Kepada Jember, ….

September 2017
Yth. Ibu Bupati Jember
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………..
NIM :………………………………………………………………………………..
Semester :………………………………………………………………………………..
Program Studi :………………………………………………………………………………..
Fakultas :………………………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi :……………………………………………………………………………….
Alamat Kost :……………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :……………………………………………................................................
Nomer HP Mahasiswa :………………………………………………………………………………
Nomer HP Orang Tua :……………………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan bantuan “Beasiswa Utusan Daerah” dari Pemerintah Kabupaten Jember.
Sebagai bahan pertimbangan Ibu, adapun persyaratan dalam Surat Permohonan ini antara lain :
a. 2 Lembar Pas foto ukuran 4X6 berwarna
b. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari Sumber Lain bermaterai
Rp. 6.000,-
c. 1 lembar Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)*)
d. 1 lembar Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Ketua Program Studi
e. 1 lembar Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS)*)
f. 1 lembar Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS)
g. 1 lembar Fotocopy Tanda Bukti Pembayaran saat Registrasi
h. 1 lembar Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
i. 1 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua (Ayah dan Ibu)
j. 1 lembar Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Mahasiswa Pengusul Beasiswa)
Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya untuk dapat memperoleh bantuan
“Beasiswa Utusan Daerah” dari Pemerintah Kabupaten Jember. Atas Perhatian Ibu disampaikan terima
Kasih.
Hormat Saya,
Pemohon,

Tanda Tangan

Nama Lengkap

*) Khusus bagi yang sudah punya

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………..
NIM :…………………………………………………………..
Semester :………………………………………………………….
Program Studi :…………………………………………………………..
Fakultas : ………………………………………………………….
Perguruan Tinggi :………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………..
No. HP :……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak sedang menerima beasiswa dari sumber atau
Lembaga/Instansi/Yayasan manapun. Apabila dikemudian hari diketemukan bahwa pernyataan ini tidak
benar, Saya siap mengembalikan dana beasiswa yang telah saya terima pada Pemerintah Kabupaten
Jember.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan daan tekanan dari pihak
manapun.

Mengetahui, Jember, …. September 2017

Wakil Rektor III, Yang membuat Pernyataan,

Materai
6.000,- Tanda tangan

Drs. Mungky Santoso, M.Si. Nama Lengkap