Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH

“BUSTANUL ULUM” KENDALREJO


Dsn. Bendelonje Desa Kendalrejo Kecamatan Talun Kabupaten Blitar
NSDT : 311235050904

PENDATAAN SANTRI UNTUK EMIS

MADIN : ( ULA / WUSTHA *)

NAMA :

NISM :

NIK :

Tempat Tanggal Lahir :

Usia :

Jenis Kelamin :

Agama :

Hobby :

Cita-cita :

Anak Ke- :

Jumlah Saudara :

No. HP :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Status Siswa :

Kelas :

Tahun Masuk :

Alamat :

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai