SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA PIP PENDIDIKAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ...................................................................

NIM : ..............................................................
Program studi : ..............................................................
Angkatan : ..............................................................
Jenjang : ...........................................................

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima PIP Pendidikan Tinggi, dengan

ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan tridarma pada
institut teknologi dan bisnis indonesia; dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik per semester
kepada pengelola PIP Pendidikan Tinggi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa adapaksaan
dari pihak manapun.

Deli Serdang, 14 November 2022

Mengetahui, Pengelola PIP Mahasiswa
Pendidikan Tinggi

Materi
10000

(………………………………………….) (………………………………………..)