a. Nama Kegiatan : TOKO b. Jenis Kegiatan : TOKO PAKAIAN DAN BUSANA MUSLIM c. Alamat Kegiatan : Jl. Slompretan No 73 Kel. Bongkaran Kec. Pabean Cantian Kota Surabaya d. Nama Pemrakarsa : TAN WIYONO ADIMESTA e. Alamat Kantor : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya f. No Telepon / Fax : 031.77286207 g. Email Kantor : --- h. Nama Penanggung Jawab : TAN WIYONO ADIMESTA i. Jabatan Penanggung Jawab : Pemilik j. Alamat Penanggung Jawab : Jl. Kejawan Putih Laguna Barat A 1 Surabaya 2. Penyusun DPLH a. Penyusun : PERORANGAN b. Penanggung Jawab Penyusun : SUMARNI c. Alamat Kantor : Jl. Tambak Asri Gang Tanjung 1 No.33 d. Telepon Kantor : 085655100909
1. Lokasi kegiatan Wilayah administrasi Lokasi Persil Usaha : Kelurahan : Kecamatan : Kota :Surabaya
Kordinat :___ o______BT/BB Sampai ___o______BT/BB ___o______ LU/LS sampai ___o______ LU/LS
Lain lain :
2. Bidang usaha dan / atau Kegiatan o Pertahanan dan keamanan : o Perindustrian : o Pertanian : o Pertambangan dan Energi : o Kehutanan dan Perkebunan : o Pekerjaan Umum : o Perhubungan : o Pariwisata, Seni dan Budaya : o Transmigrasi dan Pemukiman : Perambah Hutan o Kesehatan : o Dan Lain Lain :
3. Mulai beroprasi: ___/___/___ (tanggal/bulan/tahun) 4. Deskripsi usaha dan/atau Kegiatan : a) Kegiatan utama: