Pagar Alam, 2021

Kepada
Hal : Permohonan Penebangan Kayu Yth. DISPMPTSP TK
Kota Pagar Alam
Di
Pagar Alam

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menebang kayu di kebun sendiri. Jenis
kayu ....................................., berjumlah ........ (.............) batang dengan hasil yang
diperkirakan sebanyak........ (........) kibik. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Keterangan Kepemilikan Tanah dari Lurah
3. Fhoto Copy Surat Izin Gergaji Rantai (Chain Saw)
4. Fhoto Copy PBB
5. Fhoto Copy KTP

Demikianlah kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan saya, atas kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp.10.000

(........................................)
 KOP LURAH

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenar- benarnya bahwa :
Nama :
Tempat /tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Memang benar nama tersebut diatas memiliki Lahan/ Kebun yang terletak di
ataran ..........................
Dusun......................................................................................................................
Kelurahan........................................Kecamatan........................................ Seluas ................. ha.
Kebun tersebut berbatasan dengan :
Sebelah utara berbatsan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Dan kebun tersebut berada diluar kawasan Hutan lindung atau Kawasan Lindung.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI :
PADA TANGGAL :
LURAH......................................

Nip .
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menjual kayu Elegal pada
Depot ................................... yang beralamat
di ..........................................................................................

Dan apabila saya terdapat menjual kayu Elegal, saya siap di tuntut sesuai aturan
perundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari Pihak lain atas perhatian di
ucapkan terima kasih.

YANG MENYATAKAN

Materai Rp.10.000
 Pagar Alam, 2011
Kepada
Prihal : Permohonan Izin Penumpukan Yth. Kepala Kantor Pelayanan
Kayu Pada Depot Perizinan Terpadu Kota Pagar Alam
Di
Pagar Alam

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan izin penumpukan kayu pada Depot yang bertempat
di......................................... dengan berbatasan dengan :
Sebelah Utara.............................................
Sebelah Selatan .........................................
Sebelah Barat ............................................
Sebelah Timur...........................................
Untuk kelengkapan permohonan saya lampirkan :
1. Permohonan
2. Fhoto Copy KTP
3. SITU
 4. Surat Pernyataan Tidak akan menjual kayu Elegal
5. Pas Fhoto 3 X 4 (2 Lembar)

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon,