KOP INSTANSI

========================================================================
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
BAGI PPPK TENAGA TEKNIS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2022
Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :

Menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................... L/P
Jabatan yang dilamar : .......................................................................................................
Kualifikasi pendidikan : .......................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : .......................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ........................................................................................................
.......................................................................................................
Nomor HP : ........................................................................................................
Adalah benar pernah bekerja pada ……………… (nama instansi/lembaga) sebagai
(nama jabatan) selama …… tahun ……bulan sejak tanggal .... s.d. ……………… dan
telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar
untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada
jabatan tersebut apabila diterima sebagai PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bengkalis.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar,
maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

……………, Desember 2022

……………………

Stempel
Instansi

(……………………………)