KOP SEKOLAH

.................................., ...................... 202..

Nomor : ........... Kepada,
Lampiran : ........ lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Surat Permohonan Kebudayaan Kab. Sarolangun
Tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik cq. KK DATADIK
di
Sarolangun

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sarolangun melalui KK
DATADIK untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik Sekolah atas
nama :
Nama : …………………………………………………………………...
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
NIK : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Ijazah terakhir : …………………………………………………………………...
Jurusan/Tahun Lulus : …………………………………………………………………...
Guru Kelas/Mapel : …………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas – berkas sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Membutuhkan guru dan tenaga kependidikan dari Kepala Sekolah
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (STPJM) bermaterai 10.000
3. Fotocopi SK Pengangkatan legalisir.
4. Fotocopi SK Pembagian Tugas.
5. Fotocopi Ijazah Terahir/Akta terakhir.
6. Fotocopi KTP.
7. Fotocopi KK.
8. Fotocopi Kartu NUPTK (bagi yang sudah punya)
9. Email Pribadi Aktif.

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Sekolah
…………………………………..

……………………………..
NIP. …
Tembusan :
Arsip
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Gol/ Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Guru atau GTK yang disampaikan untuk diinputkan kedalam aplikasi Dapodik
terlampir berikut ini adalah benar merupakan tenaga Guru/TU yang pada saat ini masih
bekerja di ………………….
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam Dapodik
sekolah.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut
dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang
diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sarolangun, ………………..2022
(Nama Jabatan Kepala
Unit Kerja)

Materai 10000

NAMA
NIP. …………………………..