Data Peserta OSN 2023

Nama :
Nomor KIP :
NIK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Kebutuhan Khusus : ya/tidak
Apakah Buta Warna : ya/tidak
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Surel Aktif (Email) :
Nomor Telepon/HP :
WhatsApp :
Alamat :
Nomor Rumah :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Kode Pos :

Data Orang Tua

Nama Ibu Kandung :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Terakhir Ibu :
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Terakhir Ayah :
Kontak Orang Tua/Wali :
Alamat Jalan :
Nomor Rumah :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Kode Pos :

MENGUMPULKAN FILE FOTO

(Foto formal dengan seragam/almamater ukuran maksimal 500kb dengan format
jpg,jpeg,png)