KOP INSTANSI

=============================================================================
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
BAGI PPPK TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2022
Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :

Menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................ L/P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................
Adalah benar pernah bekerja pada ……………… (nama instansi/lembaga) di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai ……………… (nama jabatan) yang berkedudukan di
……………… (alamat kantor) selama …… tahun ……bulan sejak tanggal ……………… s.d
……………… dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional
yang dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas
kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka
saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan dari
pihak manapun.

……………, November 2022

……………………

e-Meterai Rp. 10.000

(……………………………)