SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................
Agama : .............................
Pendidikan : .............................
Jabatan yang dilamar : .............................
Jenis Kelamin : .............................
Alamat : .............................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Kabupaten Bima Tahun 2022, maka saya :
1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak
mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PPPK;
2. Apabila dikemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan apapun,
maka saya dianggap mengundurkan diri dari PPPK.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bima.

Bima, 7 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Materai TTD
10.000,-

(.............................)