target RPK;
3. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan
sesuai target RPK;
4. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan sesuai target RPK; dan
5. Jumlah Perawat yang mendapat pembinaan teknis Perkesmas oleh
Koordinator Perkesmas sesuai rencana.
C. Indikator Luaran/Output
Indikator luaran/output dalam pelayanan Perkesmas meliputi:
1. Individu
Persentase individu dengan hasil asuhan keperawatan teratasi.
Cara Pengukuran: Jumlah individu dengan hasil asuhan
keperawatan teratasi dibagi dengan jumlah individu yang mendapat
asuhan keperawatan di Puskesmas, dikali 100%.
2. Keluarga
Persentase keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina.
Cara Pengukuran: Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan
lepas bina, dibagi dengan jumlah keluarga binaan yang mendapat
asuhan keperawatan, dikali 100%.
3. Kelompok
Persentase kelompok binaan yang meningkat kemandiriannya.
Cara Pengukuran: Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan
KM-II, KM-III dan KM-IV, dibagi jumlah kelompok binaan yang
mendapat asuhan keperawatan, dikali 100%.
4. Masyarakat
Persentase desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan.
Cara Pengukuran: Jumlah desa/kelurahan binaan yang
mendapatkan asuhan keperawatan dibagi jumlah desa/kelurahan di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%.
- 67 -
D. Indikator Outcome/Dampak
Indikator outcome/dampak dalam pelayanan Perkesmas yaitu
peningkatan Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat Puskesmas.
- 68 -
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN PELAYANAN PERKESMAS
Setiap pelaksana kegiatan pelayanan Perkesmas pada Puskesmas dan

jaringannya wajib melakukan pencatatan dan pelaporan. Pencatatan adalah
serangkaian kegiatan untuk mendokumentasikan hasil pengamatan,
pengukuran, dan/atau penghitungan pada setiap langkah upaya kesehatan
yang dilaksanakan Puskesmas. Lingkup pencatatan meliputi data dasar dan
data program. Instrumen pencatatan dapat berbentuk kartu, formulir
dan/atau register. Sedangkan pelaporan adalah penyampaian data terpilah
dari hasil pencatatan kepada pihak terkait sesuai dengan tujuan dan
kebutuhan yang telah ditentukan. Pelayanan Perkesmas sebagai bagian dari
kegiatan Puskesmas memiliki pencatatan dan pelaporan tersendiri.
Pelaksanaannya dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan mengenai Sistem Informasi Puskesmas (SIP).
Pencatatan kegiatan pelayanan Perkesmas paling sedikit menggunakan
kartu asuhan keperawatan dan register pelayanan Perkesmas. Kartu asuhan
keperawatan merupakan instrumen pencatatan yang digunakan untuk
mendokumentasikan setiap kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan
kepada sasaran pelayanan Perkesmas. Kartu asuhan keperawatan merupakan
bagian dari jenis kartu status di Puskesmas, paling sedikit memuat:
1. Kartu asuhan keperawatan individu.
a. Identitas Puskesmas: nama Puskesmas, kode Puskesmas.
b. Identitas individu yang mendapat asuhan keperawatan: nama
individu, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, NIK, NKK, telp/ponsel
dan diagnosis medis/masalah kesehatan.
c. Kegiatan dan hasil kegiatan asuhan keperawatan individu: tanggal
kunjungan, data pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana
intervensi, implementasi dan evaluasi.
d. Identitas Perawat sebagai petugas pelaksana pelayanan Perkesmas.
2. Kartu asuhan keperawatan keluarga.
b. Identitas keluarga yang mendapat asuhan keperawatan: nama kepala
keluarga, alamat, NKK, telp/ponsel kepala keluarga dan masalah
kesehatan.
- 69 -
c. Kegiatan dan hasil kegiatan asuhan keperawatan keluarga: tanggal

kunjungan, data pengkajian, diagnosis keperawatan, rencana
intervensi, implementasi dan evaluasi.
3. Kartu asuhan keperawatan kelompok/masyarakat.
b. Identitas kelompok/masyarakat yang mendapat asuhan keperawatan:
nama kelompok/desa/kelurahan, alamat, telp/ponsel dan masalah
kesehatan.
c. Kegiatan dan hasil kegiatan asuhan keperawatan
kelompok/masyarakat: tanggal kunjungan, data pengkajian,
diagnosis keperawatan, rencana intervensi, implementasi dan
evaluasi.
Tim Perawat di Puskesmas dapat mengembangkan dan menggunakan

bentuk pencatatan lainnya sepanjang hal tersebut sesuai kebutuhan di
lapangan dan bertujuan sebagai alat bantu untuk memperdalam pengkajian
keperawatan yang dilakukan Perawat. Apabila bentuk pencatatan tersebut
telah digunakan secara rutin di Puskesmas maka dapat dimasukkan dalam
substansi Standar Prosedur Operasional Kerja Keperawatan untuk
pengesahannya.
Register pelayanan Perkesmas merupakan instrumen yang digunakan
untuk merekapitulasi identitas Puskesmas, daftar identitas sasaran klien dan
hasil kegiatan asuhan keperawatan terhadap sejumlah sasaran pelayanan
Perkesmas yang bersumber dari kartu asuhan keperawatan. Substansi register
pelayanan Perkesmas paling sedikit memuat:
1. Identitas Puskesmas: nama Puskesmas, kode Puskesmas, bulan
pelaporan dan tahun pelaporan.
2. Identitas klien:
a. Asuhan keperawatan individu: nomor urut, tanggal kunjungan, nama
individu, NIK, NKK, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin, diagnosis
medis/ masalah kesehatan dan diagnosis keperawatan.
b. Asuhan keperawatan keluarga: nomor urut, tanggal kunjungan,
nama kepala keluarga, NKK, alamat, masalah kesehatan dan
diagnosis keperawatan.
- 70 -
c. Asuhan keperawatan kelompok/masyarakat: nomor urut, tanggal

kunjungan, nama kelompok/desa/kelurahan, masalah kesehatan
dan diagnosis keperawatan.
3. Hasil asuhan keperawatan:
a. Asuhan keperawatan individu: kesimpulan (teratasi, sebagian teratasi
atau belum teratasi) dan rekomendasi tindak lanjut perawatan (TLP)
bagi individu pasca mendapat asuhan keperawatan.
b. Asuhan keperawatan keluarga: kesimpulan penilaian tingkat
kemandirian keluarga (KM-I, KM-II, KM-III, KM-IV) dan status
keluarga yang lepas bina.
c. Asuhan keperawatan kelompok/masyarakat: kesimpulan penilaian
tingkat kemandirian kelompok/masyarakat (KM-I, KM-II, KM-III, KM-
IV).
Perawat yang bertugas menyusun register pelayanan Perkesmas adalah
koordinator Perkesmas dibantu penanggung jawab darbin Perkesmas.
Setiap Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan kegiatan
Puskesmas secara berkala kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Menteri Kesehatan mengikuti prosedur
sistem informasi puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Salah satu yang dilaporkan adalah pelayanan Perkesmas.
Pelaporan kegiatan pelayanan Perkesmas di Puskesmas merupakan laporan
yang disusun oleh koordinator Perkesmas, meliputi:
1. Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Laporan ini merupakan laporan data program secara rutin yang
disampaikan setiap bulan kepada Kepala Puskesmas melalui penanggung
jawab UKM Esensial dan Perkesmas, mencakup identitas Puskesmas dan
hasil kegiatan asuhan keperawatan terhadap sejumlah sasaran klien yang
dilakukan pelayanan Perkesmas selama 1 (satu) bulan, memuat data:
a. Identitas Puskesmas: nama Puskesmas, kode Puskesmas, bulan
pelaporan dan tahun pelaporan
b. Hasil kegiatan asuhan keperawatan:
1) Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
Puskesmas;
2) Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan
membutuhkan tindak lanjut perawatan;
3) Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan;
- 71 -
4) Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I;

5) Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II;
6) Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III;
7) Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV;
8) Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina;
9) Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan;
10) Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I;
11) Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II;
12) Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III;
13) Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV;
14) Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapat asuhan
keperawatan; dan
15) Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage dalam
melaksanakan kegiatan PIS/PK.
2. Laporan Evaluasi Hasil Kegiatan Pelayanan Perkesmas di Puskesmas
Laporan ini disusun oleh koordinator Perkesmas berdasarkan kebutuhan
di Puskesmas atau permintaan kebutuhan dari dinas kesehatan
kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi dan/atau Kementerian
Kesehatan, misalnya laporan evaluasi kinerja pelayanan Perkesmas
berdasarkan indikator yang telah ditentukan, laporan evaluasi
pelaksanaan program pemerintah yang melibatkan Perkesmas.
Alur pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan Perkesmas yang
berjalan secara rutin sesuai jenis sasaran klien yang mendapat asuhan
keperawatan, serta format pencatatan dan pelaporan pelayanan
Perkesmas sebagai berikut:
- 72 -
Asuhan
Keperawatan
Individu
Asuhan
Keperawatan
Keluarga
Laporan
Kartu Register Bulanan
Asuhan Pelayanan Keperawatan
Keperawatan Perkesmas Kesehatan
Asuhan Masyarakat
Keperawatan
Kelompok
Asuhan
Keperawatan
Masyarakat
(Desa/Kelurahan)
Gambar 4.
Alur Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan Perkesmas
- 73 -
1. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Individu

- 74 -
Jenis data, definisi operasional dan cara pengisian data pada kartu asuhan keperawatan individu sebagai berikut:
No Jenis Data Kolom Definisi Operasional Cara Pengisian
Diisi nama Puskesmas sesuai surat izin operasional
1. Puskesmas Nama Puskesmas
Puskesmas
Diisi nomor registrasi Puskesmas yang diterbitkan oleh

2. Kode Nomor registrasi Puskesmas
Pusat Data dan Informasi, Kemenkes
Diisi nama individu yang mendapatkan asuhan

Nama Nama individu yang mendapat asuhan
3. keperawatan sesuai dengan KTP individu yang mendapat
Individu keperawatan
asuhan keperawatan
Tanggal lahir individu yang mendapat Diisi tanggal lahir individu yang mendapat asuhan
4. Tanggal Lahir
asuhan keperawatan keperawatan, meliputi: tanggal, bulan dan tahun kelahiran.
Jenis kelamin individu yang mendapat Diisi jenis kelamin klien. L = laki-laki, P = Perempuan.
5. Jenis Kelamin
asuhan keperawatan
Diisi alamat lengkap tempat tinggal individu yang

Alamat tempat tinggal individu yang
6. Alamat mendapat asuhan keperawatan, meliputi: nama jalan,
mendapat asuhan keperawatan
nomor rumah, RT/RW, Desa/Kelurahan dan Kecamatan
Nomor Induk Kependudukan individu Diisi dengan NIK sesuai KTP individu yang mendapat
7. NIK
yang mendapat asuhan keperawatan asuhan keperawatan
8. NKK Nomor Kartu Keluarga individu yang Diisi dengan NKK sesuai Kartu Keluarga dari individu yang
- 75 -

mendapat asuhan keperawatan mendapat asuhan keperawatan
Diisi dengan nomor telepon/telepon seluler milik individu
yang mendapat asuhan keperawatan. Apabila individu
Nomor telepon/telepon seluler individu
9. Telp/Ponsel tidak memiliki telepon seluler maka dapat diisi telepon
yang mendapat asuhan keperawatan
seluler dari anggota keluarga yang bertanggung jawab
terhadap individu tersebut.
Diagnosis Diisi diagnosis medis atau masalah kesehatan yang

Diagnosis medis atau masalah kesehatan
Medis/ menjadi sebab diperlukannya individu mendapat asuhan
10. yang menjadi sebab diperlukannya
Masalah keperawatan.
individu mendapat asuhan keperawatan
Kesehatan Contoh: Demam, diare, batuk pilek, hipertensi
Tanggal pelaksanaan asuhan Diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat Perawat
11. Tanggal 1
keperawatan melakukan kegiatan asuhan keperawatan kepada individu
Diisi data rangkuman hasil pengkajian keperawatan
terhadap individu yang mendapat asuhan keperawatan,
Rangkuman data subjektif dan objektif data diperoleh melalui baik melalui metode wawancara dan
Data
12. 2 individu yang mendapat asuhan pemeriksaan maupun memanfaatkan hasil pemeriksaan
Pengkajian
keperawatan. dokter dan penunjang medik. Data yang dikumpulkan
meliputi:
1. Riwayat keperawatan/kesehatan;
- 76 -

2. Data pemeriksaan tanda-tanda vital dan fisik;
3. Data psikososial;
4. Tingkat pengetahuan klien;
5. Hasil pemeriksaan penunjang terkait masalah
kesehatan klien
6. Data lain sesuai kebutuhan
Cara pengisian terbagi atas data subjektif dan data objektif.
 Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien
kepada Perawat selama pengkajian keperawatan
berlangsung
 Data objektif adalah informasi yang dikumpulkan
Perawat melalui indera Perawat: melihat (observasi),
merasakan (palpasi) dan mendengar (auskultasi dan
perkusi)
Apabila tidak bisa terisi semua dalam kartu asuhan
keperawatan maka dapat dicatat dan disimpan dengan
menggunakan alat bantu pencatatan keperawatan lain
sebagai lampiran data kartu asuhan keperawatan.
13. Diagnosis 3 Dalam konteks asuhan keperawatan Diisi formulasi diagnosis keperawatan individu yang
- 77 -

Keperawatan individu maka diagnosis keperawatan menggunakan ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan
adalah formulasi diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
individu yang menggunakan ketentuan Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh Ikatan
Standar Diagnosis Keperawatan Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain
Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Keperawatan Individu, Keluarga, Formulasi ini berdasarkan data pengkajian keperawatan
Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh yang didapatkan Perawat terhadap individu yang mendapat
Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas asuhan keperawatan. Contoh diagnosis keperawatan
Indonesia) dan sumber lain yang terkait individu dalam pelayanan Perkesmas:
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. Ketidakefektifan pola makan;
2. Kekurangan volume cairan;
3. Kesiapan meningkatkan volume cairan;
4. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah;
5. Risiko kekurangan volume cairan;
6. Kesiapan meningkatkan komunikasi;
7. Bersihan jalan nafas tidak efektif;
Dalam konteks asuhan keperawatan Diisi formulasi intervensi keperawatan individu

Rencana individu maka rencana intervensi adalah menggunakan ketentuan Standar Intervensi Keperawatan
14. 4
Intervensi formulasi intervensi keperawatan Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
individu menggunakan ketentuan Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh Ikatan
- 78 -

Standar Intervensi Keperawatan Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia), dan sumber lain
Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan yang terkait sesuai dengan ketentuan yang
Keperawatan Individu, Keluarga, berlaku.Rencana intervensi sama dengan perencanaan
Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh tindakan keperawatan, dapat terdiri:
Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas 1. Memberikan Pelayanan Keperawatan langsung sesuai
Indonesia), dan sumber lain yang terkait diagnosis keperawatan individu;
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada
klien sesuai dengan resep dokter atau obat bebas dan
obat bebas terbatas;
3. Memantau keteraturan dalam program pengobatan dan
perawatan;
4. Memberikan penyuluhan kesehatan;
5. Memberikan konseling keperawatan;
6. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat
sesuai kompetensi;
7. Memberikan konsultasi keperawatan dan berkolaborasi
dengan dokter;
8. Melakukan rujukan; dan
9. Menerima pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan medis dari dokter atau dalam rangka
- 79 -

pelaksanaan program pemerintah.
Diisi dengan pelaksanaan tindakan keperawatan kepada

individu yang mendapat asuhan keperawatan sesuai
dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya,
dikelompokkan meliputi tindakan keperawatan mandiri
Pelaksanaan keperawatan dan/atau tindakan kolaborasi.

tindakan
kepada individu yang mendapat asuhan  Tindakan keperawatan mandiri meliputi tindakan
keperawatan sesuai dengan perencanaan (wawancara dengan klien), observasi dan pemeriksaan
15. Implementasi 5 yang telah disusun sebelumnya, fisik, tindakan terapeutik dan tindakan merujuk
dikelompokkan meliputi tindakan  Tindakan keperawatan kolaborasi meliputi tindakan

mandiri dan/atau tindakan kolaborasi. yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lain atau tindakan yang berhubungan dengan
pelaksanaan rencana tindakan medis.
Pelaksanaan tindakan keperawatan mempertimbangkan
situasi lingkungan (rawat jalan, gawat darurat atau rawat
inap) dan kebutuhan perawatan individu.
Evaluasi hasil tindakan keperawatan Diisi evaluasi hasil tindakan keperawatan individu adalah
6,7,8,
16. Evaluasi individu adalah membandingkan hasil membandingkan hasil kondisi kesehatan individu sebelum
9
kondisi kesehatan individu sebelum dan dan sesudah diberikan tindakan keperawatan. Evaluasi ini
- 80 -

sesudah diberikan tindakan dilaksanakan dengan metode SOAP (Subjektif – Objektif –
keperawatan. Analisis – Perencanaan Tindak Lanjut).
 Kolom 6 (S): data subjektif individu setelah mendapat
asuhan keperawatan
 Kolom 7 (O): data objektif individu setelah mendapat
asuhan keperawatan
 Kolom 8 (A): Kesimpulan hasil asuhan keperawatan,
berdasarkan penilaian data subjektif dan objektif dari
individu yang mendapat asuhan keperawatan, pilihan
terdiri dari: teratasi, sebagian teratasi atau belum
teratasi.
 Teratasi: apabila kriteria output rencana intervensi
telah berhasil dicapai
 Sebagian teratasi: apabila kriteria output rencana
intervensi telah sebagian dicapai
 Belum Teratasi: apabila kriteria output rencana
intervensi tidak berhasil dicapai. Untuk kondisi ini di
akhir asuhan keperawatan individu dapat
direkomendasikan Tindak Lanjut Perawatan (TLP)
melalui kunjungan keluarga.
- 81 -

 Kolom 9 (P): perencanaan tindak lanjut pelaksanaan
tindakan keperawatan berikutnya
Diisi nama dan paraf Perawat yang memberi asuhan
keperawatan. Pengisian ini dilakukan setiap tahapan
kegiatan asuhan keperawatan dilakukan. Contoh: Kegiatan
Nama Perawat yang memberi asuhan pertama menulis rencana intervensi oleh Perawat A,
17. Petugas 10
keperawatan kegiatan kedua menulis pelaksanaan tindakan
keperawatan oleh Perawat B, maka Perawat A dan B harus
mengisi nama dan parafnya masing-masing sesuai jenis
pekerjaan yang dilakukan.
- 82 -
2. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga

- 83 -
Jenis data, definisi operasional dan cara pengisian data pada kartu asuhan keperawatan keluarga sebagai berikut:
Puskesmas.

Pusat Data dan Informasi, Kemenkes.
Nama kepala keluarga dimana

Nama Kepala Diisi nama kepala keluarga dimana keluarganya mendapat
3. keluarganya mendapat asuhan
Keluarga asuhan keperawatan, sesuai dengan KTP kepala keluarga.
keperawatan
Diisi alamat lengkap tempat tinggal keluarga yang mendapat

Alamat tempat tinggal keluarga yang
4. Alamat asuhan keperawatan, meliputi: nama jalan, nomor rumah,
RT/RW, Desa/Kelurahan dan Kecamatan.
Nomor Kartu Keluarga dari keluarga Diisi dengan NKK sesuai Kartu Keluarga dari keluarga yang
5. NKK
yang mendapat asuhan keperawatan mendapat asuhan keperawatan.
Diisi dengan nomor telepon/telepon seluler milik kepala
Telp/Ponsel Nomor telepon/telepon seluler kepala keluarga dimana keluarganya mendapat asuhan
6. Kepala keluarga dimana keluarganya mendapat keperawatan. Apabila kepala keluarganya sulit dihubungi
Keluarga asuhan keperawatan dapat digantikan dengan nomor telepon seluler care giver
dari keluarga tersebut.
- 84 -

Masalah kesehatan yang menjadi sebab Diisi masalah kesehatan yang menjadi sebab diperlukannya
Masalah diperlukannya keluarga mendapat keluarga mendapat asuhan keperawatan.

7.
Kesehatan asuhan keperawatan Contoh: Balita gizi buruk, penderita gangguan jiwa, ibu
hamil risiko tinggi
8. Tanggal 1
keperawatan melakukan kunjungan keluarga

terhadap keluarga yang mendapat asuhan keperawatan,
data diperoleh melalui baik melalui metode wawancara dan
pemeriksaan maupun memanfaatkan hasil pemeriksaan
dokter dan penunjang medik. Data yang dikumpulkan
Rangkuman data subjektif dan objektif meliputi:
Data
9. 2 dari keluarga yang mendapat asuhan 1. Data identitas keluarga;
Pengkajian
keperawatan. 2. Data anggota keluarga;
3. Status kesehatan anggota keluarga saat ini;
4. Data pengkajian individu yang sakit;
5. Data kesehatan lingkungan: rumah dan sanitasi
lingkungan, PHBS di rumah tangga; dan
6. Data tugas dan fungsi keluarga dalam pemeliharaan
- 85 -

kesehatan.
berlangsung
perkusi)
Dalam konteks asuhan keperawatan Diisi formulasi diagnosis keperawatan keluarga

keluarga maka diagnosis keperawatan menggunakan ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan
Diagnosis adalah formulasi diagnosis keperawatan Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
10. 3
Keperawatan keluarga menggunakan ketentuan Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh Ikatan
Standar Diagnosis Keperawatan Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain
Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh
- 86 -

Keperawatan Individu, Keluarga, diagnosis keperawatan keluarga:
Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh 1. Penurunan koping keluarga;
Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas 2. Ketegangan peran pemberi asuhan;
Indonesia) dan sumber lain yang terkait 3. Kesiapan peningkatan menjadi orang tua;
sesuai dengan ketentuan yang berlaku 4. Risiko proses pengasuhan tidak efektif; dan
5. Risiko cedera pada anggota keluarga.
Diisi formulasi intervensi keperawatan keluarga

menggunakan ketentuan Standar Intervensi Keperawatan
Dalam konteks asuhan keperawatan
Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
keluarga maka rencana intervensi
adalah formulasi intervensi keperawatan
Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain
keluarga menggunakan ketentuan
yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Standar Intervensi Keperawatan
Rencana Rencana intervensi sama dengan perencanaan tindakan
11. 4 Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan
Intervensi keperawatan, dapat terdiri:
Keperawatan Individu, Keluarga,
1. Membantu penemuan kasus penyakit kontak serumah;
Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh
2. Melakukan penyuluhan kesehatan kepada keluarga;
Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
3. Melakukan konseling keperawatan di rumah;
Indonesia) dan sumber lain yang terkait
4. Memberdayakan keluarga dalam pelayanan kesehatan;
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
5. Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer
dan alternatif bagi anggota keluarga yang
- 87 -

sakit/bermasalah kesehatan;
6. Memantau keteraturan dalam program keperawatan dan
pengobatan bagi anggota keluarga yang sakit atau
bermasalah kesehatan;
7. Membantu pemeliharaan lingkungan rumah sehat yang
mendukung proses perawatan;
8. Melakukan rujukan kasus masalah kesehatan kepada
tenaga kesehatan lain atau fasilitas pelayanan kesehatan;
dan
9. Melakukan pelimpahan wewenang untuk melakukan
Pemerintah.
Pelaksanaan tindakan keperawatan Diisi dengan pelaksanaan tindakan keperawatan kepada

kepada keluarga yang mendapat asuhan keluarga yang mendapat asuhan keperawatan sesuai dengan
keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya,
perencanaan yang telah disusun dikelompokkan meliputi tindakan keperawatan mandiri
12. Implementasi 5
sebelumnya, dikelompokkan meliputi dan/atau tindakan kolaborasi.
tindakan mandiri dan/atau tindakan  Tindakan keperawatan mandiri meliputi tindakan
kolaborasi. (wawancara dengan klien), observasi dan pemeriksaan
- 88 -

fisik, tindakan terapeutik dan tindakan merujuk
 Tindakan keperawatan kolaborasi meliputi tindakan yang
memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lain atau tindakan yang berhubungan dengan
 Pelaksanaan tindakan keperawatan mempertimbangkan
situasi lingkungan keluarga dan kebutuhan
Diisi evaluasi hasil tindakan keperawatan keluarga adalah

membandingkan hasil kondisi kesehatan anggota keluarga
Evaluasi hasil tindakan keperawatan
yang sakit/bermasalah kesehatan sebelum dan sesudah
keluarga adalah membandingkan hasil
diberikan tindakan keperawatan dan sekaligus juga menilai
kondisi kesehatan anggota keluarga
tingkat kemandirian keluarga. Evaluasi ini dilaksanakan
6,7,8, yang sakit/bermasalah kesehatan
13. Evaluasi dengan metode SOAP (Subjektif – Objektif – Analisis –
9 sebelum dan sesudah diberikan
Perencanaan Tindak Lanjut).
tindakan keperawatan dan sekaligus
 Kolom 6 (S): data subjektif anggota keluarga setelah
juga menilai tingkat kemandirian
mendapat asuhan keperawatan.
keluarga
 Kolom 7 (O): data objektif keluarga setelah mendapat
asuhan keperawatan dan lingkungan sekitar.
- 89 -

 Kolom 8 (A): Kesimpulan hasil asuhan keperawatan
berupa hasil penilaian tingkat kemandirian keluarga
berdasarkan penilaian data subjektif dan objektif dari
keluarga yang mendapat asuhan keperawatan. Tingkat
kemandirian keluarga terdiri dari 4 tingkatan (KM-I, KM-
II, KM-III dan KM-IV).
tindakan keperawatan berikutnya.

keperawatan. Pengisian ini dilakukan setiap tahapan
Nama Perawat yang memberi asuhan pertama menulis rencana intervensi oleh Perawat A,
14. Petugas 10
keperawatan kegiatan kedua menulis pelaksanaan tindakan keperawatan
oleh Perawat B, maka Perawat A dan B harus mengisi nama
dan parafnya masing-masing sesuai jenis pekerjaan yang
dilakukan.
- 90 -
3. Contoh Format Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

- 91 -
Jenis data, definisi operasional dan cara pengisian data pada kartu asuhan keperawatan kelompok/masyarakat sebagai berikut:
Puskesmas.
Pusat Data dan Informasi, Kemenkes.
Nama
Nama kelompok atau desa atau
Kelompok/ Diisi nama kelompok atau desa atau kelurahan yang
3. kelurahan yang mendapat asuhan
Desa/ mendapat asuhan keperawatan.
keperawatan
Kelurahan
 Untuk sasaran kelompok: diisi alamat lengkap tempat/

lokasi kelompok berpusat menjalankan aktivitasnya,
Alamat tempat tinggal kelompok atau
meliputi: nama jalan, nomor rumah, RT/RW,
4. Alamat desa atau kelurahan yang mendapat
Desa/Kelurahan dan Kecamatan.
asuhan keperawatan
 Untuk sasaran masyarakat: diisi nama desa/ kelurahan
disertai kecamatan.
Nomor telepon/telepon selular Diisi dengan nomor telepon/telepon selular penanggung

penanggung jawab kelompok/ jawab kelompok/desa/kelurahan yang mendapat asuhan
5. Telp/Ponsel
desa/kelurahan yang mendapat asuhan keperawatan.
keperawatan.
- 92 -

Diisi masalah kesehatan yang menjadi sebab diperlukannya
Masalah kesehatan yang menjadi sebab
kelompok/desa/kelurahan yang mendapat asuhan
Masalah diperlukannya kelompok/
6. keperawatan.
Kesehatan desa/kelurahan yang mendapat asuhan
Contoh: peningkatan kasus DBD di desa A, peningkatan
keperawatan
kasus balita gizi buruk di kelurahan B.
7. Tanggal 1
keperawatan. melakukan kunjungan kelompok/masyarakat.

terhadap kelompok/masyarakat yang yang mendapat
asuhan keperawatan.
Sumber data yang dipakai meliputi data primer (observasi,
wawancara, survei, skrining kesehatan, FGD, dan metode
Rangkuman data subjektif dan objektif
Data lainnya) dan data sekunder (telaah dokumen dan metode
8. 2 dari kelompok/masyarakat yang
Pengkajian lainnya). Data yang dikumpulkan meliputi:
mendapat asuhan keperawatan.
1. Sasaran masyarakat: data inti komunitas dan data
subsistem
2. Sasaran kelompok: data inti kelompok dan data
subsistem
- 93 -

berlangsung
perkusi)
Dalam konteks asuhan keperawatan Diisi formulasi diagnosis keperawatan kelompok/

kelompok/masyarakat maka diagnosis masyarakat menggunakan ketentuan Standar Diagnosis
keperawatan adalah formulasi diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan
Diagnosis keperawatan keluarga menggunakan Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok, dan Komunitas
9. 3
Keperawatan ketentuan Standar Diagnosis (disusun oleh Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
Keperawatan Indonesia (SDKI), Panduan Indonesia) dan sumber lain yang terkait sesuai dengan
Asuhan Keperawatan Individu, ketentuan yang berlaku. Contoh diagnosis keperawatan
Keluarga, Kelompok, dan Komunitas kelompok/masyarakat:
- 94 -

(disusun oleh Ikatan Perawat Kesehatan 1. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif;
Komunitas Indonesia) dan sumber lain 2. Defisit kesehatan komunitas;
yang terkait sesuai dengan ketentuan 3. Koping komunitas tidak efektif.
yang berlaku
Diisi formulasi intervensi keperawatan kelompok/

masyarakat menggunakan ketentuan Standar Intervensi
Dalam konteks asuhan keperawatan Keperawatan Indonesia (SIKI), Panduan Asuhan
kelompok/masyarakat maka rencana Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok, dan Komunitas
intervensi adalah formulasi intervensi (disusun oleh Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
keperawatan kelompok/masyarakat Indonesia) dan sumber lain yang terkait sesuai dengan
menggunakan ketentuan Standar ketentuan yang berlaku.. Rencana intervensi sama dengan
Rencana Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), perencanaan tindakan keperawatan, dapat terdiri:
10. 4
Intervensi Panduan Asuhan Keperawatan Individu, 1. Membantu penemuan kasus penyakit di
Keluarga, Kelompok, dan Komunitas kelompok/masyarakat daerah binaan;
(disusun oleh Ikatan Perawat Kesehatan 2. Menjalin kemitraan dengan kelompok/masyarakat
Komunitas Indonesia) dan sumber lain daerah binaan maupun lintas sektor terkait dalam
yang terkait sesuai dengan ketentuan perawatan kesehatan masyarakat;
yang berlaku. 3. Melakukan penyuluhan kesehatan kepada
4. Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer
- 95 -

dan alternatif kepada kelompok/masyarakat daerah
binaan;
5. Melakukan pemberdayaan masyarakat;
6. Melaksanakan advokasi kepada pemangku kepentingan
terkait dalam perawatan kesehatan masyarakat untuk
meningkatkan kesehatan;
7. Pelatihan dan pemberdayaan kader kesehatan;
8. Memotivasi pembentukan, pengembangan dan
pemantauan kader kesehatan di masyarakat;
9. Meningkatkan partisipasi masyarakat melalui kegiatan
pembentukan upaya kesehatan berbasis masyarakat
(UKBM) dan kelompok-kelompok potensial;
10. Memfasilitasi pemanfaatan potensi sumber daya yang
ada di masyarakat untuk mendukung peningkatan
kesehatan masyarakat;
11. Melakukan rujukan kasus; dan
12. Melakukan pelimpahan wewenang untuk melakukan
Pemerintah.
- 96 -

Diisi dengan pelaksanaan tindakan keperawatan kepada
kelompok/masyarakat yang mendapat asuhan keperawatan
sesuai dengan perencanaan yang telah disusun sebelumnya,
dikelompokkan meliputi tindakan keperawatan mandiri
Pelaksanaan tindakan keperawatan dan/atau tindakan kolaborasi.

kepada kelompok/masyarakat yang  Tindakan keperawatan mandiri meliputi tindakan
mendapat asuhan keperawatan sesuai (wawancara dengan klien), observasi dan pemeriksaan
11. Implementasi 5 dengan perencanaan yang telah disusun fisik, tindakan terapeutik dan tindakan merujuk
sebelumnya, dikelompokkan meliputi  Tindakan keperawatan kolaborasi meliputi tindakan yang

tindakan mandiri dan/atau tindakan memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
kolaborasi. lain atau tindakan yang berhubungan dengan
Pelaksanaan tindakan keperawatan mempertimbangkan
situasi lingkungan kelompok/masyarakat dan kebutuhan
Evaluasi hasil tindakan keperawatan Diisi evaluasi hasil tindakan keperawatan kelompok/
6,7,8, kelompok/masyarakat adalah masyarakat adalah membandingkan hasil kondisi kesehatan
12. Evaluasi
9 membandingkan hasil kondisi kelompok/masyarakat sebelum dan sesudah diberikan
kesehatan kelompok/masyarakat tindakan keperawatan dan menilai tingkat kemandirian
- 97 -

sebelum dan sesudah diberikan kelompok/masyarakat. Evaluasi ini dilaksanakan dengan
tindakan keperawatan dan menilai metode SOAP (Subjektif – Objektif – Analisis – Perencanaan
tingkat kemandirian Tindak Lanjut).
kelompok/masyarakat  Kolom 6 (S): data subjektif anggota kelompok/
masyarakat setelah mendapat asuhan keperawatan
 Kolom 7 (O): data objektif kelompok/masyarakat setelah
mendapat asuhan keperawatan dan lingkungan sekitar
 Kolom 8 (A): Kesimpulan hasil asuhan keperawatan
berupa hasil penilaian tingkat kemandirian kelompok/
masyarakat berdasarkan penilaian data subjektif dan
objektif dari kelompok/masyarakat yang mendapat
asuhan keperawatan. Tingkat kemandirian kelompok/
masyarakat terdiri dari 4 tingkatan (KM-I, KM-II, KM-III
dan KM-IV).
tindakan keperawatan berikutnya

Nama Perawat yang memberi asuhan
13. Petugas 10 keperawatan. Pengisian ini dilakukan setiap tahapan
keperawatan
- 98 -

pertama menulis rencana intervensi oleh Perawat A,
kegiatan kedua menulis pelaksanaan tindakan keperawatan
oleh Perawat B, maka Perawat A dan B harus mengisi nama
dan parafnya masing-masing sesuai jenis pekerjaan yang
dilakukan.
Catatan: Pencatatan asuhan keperawatan kelompok terpisah dengan pencatatan asuhan keperawatan masyarakat di dalam kartu
asuhan keperawatan.
- 99 -
4. Contoh Format Register Pelayanan Perkesmas

- 100 -
Jenis data, definisi operasional dan cara pengisian data pada register pelayanan Perkesmas sebagai berikut:
Diisi nama Puskesmas sesuai surat izin

operasional Puskesmas
Diisi nomor registrasi Puskesmas yang
2. Kode Nomor registrasi Puskesmas diterbitkan oleh Pusat Data dan Informasi,
Kemenkes
Bulan pelaksanaan kegiatan asuhan Diisi bulan dilaksanakan kegiatan asuhan

3. Bulan
keperawatan keperawatan
Tahun pelaksanaan kegiatan asuhan Diisi tahun dilaksanakan kegiatan asuhan

4. Tahun
keperawatan keperawatan
Asuhan Keperawatan Individu

A
Diisi nomor urut, dimulai dari nomor 1 setiap

1. No 1 Nomor urut
bulan pelaporan
Diisi tanggal pelaksanaan asuhan

2. Tgl 2 Tanggal pelaksanaan asuhan keperawatan keperawatan, dimulai tanggal, bulan dan
tahun
- 101 -
Diisi nama individu yang mendapatkan

Nama individu yang mendapat asuhan
3. Nama Individu 3 asuhan keperawatan sesuai dengan KTP
keperawatan
individu yang mendapat asuhan keperawatan
Nomor Induk Kependudukan individu yang Diisi dengan NIK sesuai KTP individu yang
4. NIK 4
mendapat asuhan keperawatan mendapat asuhan keperawatan.
Nomor Kartu Keluarga individu yang mendapat Diisi dengan NKK sesuai Kartu Keluarga dari
5. NKK 5
asuhan keperawatan individu yang mendapat asuhan keperawatan.
Diisi alamat lengkap tempat tinggal individu
Alamat tempat tinggal individu yang mendapat yang mendapat asuhan keperawatan,
6. Alamat 6
asuhan keperawatan meliputi: nama jalan, nomor rumah, RT/RW,
Diisi tanggal lahir individu yang mendapat

Tanggal lahir individu yang mendapat asuhan
7. Tanggal lahir 7 asuhan keperawatan, meliputi: tanggal, bulan
keperawatan
dan tahun kelahiran.
Jenis kelamin individu yang mendapat asuhan Diisi jenis kelamin klien. L = laki-laki, P =
8. Jenis Kelamin 8
keperawatan Perempuan.
- 102 -
Diisi diagnosis medis atau masalah kesehatan

Diagnosis medis atau masalah kesehatan yang
Diagnosis Medis/ yang menjadi sebab diperlukannya individu
9. 9 menjadi sebab diperlukannya individu
Masalah Kesehatan mendapat asuhan keperawatan.
Contoh: Demam, diare, batuk pilek, hipertensi
Dalam konteks asuhan keperawatan individu Diisi formulasi diagnosis keperawatan individu
maka diagnosis keperawatan adalah formulasi yang menggunakan ketentuan Standar
diagnosis keperawatan individu yang Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
menggunakan ketentuan Standar Diagnosis Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
Keperawatan Indonesia (SDKI), Panduan Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun
Asuhan Keperawatan Individu, Keluarga, oleh Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
Kelompok, dan Komunitas (disusun oleh Ikatan Indonesia) dan sumber lain yang terkait
10. Diagnosis Keperawatan 10 Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
sumber lain yang terkait sesuai dengan Formulasi ini berdasarkan data pengkajian
ketentuan yang berlaku. keperawatan yang didapatkan Perawat
terhadap individu yang mendapat asuhan
keperawatan. Contoh diagnosis keperawatan
individu dalam pelayanan Perkesmas:
1. Ketidakefektifan pola makan
2. Kekurangan volume cairan
- 103 -
3. Kesiapan meningkatkan volume cairan

4. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
5. Risiko kekurangan volume cairan
6. Kesiapan meningkatkan komunikasi
7. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Diisi nomor yang mewakili kesimpulan hasil

asuhan keperawatan individu terhadap
pencapaian kriteria ouput dari rencana
intervensi yang disusun sesudah individu
Kesimpulan hasil asuhan keperawatan individu
diberikan tindakan keperawatan, pilihan
terhadap pencapaian kriteria ouput dari
Hasil Asuhan terdiri dari:
11. 11 rencana intervensi yang disusun sesudah
Keperawatan  1  Teratasi: apabila kriteria output
individu diberikan tindakan keperawatan.
rencana intervensi telah berhasil dicapai
 2  Sebagian teratasi: apabila kriteria
output rencana intervensi telah sebagian
dicapai
 3  Belum Teratasi: apabila kriteria output
- 104 -
rencana intervensi tidak berhasil dicapai.
Rekomendasi tindak lanjut perawatan di rumah Diisi dengan tanda checklist (√) bagi individu
bagi individu dengan kesimpulan hasil akhir dengan kesimpulan hasil akhir asuhan
asuhan keperawatan belum teratasi namun keperawatan belum teratasi namun masih
12. TLP 12
masih membutuhkan pendampingan membutuhkan pendampingan perawatan di
perawatan di tingkat keluarga saat kembali ke tingkat keluarga saat kembali ke rumah.
rumah.
B Asuhan Keperawatan Keluarga

1. No 1 Nomor urut
bulan pelaporan
tahun
Diisi nama kepala keluarga dimana

Nama kepala keluarga dimana keluarganya
3. Nama Kepala Keluarga 3 keluarganya mendapat asuhan keperawatan,
sesuai dengan KTP kepala keluarga.
- 105 -
Diisi dengan NKK sesuai Kartu Keluarga dari

Nomor Kartu Keluarga dari keluarga yang
4. NKK 4 keluarga yang mendapat asuhan
keperawatan.
Diisi alamat lengkap tempat tinggal keluarga
Alamat tempat tinggal keluarga yang mendapat yang mendapat asuhan keperawatan,
5. Alamat 5
asuhan keperawatan meliputi: nama jalan, nomor rumah, RT/RW,
Masalah kesehatan yang menjadi sebab Diisi masalah kesehatan yang menjadi sebab
diperlukannya keluarga mendapat asuhan diperlukannya keluarga mendapat asuhan
6. Masalah Kesehatan 6 keperawatan keperawatan.

Contoh: Balita gizi buruk, penderita gangguan
jiwa, ibu hamil risiko tinggi.
Dalam konteks asuhan keperawatan keluarga Diisi formulasi diagnosis keperawatan

maka diagnosis keperawatan adalah formulasi keluarga menggunakan ketentuan Standar
diagnosis keperawatan keluarga menggunakan Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
7. Diagnosis Keperawatan 7
ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun
Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok, oleh Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
- 106 -
dan Komunitas (disusun oleh Ikatan Perawat Indonesia) dan sumber lain yang terkait
Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
lain yang terkait sesuai dengan ketentuan yang Contoh diagnosis keperawatan keluarga:
berlaku 1. Penurunan koping keluarga;
2. Ketegangan peran pemberi asuhan;
3. Kesiapan peningkatan menjadi orang tua;
4. Risiko proses pengasuhan tidak efektif;
5. Risiko cedera pada anggota keluarga.
Keluarga mampu memenuhi kriteria perilaku Diisi dengan tanda checklist (√) jika keluarga
kemandirian keluarga dengan menunjukkan mampu memenuhi kriteria perilaku
perilaku sebagai berikut: kemandirian keluarga dengan menunjukkan
Hasil asuhan
8. 8 1. Keluarga menerima Perawat. perilaku sebagai berikut:
keperawatan : KM-I
2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan1. Keluarga menerima Perawat
sesuai rencana keperawatan keluarga. 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan
sesuai rencana keperawatan keluarga
Hasil asuhan
9. 9 kemandirian keluarga dengan menunjukkan mampu memenuhi kriteria perilaku
keperawatan : KM-II
- 107 -
1. Keluarga menerima Perawat; perilaku sebagai berikut:

2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan 1. Keluarga menerima Perawat;
sesuai rencana keperawatan keluarga; 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan sesuai rencana keperawatan keluarga;
keluhan dan/atau masalah kesehatannya 3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan
secara benar; keluhan dan/atau masalah kesehatannya
4. Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan secara benar;
kesehatan sesuai anjuran; dan 4. Keluarga memanfaatkan fasilitas
5. Keluarga melakukan tindakan keperawatan pelayanan kesehatan sesuai anjuran; dan
sederhana sesuai anjuran. 5. Keluarga melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai anjuran.
Hasil asuhan 1. Keluarga menerima Perawat; perilaku sebagai berikut:
10. 10
keperawatan : KM-III 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan 1. Keluarga menerima Perawat;
sesuai rencana keperawatan keluarga; 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan
- 108 -

kesehatan sesuai anjuran; 4. Keluarga memanfaatkan fasilitas
5. Keluarga melakukan tindakan keperawatan pelayanan kesehatan sesuai anjuran;
sederhana sesuai anjuran; dan 5. Keluarga melakukan tindakan
6. Keluarga melakukan tindakan pencegahan keperawatan sederhana sesuai anjuran;
secara aktif. dan
6. Keluarga melakukan tindakan pencegahan
secara aktif.
1. Keluarga menerima Perawat; perilaku sebagai berikut:
Hasil asuhan 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan 1. Keluarga menerima Perawat;
11. 11
keperawatan : KM-IV sesuai rencana keperawatan keluarga; 2. Keluarga menerima pelayanan kesehatan
- 109 -
kesehatan sesuai anjuran; 4. Keluarga memanfaatkan fasilitas

5. Keluarga melakukan tindakan keperawatan pelayanan kesehatan sesuai anjuran;
sederhana sesuai anjuran; 5. Keluarga melakukan tindakan
6. Keluarga melakukan tindakan pencegahan keperawatan sederhana sesuai anjura;
secara aktif; dan 6. Keluarga melakukan tindakan pencegahan
7. Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif; dan
secara aktif. 7. Keluarga melakukan tindakan promotif
secara aktif.
Keluarga binaan dengan kondisi akan diakhiri Diisi dengan tanda checklist (√) jika keluarga
asuhan keperawatan dan diputuskan siap binaan dengan kondisi akan diakhiri asuhan
dilepas karena beberapa penyebab di bawah keperawatan dan diputuskan siap dilepas
ini: karena beberapa penyebab di bawah ini:
1. Keluarga binaan yang telah memenuhi 1. Keluarga binaan yang telah memenuhi
12. Lepas Bina 12 tingkat kemandirian keluarga sesuai tingkat kemandirian keluarga sesuai
kemampuan keluarga, yaitu telah mampu kemampuan keluarga, yaitu telah mampu
sampai menunjukkan perilaku promotif sampai menunjukkan perilaku promotif
dan/atau preventif secara aktif dalam dan/atau preventif secara aktif dalam
upaya penanganan masalah kesehatan upaya penanganan masalah kesehatan
keluarga. Keluarga binaan ini berada di keluarga. Keluarga binaan ini berada di
- 110 -
posisi KM-III atau KM-IV; posisi KM-III atau KM-IV;

2. Anggota keluarga yang bermasalah 2. Anggota keluarga yang bermasalah
kesehatan meninggal; dan kesehatan meninggal; dan
3. Keluarga pindah domisili. 3. Keluarga pindah domisili.
B Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

1. Nomor 1 Nomor urut
bulan pelaporan
tahun
Nama Diisi nama kelompok atau desa atau

Kelompok/ Nama kelompok atau desa atau kelurahan yang kelurahan yang mendapat asuhan
3. 3
Desa/Kelurahan mendapat asuhan keperawatan keperawatan.
Masalah kesehatan yang menjadi sebab Diisi masalah kesehatan yang menjadi sebab
4. Masalah Kesehatan 4 diperlukannya kelompok/desa/kelurahan yang diperlukannya kelompok/desa/kelurahan
mendapat asuhan keperawatan yang mendapat asuhan keperawatan.
- 111 -
Contoh: peningkatan kasus DBD di desa A,

peningkatan kasus balita gizi buruk di
kelurahan B.
Diisi formulasi diagnosis keperawatan

kelompok/masyarakat menggunakan
Dalam konteks asuhan keperawatan
ketentuan Standar Diagnosis Keperawatan
kelompok/masyarakat maka diagnosis
Indonesia (SDKI), Panduan Asuhan
keperawatan adalah formulasi diagnosis
Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok,
keperawatan keluarga menggunakan ketentuan
dan Komunitas (disusun oleh Ikatan Perawat
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
5. Diagnosis Keperawatan 5 Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber
(SDKI), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,
lain yang terkait sesuai dengan ketentuan
Keluarga, Kelompok, dan Komunitas (disusun
yang berlaku. Contoh diagnosis keperawatan
oleh Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas
kelompok/masyarakat:
Indonesia) dan sumber lain yang terkait sesuai
1. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif;
dengan ketentuan yang berlaku
2. Defisit kesehatan komunitas; dan
3. Koping komunitas tidak efektif.
Hasil asuhan Kelompok/masyarakat di suatu desa/ Diisi dengan tanda checklist (√) jika kelompok/
6. 6
keperawatan : KM-I kelurahan mampu memenuhi kriteria perilaku masyarakat di suatu desa/kelurahan mampu
- 112 -
kemandirian kelompok/masyarakat dengan memenuhi kriteria perilaku kemandirian

menunjukkan perilaku sebagai berikut: kelompok/masyarakat dengan menunjukkan
1. Kelompok/masyarakat binaan mampu perilaku sebagai berikut:
membentuk struktur organisasi dengan 1. Kelompok/masyarakat binaan mampu
tujuan untuk mengenali adanya masalah membentuk struktur organisasi dengan
dengan bantuan Perawat. tujuan untuk mengenali adanya masalah
2. Kelompok/masyarakat binaan mampu dengan bantuan Perawat; dan
mengenali adanya masalah kesehatan. 2. Kelompok/masyarakat binaan mampu
mengenali adanya masalah kesehatan.
Kelompok/masyarakat di suatu desa/ Diisi dengan tanda checklist (√) jika kelompok/
kelurahan mampu memenuhi kriteria perilaku masyarakat di suatu desa/kelurahan mampu
Hasil asuhan 1. Kelompok/masyarakat binaan mampu perilaku sebagai berikut:
7. 7
keperawatan : KM-II membentuk struktur organisasi dengan 1. Kelompok/masyarakat binaan mampu
tujuan untuk mengenali adanya masalah membentuk struktur organisasi dengan
dengan bantuan Perawat; tujuan untuk mengenali adanya masalah
2. Kelompok/masyarakat binaan mampu dengan bantuan Perawat;
mengenali adanya masalah kesehatan; 2. Kelompok/masyarakat binaan mampu
- 113 -
3. Kelompok/masyarakat binaan mampu mengenali adanya masalah kesehatan;

membuat perencanan kegiatan; dan 3. Kelompok/masyarakat binaan mampu
4. Kelompok/masyarakat binaan mampu membuat perencanan kegiatan; dan
melaksanakan kegiatan. 4. Kelompok/masyarakat binaan mampu
melaksanakan kegiatan.
kelurahan mampu memenuhi kriteria perilaku masyarakat di suatu desa/kelurahan mampu
membentuk struktur organisasi dengan 1. Kelompok/masyarakat binaan mampu
Hasil asuhan tujuan untuk mengenali adanya masalah membentuk struktur organisasi dengan
8. 8
keperawatan : KM-III dengan bantuan Perawat; tujuan untuk mengenali adanya masalah
membuat perencanan kegiatan; 3. Kelompok/masyarakat binaan mampu
4. Kelompok/masyarakat binaan mampu membuat perencanan kegiatan;
melaksanakan kegiatan; 4. Kelompok/masyarakat binaan mampu
- 114 -
5. Kelompok/masyarakat binaan mampu melaksanakan kegiatan;

merasakan adanya manfaat dari kegiatan 5. Kelompok/masyarakat binaan mampu
yang telah dilakukan; dan merasakan adanya manfaat dari kegiatan
6. Kelompok/masyarakat binaan mampu yang telah dilakukan; dan
mempertahankan keberlanjutan kegiatan 6. Kelompok/masyarakat binaan mampu
tersebut dengan bantuan Perawat mempertahankan keberlanjutan kegiatan
tersebut dengan bantuan Perawat
kelurahan mampu memenuhi kriteria perilaku masyarakat di suatu desa/ kelurahan mampu
Hasil asuhan membentuk struktur organisasi dengan 1. Kelompok/masyarakat binaan mampu
9. 9
keperawatan : KM-IV tujuan untuk mengenali adanya masalah membentuk struktur organisasi dengan
dengan bantuan Perawat; tujuan untuk mengenali adanya masalah
membuat perencanan kegiatan; 3. Kelompok/masyarakat binaan mampu
- 115 -
4. Kelompok/masyarakat binaan mampu membuat perencanan kegiatan;

melaksanakan kegiatan; 4. Kelompok/masyarakat binaan mampu
5. Kelompok/masyarakat binaan mampu melaksanakan kegiatan;
merasakan adanya manfaat dari kegiatan 5. Kelompok/masyarakat binaan mampu
yang telah dilakukan; merasakan adanya manfaat dari kegiatan
6. Kelompok/masyarakat binaan mampu yang telah dilakukan;
mempertahankan keberlanjutan kegiatan 6. Kelompok/masyarakat binaan mampu
tersebut dengan bantuan Perawat; dan mempertahankan keberlanjutan kegiatan
7. Kelompok/masyarakat binaan mampu tersebut dengan bantuan Perawat; dan
mengembangkan inovasi kegiatan. 7. Kelompok/masyarakat binaan mampu
mengembangkan inovasi kegiatan.
- 116 -
5. Contoh Format Register Pemantauan Pelaksanaan PIS-PK Menurut Desa/Kelurahan

- 117 -
Jenis data, definisi operasional dan cara pengisian data pada register pemantauan pelaksanaan PIS-PK menurut
desa/kelurahan sebagai berikut:
Diisi nama Puskesmas sesuai surat izin

operasional Puskesmas
Diisi nomor registrasi Puskesmas yang

2. Kode Nomor registrasi Puskesmas diterbitkan oleh Pusat Data dan Informasi,
Kemenkes
Bulan pelaksanaan PIS-PK menurut Diisi bulan dilaksanakan kegiatan PIS-PK

3. Bulan
desa/kelurahan menurut desa/kelurahan
Tahun pelaksanaan PIS-PK menurut Diisi tahun dilaksanakan kegiatan PIS-PK

4. Tahun
desa/kelurahan menurut desa/kelurahan
A Asuhan Keperawatan Individu

1. No 1 Nomor urut
bulan pelaporan
Nama desa/kelurahan tempat lokasi Diisi nama desa/kelurahan tempat lokasi

2. Desa/Kelurahan 2
pelaksanaan PIS-PK pelaksanaan PIS-PK
Jumlah seluruh keluarga yang telah Diisi jumlah seluruh keluarga yang telah
3. Jumlah Keluarga 3
dikunjungi oleh tim Pembina Keluarga PIS-PK, dikunjungi oleh tim Pembina Keluarga PIS-PK,
- 118 -
baik keluarga yang menerima intervensi awal baik keluarga yang menerima intervensi awal
maupun intervensi lanjut maupun intervensi lanjut
Jumlah Keluarga yang Diisi jumlah keluarga yang telah dikunjungi

Jumlah keluarga yang telah dikunjungi oleh
telah dilakukan PIS-PK: oleh tim Pembina Keluarga PIS-PK dan
4. 4 tim Pembina Keluarga PIS-PK dan menerima
Kunjungan Keluarga menerima intervensi awal
intervensi awal
dan Intervensi Awal
Jumlah Keluarga yang Jumlah keluarga yang telah dikunjungi oleh Diisi jumlah keluarga yang telah dikunjungi
5. telah dilakukan PIS-PK: 5 tim Pembina Keluarga PIS-PK dalam rangka oleh tim Pembina Keluarga PIS-PK dalam
Intervensi Lanjut intervensi lanjut rangka intervensi lanjut
Jumlah keluarga yang telah dikunjungi oleh Diisi jumlah keluarga yang telah dikunjungi
tim pembina keluarga yang hasil oleh tim pembina keluarga yang hasil
Jumlah keluarga
6. 6 penghitungan IKS 12 indikator dengan penghitungan IKS 12 indikator dengan katagori
dengan IKS: Tidak Sehat
katagori tidak sehat yaitu nilai indeks nya tidak sehat yaitu nilai indeks nya <0,5
<0,5
Jumlah keluarga tim pembina keluarga yang hasil oleh tim pembina keluarga yang hasil
7. 7
dengan IKS: Pra Sehat penghitungan IKS 12 indikator dengan penghitungan IKS 12 indikator dengan katagori
katagori tidak sehat yaitu nilai indeks nya 0,5 tidak sehat yaitu nilai indeks nya 0,5 - 0,8
- 119 -
- 0,8
tim pembina keluarga yang hasil oleh tim pembina keluarga yang hasil
Jumlah keluarga
8. 8 penghitungan IKS 12 indikator dengan penghitungan IKS 12 indikator dengan katagori
dengan IKS: Sehat
katagori tidak sehat yaitu nilai indeks tidak sehat yaitu nilai indeks nya >0,8
nya >0,8
- 120 -
6. Contoh Format Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

- 121 -
Jenis Data dan Definisi Operasional Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan Masyakarat sebagai berikut:
No. Jenis Data Definisi Operasional Cara Pengisian
1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu Jumlah individu yang mendapat asuhan Diisi dengan jumlah individu yang mendapat asuhan
yang mendapatkan keperawatan sesuai pedoman asuhan keperawatan sesuai pedoman asuhan keperawatan,
asuhan keperawatan, baik pasien rawat jalan di baik pasien rawat jalan di Puskesmas dan
keperawatan di Puskesmas dan Puskesmas Keliling, pasien Puskesmas Keliling, pasien gawat darurat, pasien
Puskesmas gawat darurat, pasien rawat inap, dan atau one rawat inap, dan/atau one day care.
day care.
b. Jumlah individu Jumlah individu yang mendapatkan asuhan Diisi dengan jumlah individu yang mendapatkan
dengan hasil keperawatan dan direkomendasikan untuk asuhan keperawatan dan direkomendasikan untuk
asuhan tindak lanjut asuhan keperawatan tindak lanjut asuhan keperawatan
keperawatan
membutuhkan
tindak lanjut
perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada Diisi dengan jumlah keluarga binaan baru dan
binaan yang bulan ini yang mendapatkan asuhan lanjutan pada bulan ini yang mendapatkan asuhan
mendapatkan keperawatan keluarga keperawatan keluarga
- 122 -
asuhan
keperawatan
b. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang Diisi dengan jumlah keluarga binaan pada bulan ini
binaan dengan hasil menerima Perawat dan menerima pelayanan yang menerima Perawat dan menerima pelayanan
asuhan KM-I kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga
c. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang Diisi dengan jumlah keluarga binaan pada bulan ini
binaan dengan hasil telah memenuhi KM-I dan selanjutnya tahu dan yang telah memenuhi KM-I dan selanjutnya tahu
asuhan KM-II dapat mengungkapkan masalah kesehatannya dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya
secara benar, memanfaatkan fasilitas pelayanan secara benar, memanfaatkan fasilitas pelayanan
kesehatan sesuai anjuran, dan melakukan kesehatan sesuai anjuran, dan melakukan tindakan
tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran keperawatan sederhana sesuai anjuran dari Perawat
dari Perawat
d. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang Diisi dengan jumlah keluarga binaan pada bulan ini
binaan dengan hasil telah memenuhi KM-II dan selanjutnya mampu yang telah memenuhi KM-II dan selanjutnya mampu
asuhan KM-III melakukan tindakan preventif secara aktif sesuai melakukan tindakan preventif secara aktif sesuai
kasus/anjuran Perawat kasus/anjuran Perawat
e. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang Diisi dengan jumlah keluarga binaan pada bulan ini
binaan dengan hasil telah memenuhi KM-III dan selanjutnya mampu yang telah memenuhi KM-III dan selanjutnya
- 123 -
asuhan KM-IV melakukan tindakan promotif secara aktif sesuai mampu melakukan tindakan promotif secara aktif
kasus/anjuran Perawat sesuai kasus/anjuran Perawat
f. Jumlah keluarga Jumlah keluarga binaan pada bulan ini yang Diisi dengan jumlah keluarga binaan pada bulan ini
binaan dengan hasil telah memenuhi tingkat kemandirian yang telah memenuhi tingkat kemandirian
asuhan lepas bina keperawatan sesuai kemampuan keluarga, keperawatan sesuai kemampuan keluarga, dan/atau
dan/atau meninggal, dan/atau pindah domisili. meninggal, dan/atau pindah domisili.
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok Jumlah kelompok binaan baru dan lanjutan Diisi dengan jumlah kelompok binaan baru dan
binaan yang pada bulan ini yang mendapatkan asuhan lanjutan pada bulan ini yang mendapatkan asuhan
mendapatkan keperawatan kelompok keperawatan kelompok
asuhan
keperawatan
b. Jumlah kelompok Jumlah kelompok telah terbentuk sampai Diisi dengan jumlah kelompok telah terbentuk
binaan dengan hasil dengan membentuk struktur organisasi dengan sampai dengan membentuk struktur organisasi
asuhan KM-I tujuan mengenali masalah dengan bantuan dengan tujuan mengenali masalah dengan bantuan
Perawat komunitas. Dengan kriteria sebagai Perawat komunitas. Dengan kriteria sebagai berikut:
berikut:  Adanya struktur kelompok; dan
 Adanya struktur kelompok; dan  Adanya pengenalan masalah kelompok.
- 124 -
 Adanya pengenalan masalah kelompok.
c. Jumlah kelompok Jumlah kelompok yang telah memiliki struktur Diisi dengan jumlah kelompok yang telah memiliki
binaan dengan hasil organisasi mampu mengenali adanya masalah struktur organisasi mampu mengenali adanya
asuhan KM-II kesehatan, mampu membuat perencanaan masalah kesehatan, mampu membuat perencanaan
kegiatan dan mampu melaksanakan kegiatan kegiatan dan mampu melaksanakan kegiatan
dengan bantuan Perawat komunitas. Dengan dengan bantuan Perawat komunitas. Dengan kriteria
kriteria sebagai berikut: sebagai berikut:
 Adanya struktur kelompok;  Adanya struktur kelompok;
 Adanya pengenalan masalah kelompok;  Adanya pengenalan masalah kelompok;
 Adanya perencanan kegiatan kelompok; dan  Adanya perencanan kegiatan kelompok;
 Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok.  Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok; dan
d. Jumlah kelompok Jumlah kelompok yang telah memiliki struktur Diisi dengan jumlah kelompok yang telah memiliki
binaan dengan hasil organisasi mampu mengenali adanya masalah struktur organisasi mampu mengenali adanya
asuhan KM-III kesehatan, mampu membuat perencanaan masalah kesehatan, mampu membuat perencanaan
kegiatan dan mampu melaksanakan kegiatan kegiatan dan mampu melaksanakan kegiatan serta
serta mampu merasakan adanya manfaat mampu merasakan adanya manfaat darikegiatan
darikegiatan yang telah dilakukan dan yang telah dilakukan dan mempertahankan
mempertahankan kesinambunagn kegitan kesinambunagn kegitan tersebut dengan bangtuan
tersebut dengan bantuan Perawat komunitas. Perawat komunitas. Dengan kriteria sebagai berikut:
- 125 -
Dengan kriteria sebagai berikut:  Adanya struktur kelompok;
 Adanya struktur kelompok;  Adanya pengenalan masalah kelompok;
 Adanya pengenalan masalah kelompok;  Adanya perencanan kegiatan kelompok;
 Adanya perencanan kegiatan kelompok;  Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok;
 Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok;  Adanya manfaat dari kegiatan kelompok; dan
 Adanya manfaat dari kegiatan kelompok; dan  Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok.
 Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok.
e. Jumlah kelompok Jumlah kelompok telah mencapai kriteria Diisi dengan jumlah kelompok telah mencapai
binaan dengan hasil kemandirian I, II dan III ditambah adanya inovasi kriteria kemandirian I, II dan III ditambah adanya
asuhan KM-IV kegiatan dari kelompok. Dengan kriteria sebagai inovasi kegiatan dari kelompok. Dengan kriteria
berikut: sebagai berikut:
 Adanya struktur kelompok;  Adanya struktur kelompok;
 Adanya pengenalan masalah kelompok;  Adanya pengenalan masalah kelompok;
 Adanya perencanan kegiatan kelompok;  Adanya perencanan kegiatan kelompok;
 Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok;  Adanya pelaksanaan kegiatan kelompok;
 Adanya manfaat dari kegiatan kelompok;  Adanya manfaat dari kegiatan kelompok;
 Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok; dan  Adanya keberlanjutan kegiatan kelompok; dan
 Adanya pengembangan (inovasi) kegiatan  Adanya pengembangan (inovasi) kegiatan
kelompok.
- 126 -
kelompok.
4. SASARAN DESA/KELURAHAN
a. Jumlah Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan Diisi dengan jumlah desa/kelurahan binaan baru
desa/kelurahan lanjutan pada bulan ini yang mendapatkan dan lanjutan pada bulan ini yang mendapatkan
binaan yang asuhan keperawatan masyarakat asuhan keperawatan masyarakat
mendapatkan
asuhan
keperawatan
b. Jumlah Jumlah desa/kelurahan yang sudah semua Diisi dengan jumlah desa/kelurahan yang sudah
desa/kelurahan keluarganya memperoleh kunjungan dan tindak semua keluarganya memperoleh kunjungan dan
binaan yang sudah lanjut upaya kesehatan sesuai pedoman PIS-PK tindak lanjut upaya kesehatan sesuai pedoman PIS-
total coverage dalam dalam satu bulan kegiatan ini PK dalam satu bulan kegiatan ini
melaksanakan
kegiatan PIS/PK
- 127 -
BAB VI
PENUTUP
Pedoman pelaksanaan Perkesmas ini merupakan acuan bagi Perawat

dalam memberikan pelayanan Perkesmas di Puskesmas secara terpadu.
Pelaksanaan pelayanan Perkesmas diharapkan mampu memenuhi tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan khususnya pada bidang Pelayanan
Keperawatan dan mendorong tercapainya keluarga sehat di wilayah kerja
Puskesmas. Oleh karena itu diharapkan Perawat senantiasa meningkatkan
kompetensi sesuai dengan perkembangan bidang keilmuannya sehingga dapat
meningkatkan kualitas pelayanan Perkesmas di Puskesmas. Disamping itu,
dukungan lintas program dan lintas sektor terkait sangat diperlukan dalam
penerapan pedoman ini.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
BUDI G. SADIKIN

6a. RPMK Perkesmas - Bersih Edit 07012021 - Lampiran Pedoman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6a. RPMK Perkesmas - Bersih Edit 07012021 - Lampiran Pedoman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

-1-

PEDOMAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Pemerintah telah berupaya memudahkan akses masyarakat ke

diharapkan dapat terselenggara secara efektif dan membantu Puskesmas

Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) adalah suatu bidang

Pelayanan Perkesmas dapat dilakukan baik di dalam maupun luar gedung

A. Lingkup Pelayanan Perkesmas

d. Memenuhi kebutuhan nutrisi;

B. Metode Pendekatan Pelayanan Perkesmas

Gambar 1. Lingkaran Dinamis Proses Keperawatan

Dengan demikian, pelayanan Perkesmas mempunyai ciri yaitu:

C. Sasaran Pelayanan Perkesmas

e. Penyakit tidak menular seperti Hipertensi, Diabetes mellitus,

b. Masyarakat di daerah endemis penyakit menular;

c. Pelaksanaan tugas dan fungsi pelaksana Perkesmas sesuai

c. Persyaratan kualifikasi koordinator Perkesmas adalah Perawat

Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit) dengan rincian

Pelayanan Perkesmas dilaksanakan secara bertahap sesuai dengan

Dalam rangka pencapaian standar pelayanan minimal kabupaten/kota

standar pelayanan minimal kabupaten/kota. Output pelayanan Perkesmas

Terkait penyelenggaraan pelayanan Perkesmas, kegiatan-kegiatan yang

e. Mengumpulkan data permasalahan keperawatan yang berkaitan

Agar perencanaan kegiatan pelayanan Perkesmas yang telah disusun

e. Menggerakkan Peran Serta Masyarakat (PSM) dalam mendukung

(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat) sesuai perencanaan

8) Risiko gangguan sirkulasi;

d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Individu

Hasil perencanaan tindak lanjut akan dievaluasi pada saat

mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang

6) Memantau keteraturan dalam program keperawatan dan

Penjelasan: penerimaan yang

Hasil perencanaan tindak lanjut akan dievaluasi pada saat

3. Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

a) Data Inti komunitas merupakan data yang

transportasi penduduk datang dan keluar wilayah,

keperawatan pada sasaran masyarakat. Data yang

Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia) dan sumber lain yang

d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

Penjelasan: proses kemampuan

Penjelasan: kegiatan kelompok

Penjelasan: adanya kegiatan

dalam upaya mengurangi atau

Penjelasan: adanya manfaat

Hasil perencanaan tindak lanjut akan dievaluasi pada saat

sesuai kebutuhan mengacu pada SPO Kerja Keperawatan di

Contoh Kegiatan Pelayanan Perkesmas

Contoh Kegiatan Pelayanan Perkesmas

Contoh Kegiatan Pelayanan Perkesmas

C. Pembinaan Teknis Perkesmas

disusun dalam SPO Kerja Keperawatan dan disahkan oleh Kepala

D. Integrasi Pelayanan Perkesmas dengan Pendekatan Keluarga

1. Peran Perawat Dalam PIS-PK

3) Penyiapan Sarana dan Prasarana Untuk Kunjungan

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

7) Apabila keluarga termasuk katagori keluarga yang

2) Selanjutnya penanggung jawab PIS-PK menyampaikan data

(2) Diagnosis keperawatan keluarga; dan

Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas