Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Provinsi DKI Jakarta

SURAT PERNYATAAN PENJAMIN STRUKTUR

BANGUNAN MENARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .......................................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................................................
No. IPTB : .......................................................................................................................................
Masa Berlaku IPTB : .......................................................................................................................................

Bahwa benar saya telah merencanakan struktur bangunan Menara ...............................................................

............................................................................... dengan data sebagai berikut :

Lokasi : .......................................................................................................... RT. ...... RW. ......

Kel. .................................................. Kec. ........................................... Jakarta Timur
No. TLB : .......................................................................................................................................
IMB yang pernah diterbitkan : ..................................................................... Tanggal. ......................................
Jenis pondasi : ..........................................................................................................................
Jenis struktur atas : ..........................................................................................................................

Menyatakan bahwa :

1. Struktur bangunan telah dikaji dan direncanakan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Struktur bangunan telah dikaji dan direncanakan sesuai dengan kaidah-kaidah keilmuan struktur dan
konstruksi bangunan yang berlaku.
3. Berdasarkan kajian struktur yang telah saya lakukan (kajian terlampir), saya nyatakan bahwa pondasi
dan struktur bangunan masih mampu mendukung beban rencana.
4. Secara keseluruhan, desain struktur bangunan telah memenuhi persyaratan keamanan dan keandalan
struktur bangunan yang berlaku.
5. Saya selaku perencana / pengkaji teknis struktur bangunan bertanggung jawab penuh terhadap
keandalan bangunan yang saya kaji dan rencanakan tersebut di atas apabila terjadi kegagalan struktur
tanpa melibatkan pihak manapun.
6. Surat pernyataan ini berlaku selama masa IMB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, .......................................

materai
Rp. 6.000,-

( .................................................)