Sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 13 Tahun 2010 tentang UKL-UPL dan PP.

27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan uraian sebagai berikut:

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan : .............................................................. .............................................................. .............................................................. 2. Nama Penanggung Jawab 3. Jabatan 4. Jenis Usaha 5. Tahun Berdiri Usaha 6. Alamat Kantor 7. Telepon/ Faksimili 8. Bagan Struktur Organisasi 9. Status Penanaman Modal 10. Perizinan Yang Sudah Dimiliki a. SIUP Nomor/Tahun Berlaku b. TDP Nomor/Tahun Berlaku c. HO Nomor/Tahun Berlaku d. dll : .................................................................. : .................................................................. : ...... : ................................................................. : ............................................................ : ............................................................ : Gambar 1 : ........................................................... :

Gambar 1. Struktur Organisasi Perusahaan

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan 1

B. RINGKASAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN

a. Nama Usaha/Kegiatan b. Lokasi Usaha/Kegiatan a. b. c. d. Jalan Desa Kecamatan Peta Lokasi : : : : Gambar 2 :

Gambar 2

e.

Peta Site Plan

: Gambar 3

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

Gambar 3

c. Skala Usaha/Kegiatan

o Waktu Operasi Perusahaan o o o o o

Mekanik/Warehouse : Non Mekanik :

jam kerja jam kerja hari kerja

Dalam satu minggu :

Jumlah Shift Tenaga Kerja : Jam Kerja :

: .................m2

WITA

Luas Lahan/Bangunan

Luas Area Jenis Penggunaan M a. Lahan tertutup bangunan/material kedap air a) Ruang kantor cabang b) Gudang c) Genset d) Musholla e) PLN f) Tempat Parkir Unit b. g) Bengkel Lahan terbuka a) Taman b) Lapangan Bola c) Lapangan Voli Total luas lahan yang dikuasai
Sumber:

Keterangan %

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

a.

Pemanfaatan Listrik/Energi - PLN - GENSET

: : ...............Kwh/KVA : ...............Kwh/KVA : . ...............Liter/Minggu : ...............m3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab)

b. c.

Pemanfaatan Oli/pelumas Pemanfaatan Air

Jenis Sumber Kamar Mandi/WC Penyiraman/Cuci Minum & Lain-lain

: Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor/PDAM * : . ...............m3/Hari : . ...............m3/Hari : . ...............m3/Hari : . ............... m3/Hari : Lampiran 3 (Uji Laboratorium)

d.

Limbah Produksi/Usaha Hasil Lab Air Limbah

Pengolahan Limbah

: Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 4.Gambar dan Keterangan jika ada ) : . ...............m3/Hari (80% dari pemanfaatan air) Lampiran 5 (Laboratorium)

e.

Limbah Air Kotor

Hasil Lab. Air Kotor (Dapur, Laundry) :

Pengolahan Air Kotor

: Ada/Tidak Ada* ( Lampiran 6.Gambar jika ada )

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

C. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

C. 1. Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis Dampak Besaran Dampak (satuan atau ukuran) Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Lampiran Dokumen Pendukung
(berita acara/ foto/gambar)

Unit Pelaksana

III. Operasional* (*disesuaikan dengan isi dokumen UKL-UPL pada tahap Operasional) 1. Penerimaan pegawai 2. Penutupan lahan oleh bangunan Persepsi masyarakat
jamsostek

Limpasan air hujan

M3/hari hujan

Foto/gambar

3. Proses Produksi

a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair

M3/bulan

Berita acara serah terima

M3/hari

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

c. Debu - Debu dalam ruangan

Berat/volume

- Debu luar ruangan d. Kebisingan - Kebisingan di ruangan

desibel

- Kebisingan luar ruang 4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan a. Limbah Oli Bekas b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang
volume/waktu

berat/waktu

5. Penggunaan energi (listrik dan solar)

Tingkat Emisi

Program pengehematan energi

Program hemat energi

6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). 7. Aktivitas Karyawan

Gas CFC (chloro fluoro carbon)

Volume/tahun

a. Air limbah domestik (air kotor)

M3/hari

b. Tinja

M3/hari

c. Sampah domestik

M3/hari

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

d. Kemacetan lalu lintas

Tingkat kemacetan

8. Mobilitas Kendaraan

a. Debu luar ruangan

Berat/volume

b. Gas luar ruangan

Berat/volume

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

C. 2. Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan Hidup Sumber Dampak Jenis dan Besaran Dampak Parameter Dipantau Tolok Ukur Lokasi EValuasi Tindak Lanjut Perbaikan

III. Operasional (*disesuaikan dengan isi dokumen UKLUPL pada tahap Operasional) 1. Penerimaan pegawai 2. Penutupan lahan oleh bangunan, beton dan aspal Persepsi masyarakat Limpasan air hujan

3. Proses Produksi

a. Limbah produksi - botol plastik bekas - sisa kemasan kayu - sisa kemasan kertas - sisa bahan kimia, dll b. Limbah Cair

BOD = COD = TSS = pH =

-KepMen.LH No. 51/1995 -KepMen.LH No. 52/1995 -KepMen.LH No. 58/1995 8

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

c. Debu - Debu dalam ruang

- Debu = 10.000 ug/m3

- Surat Edaran Menaker No. 51/1999 ttg kualitas udara di ruangan kerja - PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruangan - Surat Edaran Menaker No. 51/1999 tentang kualitas udara di ruangan kerja - Kep.Men.LH No. 48/1996 tentang kebisingan udara ambien PP.No. 85/1999 tentang pengelolaan limbah B3

- Debu luar ruang

- Debu = 230 ug/Nm3

d. Kebisingan - Kebisingan di ruang

- Bising dBA (NAB= 85 dBA) - Tingkat kebisingan ..........dBa (NAB=70 dBA)

- Kebisingan luar ruang

4. Pemeliharaan fasilitas dan kendaraan

a. Limbah Oli Bekas b. Limbah lampu TL/accu/batrei Emisi gas buang

5. Penggunaan energi (listrik dan solar)

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

6. Penggunaan bahan pendingin (freon) untuk Air Conditioner (AC). 7. Aktivitas Karyawan

Gas CFC (chloro fluoro carbon)

a. Air limbah domestik (air kotor)

TSS= - mg/l (BML = 100 mg/l) BOD = 80 mg/l (BML = 100 mg/l) Grease = - mg/l (BML = 10 mg/l) Sadah=26,6 mg/l (BML = 500 mg/l) Fe = 0,57 mg/l (BML = 1 mg/l) Mn = 0,0 mg/l (BML = 0,5 mg/l) BML Total

KepmenLH No. 112 tahun 2003 tentang baku mutu air limbah domestik

b. Tinja

Kepmenkes No. 416 / 1990 tentang pengawasan kualitas air

Coliform = 0/100 ml sampel BML Fecal Coli = 0/100 ml sampel

c. Sampah domestik

Gangguan bau Gangguan estetika Gangguan lalat, nyamuk dan tikus

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

10

d. Kemacetan lalu lintas

Tingkat kemacetan lalu lintas

8. Mobilitas Kendaraan

a. Debu luar ruangan b. Gas luar ruangan

Debu = 230 ug/Nm3

PP No. 41 Tahun 1999 ttg kualitas udara luar ruang

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

11

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

12

D. TANDA TANGAN DAN CAP

Demikian Laporan ini kami sampaikan sebagai kewajiban sesuai dengan Rekomendasi Lingkungan yang telah diterbitkan oleh Badan Lingkungan Hidup Kota Palu, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

, 200

TANDA TANGAN DAN CAP ()

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

13

Lampiran 1: Hasil pemeriksaan bising, debu, kelembaban, pencahayaan Lampiran 2: Hasil Pemeriksaan Air bersih Lampiran 3: Hasil Pemeriksaan Air limbah Lampiran 4: Gambar IPAL (jika ada limbah cair) Lampiran 5: Hasil Pemeriksaan air kotor

KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang ada. 2. Uji laboratorium untuk kualitas udara, kebisingan, air tanah/sumur, air limbah dapat menggunakan laboratorium yang sudah terakreditasi. 3. Peta-peta terutama lay out/denah rumah sakit/kegiatan/usaha agar jelas dengan ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.

LAPORAN SEMESTER UKL-UPL Kegiatan

14