Perihal : Surat Permohonan Beasiswa Pemerintah Kabupaten Jember

Kepada Yth : dr. Hj. Faida.,MMR

Bupati Jember

di-

Jember

Yang bertandatangan dibawah ini saya:

Nama :

NIM :

Tempat/Tgl Lahir :

Fakultas/Prodi :

No. HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah benar-benar mahasiswa aktif

Universitas Islam Jember. Oleh karena itu saya mengajajukan permohonan beasiswa
Pemerintah Kabupaten Jember, dengan syarat-syarat yang sudah terlampir dengan harapan
permohonan ini dibuat sebagai pertimbangan.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, ... Oktober 2019

Pemohon,

(...................................)
NIM.