FORMULIR PENDAFTARAN

PEMILIHAN BUJANG DAN DARA KEPULAUAN MERANTI

TAHUN 2023

Jalur : Umum / Kecamatan

(coret yang tidak perlu)

Nama Lengkap :
(beserta gelar pendidikan jika ada)

Nama Panggilan :

Usia :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat rumah :

Nomor telepon yang : Rumah :

bisa dihubungi Handphone :

E-mail :

Status saat ini : Mahasiswa Pelajar

Karyawan/i Lainnya

Nama Universitas / Sekolah :

Jurusan / Semester / Kelas :

Nama Kantor / Jabatan :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Hobi :

Keterampilan/ Bakat :

Prestasi / penghargaan yang :

pernah didapat (bila ada)

Bahasa yang dikuasai :

Sosial Media : Instagram :

Facebook :

Twitter :

Tiktok :
Nama Orang Tua : Ayah : Ibu :

Pekerjaan : Ayah : Ibu :

No. Telp Orang Tua : HP :

Alamat Orang Tua :

….………...…, ……………………….

Peserta