Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan PP.

27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab 3. Alamat Kantor 4. Telepon/ Faksimili 5. Bagan Struktur Organisasi 6. Status Penanaman Modal 7. Jenis Usaha 8. Skala Usaha/Kegiatan/Dampak : ........................................................... : ............................................................ : ............................................................ : Gambar 1 : ............................................................ : …………………………………………… :

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORA UKL-UPL Kegiatan………. ………….

1

........... : ........ ...... e..... g. c........ Jenis Kegiatan/Produksi Luas Lahan/Bangunan : . Skala Usaha/Kegiatan d......... c.. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN a.... c.. e......M3/Hari 2 LAPORA UKL-UPL Kegiatan………......... Desa Kecamatan Peta Lokasi Peta Site Plan : : : Gambar 2 : Gambar 3 : : : ............... d. d.......... g....Kwh/KVA : ...........B... Hasil Lab AB) : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor * : .....M3/Hari............... ........ Nama Usaha/Kegiatan b................... Pemanfaatan Listrik/Energi Pemanfaatan Oli/pelumas Pemanfaatan Air   Jenis Sumber Kamar Mandi/WC : ........... Lahan Terbuka Halaman dan Taman Total Luas Lahan Waktu Operasi/shift Kapasitas Usaha/Produksi : .. f............. Jumlah Pegawai a... No 1.. …………....... 2........ b. i. f. Nama Jalan : : b.............. .. Lokasi Usaha/Kegiatan a................ .... b.. c.....Liter/Minggu : ..... d.. (Lampiran 2.......... ...............M2 Luas Lahan (m2) Jenis Penggunaan Lahan Lahan Tertutup e.... h.. a......

......   Penyiraman/Cuci Minum & Lain-lain : ..... .   i...... Air Kotor Pengolahan Air Kotor LAPORA UKL-UPL Kegiatan………........ 3 .Gambar jika ada ) : ..M3/Hari : .........M3/Hari : ......... .  h.. ....M3/Hari (80% dari pemanfaatan air) : Lampiran 5 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada* Limbah Produksi/Usaha Hasil Lab Air Limbah Pengolahan Limbah Limbah Air Kotor Hasil Lab....... . …………....M3/Hari : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda) : Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.....

botol plastik bekas . beton dan aspal Persepsi masyarakat jamsostek Limpasan air hujan M3/hari hujan Foto/gambar 3. Limbah Cair M3/bulan Berita acara serah terima M3/hari c. Proses Produksi a.Debu dalam ruangan Berat/volume . 1.Debu luar ruangan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 4 . Penerimaan pegawai 2.sisa kemasan kertas . dll b. Debu .C.sisa bahan kimia.sisa kemasan kayu . Penutupan lahan oleh bangunan. Limbah produksi . Operasional 1. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP C. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran) Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Lampiran Dokumen Pendukung (berita acara/ foto/gambar) Unit Pelaksana III.

Kebisingan luar ruang 4. 7. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a.d. Tinja M3/hari c.Kebisingan di ruangan desibel . Air limbah domestik (air kotor) M3/hari b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang volume/waktu berat/waktu 5. Sampah domestik M3/hari d. Aktivitas Karyawan Gas CFC (chloro fluoro carbon) Volume/tahun a. Penggunaan energi (listrik dan solar) Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi 6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). Kebisingan . Kemacetan lalu lintas Tingkat kemacetan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 5 . Limbah Oli Bekas b.

Mobilitas Kendaraan a. Debu luar ruangan Berat/volume b. Gas luar ruangan Berat/volume LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 6 .8.

dll b. Operasional 1. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut Perbaikan III.LH No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja 7 c. 51/1995 -KepMen. Proses Produksi Limpasan air hujan a. 2.botol plastik bekas . Penerimaan pegawai Persepsi masyarakat 2. Limbah Cair BOD = COD = TSS = pH = -KepMen. 58/1995 .Debu = 10.Debu dalam ruang . beton dan aspal 3. Debu .sisa bahan kimia.LH No. 52/1995 -KepMen.sisa kemasan kertas . Limbah produksi .Surat Edaran Menaker No. Penutupan lahan oleh bangunan.sisa kemasan kayu .LH No.000 ug/m3 LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… .C.

51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja .. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a..Debu = 230 ug/Nm3 .LH No.Debu luar ruang . Penggunaan energi (listrik dan solar) 6. Limbah Oli Bekas b.No.dBa (NAB=70 dBA) .. Gas CFC (chloro fluoro carbon) LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 8 .Kep..Bising …… dBA (NAB= 85 dBA) .. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC).. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruangan ...Surat Edaran Menaker No. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang 5.. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP. Kebisingan ..PP No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3 d.Men.Kebisingan di ruang .Kebisingan luar ruang 4.Tingkat kebisingan .

nyamuk dan tikus Tingkat kemacetan lalu lintas KepmenLH No. Debu luar ruangan Debu = 230 ug/Nm3 PP No. Kemacetan lalu lintas 8. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air c. Tinja Kepmenkes No.7. Mobilitas Kendaraan a.6 mg/l (BML = 500 mg/l)  Fe = 0. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 9 . Air limbah domestik (air kotor)  TSS= . Sampah domestik d.mg/l (BML = 100 mg/l)  BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l)  Grease = .0 mg/l (BML = 0.5 mg/l)  BML Total Coliform = 0/100 ml sampel  BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel  Gangguan bau  Gangguan estetika  Gangguan lalat.mg/l (BML = 10 mg/l)  Sadah=26. Aktivitas Karyawan a. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik b.57 mg/l (BML = 1 mg/l)  Mn = 0.

Gas luar ruangan LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 10 .b.

TANDA TANGAN DAN CAP Demikian Laporan ini kami sampaikan.D. atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih ……………………. ……………………200… (…………………………………………………) LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 11 .

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan…… 12 . debu. 3. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. kelembaban. pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaa Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaa Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor KETERANGAN 1. 2. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi. air sungai dapat menggunakan Labkesda Kab.Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times