SURAT PENGAJUAN CUTI STUDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………….
NIK Mahasiswa : ……………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………….
Alamat email : ……………………………………………………….
Alasan Cuti : ……………………………………………………….

dengan ini bermaksud mengajukan ijin cuti studi pada semester Genap tahun Akademik
2022/2023.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Malang,......................... 2023

Orang tua / wali mahasiswa Hormat Kami
Materai
10.000,
-
(………………………..) (…………………………..)
NIM.

NB:
1. Di lampiri dengan fotocopy/scan Slip UKT semester sebelumnya
2. Di lampiri dengan KK
3. Di lampiri dengan fotocopy/scan KTP dan KTM mahasiswa
4. Di lampiri dengan fotocopy/scan KTP orang tua / wali mahasiswa
5. Apabila persyaratan tidak lengkap, maka berkas tidak akan kami proses