INFORMED CONCENT

No. Dokumen : 445.4/245-SOP/Pkmsdw/IV/2023

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 6 April 2023
Halaman : 1/2

Pemerintah UPTD
Kabupaten Puskesmas
Pangandaran H.SUHARTO Sindangwangi
NIP. 19690816198903007
1. Pengertian Informed consenst adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan
oleh pasien dan atau keluarga nya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap dirinya serta resiko
yang berkaitan dengannya dan memberikan perlindungan terhadap
petugas untuk semua tindakan yang diberikan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam membuat
informed consent untuk pasien yang akan diberi tindakan medis di
Puskesmas Sindangwangi.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sindangwangi
Nomor 445.4/242-SK/Pkmsdw/IV/2023 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.

5. Prosedur 1. Petugas memberitahu pasien atau keluarga pasien bahwa pasien

memperlukan tindakan medis
2. Petugas mengambil formulir informed consenst
3. Petugas menjelaskan isi infomed consenst
4. Apabila pasien menyetujui tindakan yang akan diberikan, pasien
atau keluarga pasien mencoret tidak setuju pada lembar infomed
consent dan menandatangani informed consenst
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan yang akan diberikan,
pasien atau keluarga pasien mencoret pernyataan setuju pada
inforned consenst dan menandatangani informed consenst
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat
persetujuan informed consent adalah keluarga atau wali pasien
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
mengisi informed consent
8. Pasien dan saksi menandatangi inform consent.
9. Petugas menandatangani informed consent
10. Petugas melakukan tindakan
6. Diagram Alir -

7. Hal-hal yang Kejelasan informasi yang di sampaikan

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Semua unit pelayanan

9. Dokumen 1. Informed consest

terkait

10.Rekaman
historis Isi Tanggal mulai
No Yang diubah
perubahan Perubahan diberlakukan
1. Regulasi Merubah SK Kepala UPTD 6 April 2023
Puskesmas Sindangwangi
Nomor 445.4/263-
SK/Pkmsdw/I/2023 menjadi SK
Kepala UPTD Puskesmas
Sindangwangi
Nomor 445.4/263-
SK/Pkmsdw/IV/2023