KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

Kampus Terpadu UBB, Gedung Rektorat, Desa Baluinijuk
Kecamatan Merawang, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303
Laman www.ubb.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN
KEBIJAKAN RELAKSASI REGISTRASI SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN 2020/2021
Kepada
Yth. Ketua Jurusan Teknik Elektro
Fakultas Teknik
Di
Balunijuk

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
NIM : .........................................
Angkatan : .........................................
Program Studi : .........................................
UKT : .........................................
No. HP Mahasiswa : .........................................
No. HP Orang tua/Wali : .........................................

Dengan ini mengajukan permohonan kebijakan relaksasi registrasi semester genap tahun
akademik 2020/2021sebagai berikut * :
o Penundaan Pembayaran UKT
o Pengangsuran pembayaran UKT
o Bantuan UKT

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sertakan dokumen pendukung berupa** :
o Fotocopy KHS terakhir
o Surat pernyataan kesanggupan membayar angsuran UKT sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan diketahui orang tua / wali mahasiswa yang bersangkutan
bagi yang mengajukan pengangsuran pembayaran UKT
o Surat pernyataan penundaan pembayaran UKT sampai batas waktu yang telah
ditetapkan diketahui orang tua / wali mahasiswa yang bersangkutan bagi yang
mengajukan penundaan pembayaran UKT
o Surat keterangan penurunan penghasilan orang tua/wali dampak dari pandemi
covid-19 dari Kelurahan bagi yang mengajukan Bantuan UKT

Demikian surat permohonan ini diajukan. Besar harapan saya untuk dipenuhinya
permohonan ini. Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terimakasih.

Bangka, ....................................2020
Hormat Saya,

.............................
Nama Pemohon
Catatan :
* Beri tanda cheklist (√) pada pilihan relaksasi yang diajukan
** Beri tanda cheklist (√) pada pilihan dokumen yang mendukung permohonan pengajuan kebijakan
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
Kampus Terpadu UBB, Gedung Rektorat, Desa Balunijuk
Kec. Merawang, Kab. Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303
Laman www.ubb.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR ANGSURAN UKT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Angkatan : .........................................
Program Studi : .........................................
UKT : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar angsuran UKT sebanyak 3 kali
dengan rincian dan batas waktu di bawah ini :
- Angsuran I min 25% dari nilai UKT maksimal pembayaran tanggal 28 januari 2021
- Angsuran II 25% dari nilai UKT maksimal pembayarn tanggal 19 Maret 2021
- Angsuran III 50% dari nilai UKT maksimal pembayaran tanggal 3 Juni 2021
Apabila saya tidak membayar angsuran sesuai dengan batas waktu tersebut saya bersedia
untuk tidak mengikuti UAS semester genap Tahun Akademik 2020/2021.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat menjadi
bahan pertimbangan permohonan pengajuan angsuran pembayaran UKT.

Bangka, ............................2021
Mengetahui, Hormat Saya,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai
6000
.......................... ...........................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
Kampus Terpadu UBB, Gedung Rektorat, Desa Balunijuk
Kec. Merawang, Kab. Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303
Laman www.ubb.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR ATAS PENUNDAAN UKT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Angkatan : .........................................
Program Studi : .........................................
UKT :.........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar UKT sebelum UAS (tanggal
3 Juni 2021) dan jika saya tidak membayar penundaan UKT sesuai dengan batas waktu
tersebut saya bersedia untuk tidak mengikuti UAS semester genap Tahun Akademik
2020/2021.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat menjadi
bahan pertimbangan permohonan pengajuan penundaan pembayaran UKT.

Bangka, ............................2021
Mengetahui, Hormat Saya,
Orang tua/Wali Mahasiswa

Materai
6000
.......................... ...........................