SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
Instansi : ............................................
N.P.W.P : ............................................
(Fotokopi Kartu NPWP terlampir)
Menyatakan bahwa :

Nomor Rekening : ............................................

Bank : ............................................
Atas Nama : ............................................

Adalah Nomor Rekening kami untuk menerima pembayaran tagihan klaim

(Kapitasi, Non Kapitasi, Promprev) dari BPJS Kesehatan Cabang Bandung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2023

Materai
Rp.10.000,-

............................................