FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH REMAJA

Judul Karya Tulis :

Asal Sekolah / Universitas :

Alamat Sekolah / Universitas :

Telepon/Fax :

Email :

IDENTITAS DIRI

Ketua tim
NamaLengkap :
NomorIndukSiswa/Mahasiswa :
JenisKelamin :
Tempat, TanggalLahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
AlamatRumah :
No. HP/Telepon :
Email :

Anggota 1
NamaLengkap :
NomorIndukSiswa/Mahasiswa :
JenisKelamin :
Tempat, TanggalLahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
AlamatRumah :
No. HP/Telepon :
Email :
Anggota 2
NamaLengkap :
NomorIndukSiswa/Mahasiswa :
JenisKelamin :
Tempat, TanggalLahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
AlamatRumah :
No. HP/Telepon :
Email :

Pernahmengikutilombakaryatulisilmiahsebelumnya? 1. Ya 2. Tidak

Saya yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwa data yang

sayasampaikanadalahbenar.Denganinisayamenyatakankeikutsertaandiri/tim kami
padaLombaKaryaTulisIlmiahRemaja yang diselenggarakanoleh BAPPEDA Provinsi NTB
danmenyetujuisemuapersyaratandanketentuanlomba yang berlaku.

Ketua Tim

( ………………………………………….)