SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :
No. HP aktif :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pelanggaran ketentuan yaitu telah terlambat mengajukan Klik
Ujian Tengah Semester Tahun Akademik 2023/2024 yang batas terakhir pada Hari Sabtu, 04 November 2023.
Pada semester…………………dikarenakan…………………………………………………………………………
Melalui surat pernyataan ini saya mengakui kesalahan yang telah saya perbuat dan memohon maaf kepada Bapak /
Ibu atas pelanggaran yang telah saya lakukan. Saya berjanji tidak akan mengulangi kembali perbuatan tersebut
pada semester berikutnya dan apabila saya mengulangi pelanggaran tersebut saya bersedia menerima
konsekuensinya yaitu tidak dapat mengikuti Ujian. Mohon kiranya Bapak / Ibu memberikan kesempatan kepada
saya untuk mengajukan kembali Klik Ujian Tengah Semester kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Medan, ……………………..2023
Hormat saya,
Orang Tua Mahasiswa

Materai Rp 10.000,-

(…………………………..) (…………………………..)

Disetujui,

(…………………………….) (Fenny Krisna Marpaung, S.E., M.Si)

Ketua Jurusan Man / Akt /Diploma/D4 Wakil Dekan

Catatan :
1. WAJIB TULIS TANGAN
2. Foto copy KTP Orang Tua