LAMPIRAN 1,

SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021

(KHUSUS MAHASISWA S3)

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN DANA SEMINAR NASIONAL/INTERNASIONAL
DALAM NEGERI/LUAR NEGERI

Yth. Ketua Departemen Matematika

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
di Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama /No Hp :
NIM :
Program Studi :
Alamat Email :

Mengajukan permohonan bantuan dana pembayaran Fee Konferensi/Seminar untuk keperluan mengikuti
presentasi paper/karya ilmiah di konferensi/ seminar nasional/internasional.
Adapun informasi lengkap mengenai paper/karya ilmiah tersebut adalah :

Judul :
Nama konferensi/seminar :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal Pelaksanaan :
Nama Pembimbing :

Sebagai kelengkapan dokumen kami lampirkan :

1.Full Paper yang akan dipresentasikan
2.Acceptance letter dari panitia
3.Kuitansi asli
4.Sertifikat
5.Fotocopy KTM
6.Fotocopy rekening
7.Surat Pernyataan bahwa karya ilmiah tersebut belum pernah dan tidak akan diajukan untuk
mendapatkan bantuan Fee Konferensi/Seminar dari sumber dana lainnya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini, saya sampaikan terima kasih.

Yogyakarta, ............................

Mengetahui Mengetahui
Ketua Prodi S3 Matematika Promotor/Co-promotor Peserta Seminar

Prof. Dr. Ch. Rini Indrati, M.Si. ........................................... ...........................................

Menyetujui,
Ketua Departemen Matematika

Dr. Fajar Adi Kusumo, M.Si.

LAMPIRAN 2,
SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021
(KHUSUS MAHASISWA S3)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama dan No. HP :
NIM :
Program Studi :
Alamat Email :
Judul makalah :
Nama Konferensi/Seminar :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa paper yang dipresentasikan pada

Konferensi/Seminar tersebut di atas belum pernah dan tidak akan saya ajukan untuk
mendapatkan bantuan dana Fee Konferensi/Seminar dari sumber dana lainnya. Apabila
surat pernyataan yang saya isikan ini tidak benar saya bersedia menanggung segala
akibatnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ................................
Yang membuat,

meterai
10.000

(nama)
LAMPIRAN 3,
SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021
(KHUSUS MAHASISWA S3)

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN DANA WORKSHOP / IndoMS School
DALAM NEGERI/LUAR NEGERI

Yth. Ketua Departemen Matematika

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
di Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama /No Hp :
NIU :
Program Studi :
Alamat Email :

Mengajukan permohonan bantuan dana pembayaran Fee Workshop / IndoMS School di Workshop
nasional/internasional. Adapun informasi lengkap kegiatan tersebut adalah :

Nama Kegiatan :
Penyelenggara :
Tempat pelaksanaan :
Tanggal Pelaksanaan :
Nama Pembimbing :

Sebagai kelengkapan dokumen kami lampirkan :

1. Leaflet
2. Laporan Kegiatan
3. Kuitansi asli
4. Sertifikat
5. Fotocopy KTM
6. Fotocopy rekening
7. Surat Pernyataan bahwa kegiatan ini belum pernah dan tidak akan diajukan untuk mendapatkan bantuan
Fee Workshop / IndoMS School dari sumber dana lainnya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini, saya sampaikan terima kasih.

Yogyakarta, ............................
Mengetahui Mengetahui
Ketua Prodi S3 Matematika Promotor/Co-promotor Peserta Workshop / IndoMS
School

Prof. Dr. Ch. Rini Indrati, M.Si. ........................................... ...........................................

Menyetujui,
Ketua Departemen Matematika

Dr. Fajar Adi Kusumo, M.Si

LAMPIRAN 4,
SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021
(KHUSUS MAHASISWA S3)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama dan No. HP :
NIU :
Program Studi :
Alamat Email :
Nama Kegiatan :
Penyelenggara :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kegiatan ini belum pernah dan tidak akan saya
ajukan untuk mendapatkan bantuan dana Fee Workshop / IndoMS School dari sumber
dana lainnya. Apabila surat pernyataan yang saya isikan ini tidak benar saya bersedia
menanggung segala akibatnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ................................
Yang membuat,

(nama)
LAMPIRAN 5,
SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021
(KHUSUS MAHASISWA S3)

FORMULIR
PERMOHONAN BANTUAN DANA PUBLIKASI
NASIONAL/INTERNASIONAL DALAM NEGERI/LUAR NEGERI

Yth. Ketua Departemen Matematika

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
di Yogyakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama /No Hp :
NIU :
Program Studi :
Alamat Email :

Mengajukan permohonan bantuan dana pembayaran Fee Publikasi untuk keperluan publikasi ilmiah pada
Jurnal/prosiding nasional/internasional. Adapun informasi lengkap mengenai publikasi ilmiah tersebut adalah :

Judul :
Nama Jurnal/Prosiding * :
Kategori : Jurnal Q1/Jurnal Q2/Jurnal Q3 atau Q4/Jurnal Internasional atau
Jurnal Nasional/Prosiding Internasional Terindeks Scopus *
Tahun Terbit :
Nama Pembimbing :

Sebagai kelengkapan dokumen kami lampirkan:

1.Full Paper yang telah diterima di Jurnal/prosiding
2.Bukti email paper diterima
3.Kuitansi asli
4.Fotocopy KTM
5.Fotocopy rekening
6.Surat Pernyataan bahwa karya ilmiah tersebut belum pernah dan tidak akan diajukan untuk mendapatkan
bantuan Fee Publikasi dari sumber dana lainnya.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini, saya sampaikan terima kasih.

Yogyakarta, ............................

Mengetahui Mengetahui
Ketua Prodi S3 Matematika Promotor/Co-promotor Pemohon

Prof. Dr. Ch. Rini Indrati, M.Si. ........................................... ...........................................

Menyetujui,
Ketua Departemen Matematika

Dr. Fajar Adi Kusumo, M.Si.

LAMPIRAN 6,
SURAT EDARAN KETUA DEPARTEMEN MATEMATIKA NOMOR 276/MAT/VI/2021
(KHUSUS MAHASISWA S3)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama dan No. HP :
NIU :
Program Studi :
Alamat Email :
Judul makalah :
Nama Jurnal/Prosiding :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Fee Publikasi yang saya ajukan adalah senilai
Rp………….,00 atau sebesar.…% dari total fee yang harus dibayarkan. Nominal tersebut
untuk paper yang diterbitkan pada jurnal/prosiding di atas belum pernah dan tidak akan saya
ajukan untuk mendapatkan bantuan dana Fee Publikasi dari sumber dana lainnya. Apabila
surat pernyataan yang saya isikan ini tidak benar saya bersedia menanggung segala
akibatnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ................................
Yang membuat,

meterai
10.000

(nama)