FORMULIR PENDAFTARAN

UBC CIVIL MONTH 2021

Nama Tim :
Nama Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Telepon :
Alamat e-mail Perguruan Tinggi :

Dosen Pembimbing
Nama :
NIP :
3 x 4 cm
Jurusan/Prodi :
Alamat :
Telepon/HP :

Ketua Tim
Nama :
NIM :
3 x 4 cm
Jurusan/Prodi :
Alamat :
Telepon/HP :
E-mail :
Anggota Tim 1
Nama :
NIM :
3 x 4 cm
Jurusan/Prodi :
Alamat :
Telepon/HP :
E-mail :

Anggota Tim 2
Nama :
NIM :
3 x 4 cm
Jurusan/Prodi :
Alamat :
Telepon/HP :
E-mail :

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Ketua Tim

(…………………) (………………….)
NIP NIM