ANAK LAMPIRAN 8

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………… (Pejabat eselon II)

NIP : ……………………
Jabatan : …………………… (Jabatan eselon II)
Unit kerja : ……………………
Instansi : Pemerintah Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : …………………………. (CPNS yang dinyatakan lulus)
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….
Pendidikan/Jurusan : ………………………….
Kebutuhan Jabatan : …………………………. (Sesuai formasi jabatan CPNS)
Alamat : ………………………….

Akan kami tempatkan pada unit kerja …………………… sebagai ………………. (Sesuai
formasi jabatan CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi,

Yang bertanda tangan

Materai
Rp. 6000,-

……………………………………
……………………
NIP. ………………………………..