KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
PANITIA PEMILIHAN DIREKTUR
MASA BAKTI 2022-2026

(Formulir 7a)

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN JURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Jabatan : ......................................................................................
Jurusan : .....................................................................................
Nama Instansi : Politeknik Negeri Bandung

atas nama anggota Jurusan ..........................................................................

mengusulkan dan mendukung penuh
Nama : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Pangkat/Jabatan : ......................................................................................
Jurusan : ......................................................................................

sebagai Bakal Calon Direktur dalam Pemilihan Direktur Politeknik Negeri Bandung
Masa Bakti 2022-2026.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ........................... 2022

....................................................
NIP .............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
PANITIA PEMILIHAN DIREKTUR
MASA BAKTI 2022-2026

(Formulir 7b)

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN MASYARAKAT POLBAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Jabatan : ......................................................................................
Jurusan : .....................................................................................
Nama Instansi : Politeknik Negeri Bandung

atas nama masyarakat Polban seperti tercantum dalam lampiran surat ini mengusulkan
dan mendukung penuh
Nama : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Pangkat/Jabatan : ......................................................................................
Fakultas/Jurusan : ......................................................................................
Nama Instansi : ......................................................................................
Alamat Instansi : ......................................................................................
......................................................................................

sebagai Bakal Calon Direktur dalam Pemilihan Direktur Politeknik Negeri Bandung
Masa Bakti 2022-2026.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bandung, ........................... 2022

....................................................
NIP .............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
PANITIA PEMILIHAN DIREKTUR
MASA BAKTI 2022-2026

Daftar nama-nama pendukung (paling sedikit 10 orang)

Unit Kerja di
N
Nama Politeknik Negeri Tanda Tangan
o
Bandung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20