27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab 3. Alamat Kantor 4. Telepon/ Faksimili 5. Bagan Struktur Organisasi 6. Status Penanaman Modal 7. Jenis Usaha 8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : ........................................................... : ............................................................ : ............................................................ : Gambar 1 : ............................................................ : :
b. c. d. e.
c. Skala Usaha/Kegiatan
d. Jumlah Pegawai
a. b. c. d. No 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 2. Lahan Terbuka Halaman dan Taman Total Luas Lahan Waktu Operasi/shift
Kapasitas Usaha/Produksi : .............................................................. Jenis Kegiatan/Produksi Luas Lahan/Bangunan : .............................................................. : .................M2 Luas Lahan (m2)
e. f. g.
Pemanfaatan Listrik/Energi Pemanfaatan Oli/pelumas Pemanfaatan Air Jenis Sumber Kamar Mandi/WC
: . ...............Kwh/KVA : . ...............Liter/Minggu : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB) : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor * : . ...............M3/Hari
2
h. i.
: . ...............M3/Hari : . ...............M3/Hari : . ...............M3/Hari : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar jika ada ) : . ...............M3/Hari (80% dari pemanfaatan air) : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada*
Limbah Air Kotor Hasil Lab. Air Kotor Pengolahan Air Kotor
Unit Pelaksana
III. Operasional 1. Penerimaan pegawai 2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal Persepsi masyarakat
jamsostek
M3/hari hujan
Foto/gambar
3. Proses Produksi
a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair
M3/bulan
M3/hari
Berat/volume
desibel
- Kebisingan luar ruang 4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a. Limbah Oli Bekas b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang
volume/waktu
berat/waktu
Tingkat Emisi
6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). 7. Aktivitas Karyawan
Volume/tahun
M3/hari
b. Tinja
M3/hari
c. Sampah domestik
M3/hari
Tingkat kemacetan
8. Mobilitas Kendaraan
Berat/volume
Berat/volume
C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut Perbaikan
a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair
-KepMen.LH No. 51/1995 -KepMen.LH No. 52/1995 -KepMen.LH No. 58/1995 - Surat Edaran Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7
- PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruangan - Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja - Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP.No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3
7. Aktivitas Karyawan
TSS= - mg/l (BML = 100 mg/l) BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l) Grease = - mg/l (BML = 10 mg/l) Sadah=26,6 mg/l (BML = 500 mg/l) Fe = 0,57 mg/l (BML = 1 mg/l) Mn = 0,0 mg/l (BML = 0,5 mg/l) BML Total Coliform = 0/100 ml sampel BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel Gangguan bau Gangguan estetika Gangguan lalat, nyamuk dan tikus Tingkat kemacetan lalu lintas
KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik
b. Tinja
c. Sampah domestik
8. Mobilitas Kendaraan
10
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih , 200
()
11
Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor
KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. 2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi. 3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.
12