Anda di halaman 1dari 3

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH )

1. Penanggung Jawab kegiatan


a. Nama Kegiatan : TOKO
b. Jenis Kegiatan : TOKO PAKAIAN DAN BUSANA MUSLIM
c. Alamat Kegiatan : Jl. Slompretan No 73 Kel. Bongkaran
Kec. Pabean Cantian Kota Surabaya
d. Nama Pemrakarsa : TAN WIYONO ADIMESTA
e. Alamat Kantor : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya
f. No Telepon / Fax : 031.77286207
g. Email Kantor : ---
h. Nama Penanggung Jawab : TAN WIYONO ADIMESTA
i. Jabatan Penanggung Jawab : Pemilik
j. Alamat Penanggung Jawab : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya
2. Penyusun DPLH
a. Penyusun : PERORANGAN
b. Penanggung Jawab Penyusun : SUMARNI
c. Alamat Kantor : Jl. Tambak Asri Gang Tanjung 1 No.33
d. Telepon Kantor : 085655100909








1. Lokasi kegiatan
Wilayah administrasi
Lokasi Persil Usaha :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :Surabaya

Kordinat :___ o______BT/BB Sampai ___o______BT/BB
___o______ LU/LS sampai ___o______ LU/LS














Lain lain :

2. Bidang usaha dan / atau Kegiatan
o Pertahanan dan keamanan :
o Perindustrian :
o Pertanian :
o Pertambangan dan Energi :
o Kehutanan dan Perkebunan :
o Pekerjaan Umum :
o Perhubungan :
o Pariwisata, Seni dan Budaya :
o Transmigrasi dan Pemukiman :
Perambah Hutan
o Kesehatan :
o Dan Lain Lain :

3. Mulai beroprasi: ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)
4. Deskripsi usaha dan/atau Kegiatan :
a) Kegiatan utama:


b) Kegitan pendukung:

c) Kapasitas:


d) Sarana penunjang: